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1、膝骨关节炎的诊疗杨英18790282256河南风湿病医院河南风湿病研究所12021/7/27星期二22021/7/27星期二32021/7/27星期二42021/7/27星期二概念骨关节炎骨关节炎（osteoarthritis，OA），是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性进行性骨关节病，多见于老年人，负重及多动关节常见。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。该病是一种以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质，并包括滑膜、关节及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症。西医学又称骨关节病（os
2、teoarthrosis）、退行性关节病、增生性关节炎等。52021/7/27星期二关节炎和风湿病的命名和分类 -（美国风湿病学学会1993）第一弥漫性结缔组织病：类风湿关节炎（RA）、幼年特发性关节炎（JIA）红斑狼疮（SLE）、硬皮病（Scl）、干燥综合征（SS）、多发性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）、混合型结缔组织病（MCTD）、斯蒂尔病（ASD）、风湿性多肌痛、系统性血管炎（白塞综合征、皮肤黏膜淋巴结综合征-川崎病、多发性大动脉炎-无脉症、结节性多动脉炎等）。62021/7/27星期二关节炎和风湿病的命名和分类 -（美国风湿病学学会1993）第二与脊柱炎相关的关节炎强直性脊柱炎（AS）、
3、瑞特综合症、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎等。第三骨关节炎第四感染所致风湿性综合征感染性关节炎、反应性关节炎（风湿热等）第五伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病痛风关节炎、绝经期关节炎等。72021/7/27星期二关节炎和风湿病的命名和分类 -（美国风湿病学学会1993）第六肿瘤第七神经血管疾病胸廓出口综合征、红斑性肢痛症（少见的阵发性血管扩张病）、雷诺综合征等。第八骨及软骨疾病骨质疏松症、缺血性骨坏死、肋软骨炎、致密性骨炎等第九关节外疾病肩关节周围炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、纤维肌痛综合征（非关节性风湿病，骨骼肌肉系统多处疼痛、僵硬、睡眠障碍、发胀）等。第十其他有关节表现的疾病氟骨病、大骨节病等
4、。82021/7/27星期二92021/7/27星期二骨关节炎已成为中老年人致残头号杀手致残头号杀手，致残率（丧失劳动力）高达53%。WHO全球人口10%医院问题来源于骨关节炎。WHO目前全世界骨关节病患者已超过4亿。2015年后中国骨关节炎患者达1.5亿。目前我国的骨关节炎患者超过人口总数的10，多达1亿以上，且发病率随年龄增加而增高。骨关节炎早期关节疼痛、僵硬使患者活动影响，随着病情发展会导致关节功能丧失而致残。102021/7/27星期二112021/7/27星期二 分类依据：有无全身性和局部性的致病因素。1原发性骨关节炎原发性骨关节炎：指目前检测方法尚不能查出发病原因的骨关节炎，简单的
5、说就是随着年龄的增长不知不觉发生的骨关节炎。按其累及部位不同而分为：周围关节病变为主的骨关节炎、脊柱关节炎（如骨突关节、椎间关节）为主的骨关节炎、亚类（骨关节炎的变型）三大类，其中亚类又可分为周身性关节炎、侵蚀性骨关节炎、弥漫性原发性骨肥厚症。2继发性骨关节炎继发性骨关节炎：指有直接原因而发病的骨关节炎。简单的说就是由其他病引起的骨关节炎。常见的原因有：创伤、原有关节病、代谢性疾病、内分泌性疾病、神经性疾病（神经原性关节病）、晶体沉积疾病、关节内应用激素过度、多发性骨骺发育不良、软骨发育不全等所致的骨关节炎。122021/7/27星期二骨关节炎不是系统性和全身性疾病，其发生于退变的关节；其中膝
6、关节是人体最完善最复杂的关节，也是关节中负重较多和运动量大的关节，患病、劳损等机会多，膝关节出现疾病给人往往造成极大痛苦，甚至关节畸形，丧失劳动能力。所以膝骨关节炎是需要高度重视的疾病。因退变关节发生骨关节炎的发病机理、原因、治疗原则大致相同，本章以膝骨关节炎膝骨关节炎为例为重点讲。132021/7/27星期二 膝骨关节炎膝骨关节炎是一种以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性进行性骨关节病，多见于老年人。其病理特点为膝关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、下肢肌肉萎缩无力等。142021/7/27星期二 西医病因本病确切病因不清
7、楚，认为可能与下列因素有关。（1）年龄在诸多因素中最强危险分子（2）软骨细胞代谢活性改变（3）损伤（4）炎症性关节疾病（5）肥胖（6）遗传因素（7）性激素（8）骨质疏松（9）职业（10）关节形态（11）免疫学反应152021/7/27星期二162021/7/27星期二 西医病理骨关节炎的病变原发于关节软骨，软骨发生变性、糜烂以致部分剥脱，继之以关节软骨周围组织增生，骨赘形成，软骨下骨质变致密呈象牙质性变化，关节因而变肥大、畸形以及运动受限。其病理本质是在关节软骨退化的基础上发生代偿性骨质增生反应。（1）关节软骨改变（2）骨的新生（3）囊肿的形成（4）关节周围的骨剌形成（5）滑膜和关节囊的变化（
8、6）关节游离体和滑液172021/7/27星期二 目前认识骨关节炎的病变原发于关节软骨（靶器官），软骨发生变性、糜烂以致部分剥脱，继之以关节软骨周围组织增生，骨赘形成，软骨下骨质变致密呈象牙质性变化，关节因而变肥大、畸形以及运动受限。1.病理本质是在关节软骨退化的基础上发生代偿性骨质增生反应。2.主要表现为关节疼痛和功能障碍。3.以关节软骨变性和丢失及骨赘形成为特征。4.可累及整个关节，包括软骨、滑膜、关节囊、肌腱、韧带等。5.病情发展缓慢，可达数十年（中老年症状明显）。182021/7/27星期二192021/7/27星期二202021/7/27星期二 主要症状主要症状1）疼痛特点为隐匿发作
9、，持续性钝痛，常发生于关节活动之后，休息可使之缓解。就诊主要原因。疼痛由非软骨的关节内和关节周围机构引起。2）静止后僵硬：无论何时，病变关节若保持一个姿势较长时间不活动，当开始活动时则出现关节僵硬或胶粘感，称为静止后僵硬。212021/7/27星期二 主要症状3）其他症状其他症状：关节肿胀、关节摩擦音、交锁、关节内游离体、关节囊及韧带的骨化以及关节部位骨质疏松等，并可发生功能障碍。222021/7/27星期二232021/7/27星期二其他症状其他症状关节内游离体 关节部位骨质疏松242021/7/27星期二体格检查关节压痛：关节肿胀：患处皮色、温度，浮髌试验等。关节活动度:关节有无摩擦音：下
10、肢肌力、有无畸形。252021/7/27星期二 实验室检查（1）血常规、粘蛋白、类风湿因子、尿常规检查血常规、粘蛋白、类风湿因子、尿常规检查在正常范围。血沉正常或轻度增快。（2）滑液检查滑液检查:关节内滑液增多，色泽、透明度正常。白细胞数可增多，微量元素测定时可见：铜、镁明显增高，锌、钙高于正常，锰、铁元素含量低于正常。镜检无细菌或结晶，可见到软骨碎片和纤维，从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。262021/7/27星期二 X线检查（1）早期）早期可无明显异常。（2）中期）中期由于软骨变形或破坏，关节间隙变窄和不规则；关节韧带、肌腱附着处骨质增生；关节边缘锐利或呈唇样变，或呈骨赘凸起，并可相连
11、形成骨桥，关节面有骨质致密硬化现象，关节软骨密度增高。关节骨皮质由于退行性假囊肿形成而出现小圆形密度减低阴影，或骨组织为纤维组织所取代而出现骨质透亮区。（3）晚期）晚期关节边缘骨赘增加，软骨广泛破坏，使关节间隙狭窄和不规则更为显著。关节软骨下骨端有不同程度的骨质致密、硬化和增生，如象牙质状。关节面增大而不平。可有关节半脱位，可见关节内游离体影。272021/7/27星期二 X线检查282021/7/27星期二292021/7/27星期二302021/7/27星期二 表表1 膝骨关节炎分类标准膝骨关节炎分类标准 临床标准近1个月大多数时间有膝痛有骨摩擦音晨僵30min年龄40岁有骨性膨大满足1+
12、2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎临床+放射学标准近1个月大多数时间有膝痛X线片示骨赘形成关节液检查符合骨关节炎年龄40岁晨僵30min有骨摩擦音满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎312021/7/27星期二322021/7/27星期二332021/7/27星期二 鉴别诊断（1）类风湿关节炎类风湿关节炎会累及膝出现关节炎。骨关节炎类风湿关节炎342021/7/27星期二 鉴别诊断（1）类风湿关节炎类风湿关节炎还常累及近端指间关节、掌指关节及腕关节、肘等关节，很少累及远端指间关节。为对称性多关节炎，明显晨僵，常有发热、贫血等全身症状，类
13、风湿因子阳性，血沉明显增快。X射线示骨质疏松，关节间隙变窄，关节半脱位、强直等。352021/7/27星期二鉴别诊断（2）银屑病关节炎）银屑病关节炎会累及膝，但本病远端指间关节易受累，但同时伴有银屑病，指（趾）甲常受累。362021/7/27星期二鉴别诊断（3）强直性脊柱炎）强直性脊柱炎 多见于青年男性，脊柱活动受限，炎性腰痛，实验室检查RF阴性、CRP及ESR正常或增高、HLA-B27多表现阳性。x线显示骶髂关节炎，脊柱强直。372021/7/27星期二鉴别诊断（4）痛风 关节症状呈发作性，关节液检查可见到尿酸盐的针状结晶，血尿酸增高，耳廓痛风石等。382021/7/27星期二鉴别诊断（5）
14、大骨节病）大骨节病 本病为地方性疾病，国内东北到西南的山区、半山区多见。基本病变为关节软骨和骺板软骨变性与坏死。多发病于幼年，表现关节疼痛、手指向掌侧弓状弯曲、短肢畸形、功能障碍，严重者身材矮小。关节病变以手指和踝关节明显。X线骨端增大，干骺端凸凹不平等。392021/7/27星期二鉴别诊断（6）风湿热）风湿热 病前常咽痛发热，主要特点为心脏和关节受累，关节疼痛呈游走性，对称性，多累及四肢大关节，可伴有心脏炎，舞蹈症、环状红斑、皮下结节等，极少出现关节畸形，检查CRP、ESR值偏高，ASO阳性，血常规白细胞数高。水杨酸制剂效佳。402021/7/27星期二 一般治疗治疗目的治疗目的：缓解症状、
15、控制病情发展，防止进一步破坏；改善功能及矫正畸形；提高患者生活质量，更好回归社会。（1）加强宣教）加强宣教：对症状轻微或无症状患者，应向其说明本病的性质，让其对本病有正确认识，解除不必要的思想顾虑，保持情绪舒畅。（2）提高认知）提高认知：对于病情较重的患者，加强思想沟通，提高患者对疾病的认识，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，以助康复。412021/7/27星期二 一般治疗（3）保护关节）保护关节：避免风寒湿，勿劳累。如避免重体力活、日久劳累、控制体重等。使受累关节充分休息不仅能缓解疼痛，而且能防止退行性病变的进展。如慢性损伤与职业活动或运动有关，则应及时调换工作。髋关节或膝关节受累时，应避免
16、病人过久站立或长距离缓慢散步。422021/7/27星期二 西药治疗根据药物的作用时间、对骨关节炎病情的影响，可分为1.快作用缓解症状药：此类药物主要是止痛和改善症状，镇痛剂、非甾体抗炎药和局部激素注射属此类。镇痛剂：对临床无炎症，表现为轻度、复发性疼痛者，可定时或必要时给予镇痛剂治疗。常用醋氨酚（扑热息痛）。此药经济、有效、副作用少，但应注意勿过量服用以免发生肝毒性。432021/7/27星期二非甾体抗炎药：非甾体抗炎药（non-steroidanti-inflammatorydrugs，NSAIDs），是一类种类繁多的具有抗炎、解热、镇痛作用的药物，是目前骨关节炎治疗中最常用的对症抗炎药物
17、，但每种药物的半衰期各不相同，剂量、副作用也有很大差异。因此，临床用药要充分个体化。国外有研究显示塞来西布、美洛昔康等对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至有促进作用。442021/7/27星期二阿司匹林、吲哚美辛和萘普生等对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用，易产生胃肠道不良反应，故不宜长期使用。总体来说，本类药物可导致消化道溃疡、出血、肝肾损害、心血管事件等不良反应，要合理使用，避免2种或2种以上非甾体抗炎药同时服用；如果病情需要长期使用，需要配合护胃药以减轻胃部负担或避免加重胃病。452021/7/27星期二 激素：全身使用糖皮质激素对膝骨关节炎没有必要。对其他治疗无效的个别急性炎症表
18、现为关节周围滑囊炎、肌腱炎等可予关节内病变部位注射。但关节腔内激素注射能使关节炎症、疼痛很快控制，易导致关节过度使用，加重软骨损伤和更严重的关节破坏，因此不宜反复使用。同一部位2次注射间隔至少3个月以上。462021/7/27星期二 西药治疗2.慢作用改善病情药：如果病情较重，X线显示中、晚期，可予软骨保护剂缓解症状，防止软骨进一步磨损，保护关节软骨，延缓骨关节炎发展。如硫酸氨基葡萄糖能促进软骨的合成、抑制关节软骨的分解，同时还具有抗炎作用。硫酸氨基葡萄糖中富含的硫酸根也是合成软骨基质的必需成分之一。此类药物起效较慢，但药物安全性佳，适合作为基础治疗用药长期服用。472021/7/27星期二西
19、药治疗3.黏弹性补充疗法：X线显示中、晚期，膝关节肿胀、积液缓解，消除局部炎症后，向关节腔内注射大分子量的透明质酸溶液，以减轻滑膜炎症及软骨破坏,改善关节功能，阻断局部病变的恶性循环。注意：严格无菌操作。勿将药液注入血管内，采用边进针、边回抽、边注射的方法。注药时取卧位，减少并发症或恐惧症。膝屈曲位间隙较大，便于注射，不要在膝伸直时注射。OA,注射玻璃酸钠试试管用，管用，好多了！好多了！482021/7/27星期二 膝膝骨关节炎患者的药物治疗骨关节炎患者的药物治疗口服对乙酰氨基酚关节软骨保护剂氨基葡萄糖NSAIDs选择性COX-2抑制剂(尼美舒利、美洛昔康、塞来西布等）非选择性NSAIDs+米
20、索前列醇或质子泵抑制剂（双氯芬酸钠、扶他林、萘普生等）其它止痛剂或阿片类盐酸曲马多、可待因及吗啡关节内注射糖皮质激素（慎用）透明质酸钠局部外用药治疗双氯酚酸钠乳胶剂492021/7/27星期二对于上述药物不能缓解症状或不能耐受者，可给予针灸、理疗等，中医综合治疗有优势（附后）。502021/7/27星期二 手术治疗对于经内科治疗无明显疗效，膝关节病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。（1）关节关节镜镜、针刀镜手术、针刀镜手术 对有明显关节疼痛，并对止痛剂、关节内糖皮质激素注射治疗效果不理想的患者，可关节内予以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其它杂质，可减轻患者的症状。还可通过手术去
21、除软骨碎片。512021/7/27星期二 手术治疗（2）整形外科手术）整形外科手术截骨矫形术可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性骨关节炎患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。522021/7/27星期二532021/7/27星期二542021/7/27星期二手术治疗此外，新的治疗方法如软骨移植及骨髓干细胞移植术等有可能用于本病的治疗，但尚需进一步临床研究。552021/7/27星期二 中医认识和研究 根据本病临床表现当属于中医学骨痹范畴，又属于腰腿痛、膝痹等范畴。最早见于内经。素问痹论中记载“风寒湿三气杂至，合而为痹也
22、。”后世历代医家对本病都有独特的见解。全国名老中医娄多峰教授创造性地提出了“虚、邪、虚、邪、瘀瘀”的治痹理论。562021/7/27星期二娄多峰教授治痹虚邪瘀理论-病因病机虚：指正气虚弱虚：指正气虚弱 ，即人体精气血津液等物质不足及脏腑经络组织功能失调。正气亏虚，外邪易侵。内经特意强调了“邪之所凑，其气必虚”，在素问评热病论中曰：“风雨寒热，不得虚，不能独伤人”。故正气不足，诸虚内存，又说内因正虚，是本病发生的内故正气不足，诸虚内存，又说内因正虚，是本病发生的内在因素。在因素。虚主要与以下因素有关：禀赋不足、劳逸过度、病后虚主要与以下因素有关：禀赋不足、劳逸过度、病后及产后。及产后。57202
23、1/7/27星期二娄多峰教授治痹虚邪瘀理论-病因病机邪：邪气侵袭，即邪：邪气侵袭，即六淫之邪侵袭人体。内经中多次强调了外邪的致病作用，素问痹论曰“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气。”素问评热病论则有：“不与风寒湿气合，故不为痹”。东汉华佗中藏经继承并发展了这一观点，增加了“暑邪”致痹，并首次明确了风寒暑湿为痹病的病因，提出“痹者，风寒暑湿之气中于人，则使之然也”，“痹者闭也，五脏六腑感于邪气故曰痹”。邪气侵袭主要与以下因素有关：邪气侵袭主要与以下因素有关：季节气候异常；季节气候异常；居处环境欠佳；居处环境欠佳；起居调摄不慎。起居调摄不慎。582021/7/27星期二娄多峰教授治痹虚邪瘀理论-
24、病因病机痰瘀气滞痰瘀气滞 即瘀血痰浊气滞，是人体受某种致病因素作用后，在疾病过程中形成的病理产物作用于人体引起的新病证。是痹病的一个重要病理变化，故素问痹论说“痹在于脉则血凝而不流”，素问五脏生成说：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”。痰瘀气滞主要与以下因素有关：痰瘀气滞主要与以下因素有关：七情郁滞；七情郁滞；跌仆外伤；跌仆外伤；饮食所伤。饮食所伤。592021/7/27星期二 娄多峰教授“虚邪瘀”辨证论治体系外因为感受六淫之邪，内因多为肝肾亏虚、痰瘀阻滞，经脉气血痹阻、筋脉关节失养所致。确立扶正、祛邪、通络的治则；把握“扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤正气（这里的邪包括外邪和痰瘀气滞）”的原则。辨证施治
25、杂合以治重视“治未病”602021/7/27星期二娄多峰教授“虚邪瘀”辨证论治体系-膝痹病因病机（1）肝肾亏虚嗜欲不节,或年少先天禀赋不足,或年老肾气衰退,肝肾亏虚,肾精不足,骨弱髓空,肝血不足,则筋骨失养,发为骨痹。（2）感受外邪寒湿之邪,侵袭人体,留滞骨节而发;湿热之邪,侵袭人体,或寒湿留滞日久,郁而化热；或热盛化火，湿热留滞骨节而发。612021/7/27星期二娄多峰教授“虚邪瘀”辨证论治体系-膝痹病因病机（3）痰浊瘀血饮食不节，损伤脾胃，内生痰湿，或因外感湿邪，聚湿生痰，痰湿阻滞；外伤或痹久入络，血行迟缓，瘀血由生，痰瘀搏结，经络气血不通，凝聚骨节而发。此外，脾为后天之本，主肌肉、四肢
26、，主运化。脾虚运化失司，痰湿内生，湿痰闭阻经络，经脉气血不通而致。病性有虚实和虚实夹杂之分。实多为寒、湿、热、痰浊、瘀血等。虚多为肝肾脾亏虚。622021/7/27星期二虚邪瘀三者关系虚邪瘀三者相互搏结、互为因果、不通不荣并见，不同的患者，虚邪瘀三者具体内容不同，程度不同，紧密联系又相互转化，形成双向恶性循环，根据三者严重程度分别人为的给予不同分值，来指导辨证和治疗。虚虚（气血、阴阳、脏腑等）程度：1-100邪邪（风、寒、湿、热等）程度：1-100瘀瘀（痰浊、瘀血、气郁等）程度：1-100632021/7/27星期二娄多峰教授“虚邪瘀”辨证论治体系-辨证治疗-膝痹为例膝痹为例（1）寒湿痹阻）寒
27、湿痹阻(邪为主邪为主)主症：膝部冷痛、沉重，肿胀，痛处固定，遇冷加重，昼轻夜重，关节屈伸不利，阴雨天加重；舌质淡红，苔薄白或白腻，脉弦紧。治法：散寒除湿，通络止痛方药：下肢痹痛方加减（娄教授经验方）642021/7/27星期二娄多峰教授“虚邪瘀”辨证论治体系-辨证治疗-膝痹为例膝痹为例（1）寒湿痹阻）寒湿痹阻(邪为主邪为主)主症：膝部冷痛、沉重，肿胀，痛处固定，遇冷加重，昼轻夜重，关节屈伸不利，阴雨天加重；舌质淡红，苔薄白或白腻，脉弦紧。治法：散寒除湿，通络止痛方药：下肢痹痛方加减（娄教授经验方：独活、鸡血藤、川牛膝、地风、白术、木瓜、当归、丹参、香附）652021/7/27星期二（1）寒湿痹
28、阻）寒湿痹阻(邪为主邪为主)方中独活、鸡血藤祛风胜湿散寒，川牛膝、地风舒筋活血，引药下行，白术、木瓜健脾祛湿，当归、丹参、香附活血通络，同时扶正等。风胜加防风、羌活；寒邪胜加桂枝、制川乌、制草乌。中成药：寒痹停片，尪痹片，附桂骨痛胶囊等。院内制剂：骨痹舒片或健膝丸，着痹畅片，痛痹宁片。662021/7/27星期二（2）湿热蕴结）湿热蕴结（邪为主）邪为主）主症：膝部肿痛、沉重，局部热感甚则发红，关节屈伸不利，肢体酸胀，可伴发热，纳呆食少，口苦黏腻，小便黄赤，大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。治法：清热利湿，通络止痛方药：萆薢归膝汤加减（娄教授经验方：萆薢、当归、赤芍、怀牛膝、五加皮、千年健
29、、木瓜、薏苡仁、防己、香附、甘草）。672021/7/27星期二（2）湿热蕴结）湿热蕴结（邪为主）邪为主）方中萆薢清热利湿，舒筋活络；当归、赤芍补血活血；怀牛膝强筋壮骨，同时引药下行，通利关节；五加皮、千年健强筋壮骨，利湿通络；木瓜除湿活络，消肿止痛；加薏苡仁、防己增木瓜除湿通络止痛之功；香附理气通络；甘草调和诸药。诸药合用，共奏清热利湿，通络止痛之功。若热甚者，加栀子、黄柏、忍冬藤；病程较长者，加丹参、鸡血藤、全蝎。中成药：湿热痹片，萆薢分清丸，四妙丸等。院内制剂：舒督丸和或热痹清片、着痹畅片。682021/7/27星期二（3）肝肾亏虚）肝肾亏虚（虚）虚）主症：膝部隐痛、沉重，或疼痛缓解但绵
30、绵不断，腰膝酸痛，关节屈伸不利，甚至畸形；偏阳虚者，则有畏寒肢冷，遇寒痛剧，得温痛减，舌淡苔薄，脉沉细；偏阴虚者，则有五心烦热，失眠多梦，咽干口燥；舌红少苔，脉细数。治法：补益肝肾，强筋壮骨方药：独活寄生汤加减（独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、川芎、当归、熟地黄、白芍、肉桂、茯苓、杜仲、川牛膝、人参等）。692021/7/27星期二（3）肝肾亏虚）肝肾亏虚（虚）虚）加减：偏阴虚者，去肉桂、细辛，女贞子、熟地黄加量，党参、独活减量；寒湿偏甚者，加威灵仙、千年健；脾虚食少者，加砂仁、炒白术、山楂；寒湿化热者，去细辛、肉桂、熟地黄，加金银花、连翘、生地黄、黄柏；瘀血阻滞者，加丹参，桃仁、红花。702
31、021/7/27星期二（3）肝肾亏虚）肝肾亏虚（虚）虚）若怕冷、受寒加重或肝肾阳虚明显，可予娄教授经验方老寒腿方(首乌、熟地、桑寄生、独活、狗脊、当归、丹参、鸡血藤、川牛膝、木瓜)加减。中成药：抗骨增生片、尪痹片、独活寄生丸、仙灵骨葆胶囊等。院内制剂：骨痹舒片或舒督丸。712021/7/27星期二（4）痰瘀阻络）痰瘀阻络（瘀为主）瘀为主）主症：膝关节漫肿、刺痛、沉重，痛处固定，动则痛剧，关节屈伸不利，麻木，甚至畸形，肌肤有痰核、瘀斑；舌质紫黯，或有瘀斑，苔白腻，脉沉细或涩。治法：活血化瘀，化痰通络方药：化瘀通痹汤加减（娄教授经验方、当归、丹参、鸡血藤、制乳香、制没药、元胡、香附等）。72202
32、1/7/27星期二（4）痰瘀阻络）痰瘀阻络（瘀为主）瘀为主）中成药：筋骨痛消丸、瘀血痹颗粒、活血止痛胶囊、加味天麻胶囊等。院内制剂：骨痹舒片，瘀痹平片，着痹畅片。732021/7/27星期二娄多峰教授“虚邪瘀”辨证论治体系-杂合以治（综合治疗）杂合以治（综合治疗）1、传统疗法、传统疗法：针灸疗法：结合四诊，辨证取穴，局部取穴，用穴位：伏兔、阴陵泉、阳陵泉、梁丘、双膝眼、膝阳关、足三里、大杼、尺泽等；风偏胜可加风市；寒偏胜可加关元、太溪，湿偏胜可加丰隆、曲泉、太冲、水分；瘀重可加三阴交、血海；肝肾亏虚可加太溪、三阴交等。方法：平补平泻，局部发凉者，用温针，留针10分钟，加艾条灸。针刺得气后留针1
33、5-20分钟，1日或隔日治疗1次。742021/7/27星期二拔罐疗法：配合针刺，辨证治疗效佳。湿偏胜：阳陵泉、足三里、丰隆等；痰瘀明显：膈俞、脾俞、血海、环跳、阳陵泉、三阴交等；注意勿灼伤皮肤。推拿疗法；适用于关节肿痛缓解，炎症指标降低、功能障碍的患者，患者取俯卧或仰卧，膝关节伸直或屈曲均可，下肢肌肉放松，医者面向患者，进行拿、揉、点、按等，每次20-30分钟，1日或隔日治疗1次。752021/7/27星期二娄多峰教授“虚邪瘀”辨证论治体系-杂合以治（综合治疗）杂合以治（综合治疗）2、外治法、外治法疼痛：中频、中药外敷、中药熏洗、外贴痹证膏、埋针、中药贴敷、小针刀等；肿胀：中药外敷、中药离子
34、导入、中药熏洗、火针（配合拔罐效佳）等；功能障碍：牵引、蜡疗等。762021/7/27星期二 外用药1.二草二皮汤二草二皮汤组成组成：伸筋草克透骨草克海桐皮克五加皮克加减加减：局部冷痛、欠温、皮色淡暗者加细辛、川草乌、桂枝各克；肿胀甚、按之濡、肢体沉困者加萆解、防己各克；红肿热痛者加大黄、芒硝、栀子各克；刺痛、皮色紫暗者加苏木、丹参、生乳没各克；关节坚肿、僵直、顽痰凝结者加白芥子、半夏各克；肌萎缩或关节有响声者加木瓜、灵仙、老鹳草各克。功能主治功能主治：祛风除湿，消肿止痛，主治四肢关节疼痛肿胀屈伸不利。772021/7/27星期二 外用药1.二草二皮汤二草二皮汤使用方法：使用方法：纱布包煎或散
35、煎，置煎药容器内加水3000-5000ml，煎20-30min离火，待药液温度凉至38。直接浸洗患肢。也可以将药液倒入足浴盘，可保持温度。1剂药可连续用2-5天，每日熏洗1-2次，1次约30分钟，2周为1疗程。注意事项:行动不便者需人协助，勿过汗，严防烫伤，熏洗后揩干，避免受风寒；皮肤过敏、局部皮肤有皮损，发热及严重心脑疾患、精神病患者禁用。782021/7/27星期二 外用药2.痹证膏痹证膏组成：组成：马钱子川草乌乳香没药青风藤、当归等。功能主治功能主治：活血祛风，除湿散寒，消肿定痛。主治肩、膝等关节肿胀、冷痛。使用方法：微加温，将药膏融化，以手背试温（避免过烫伤及皮肤）后，直接贴痛处。注意
36、事项：勿烫伤皮肤，皮肤过敏、局部皮肤有皮损禁用。792021/7/27星期二3、其他疗法 臭氧：臭氧疗法是一种新型物理介入疗法，具有抗炎、消肿、促局部组织再生等功能。膝关节肿胀（积液明显）可关节腔注射。关节内注射应注意无菌操作。注射前应抽出关节液最好培养。如关节液浑浊，可能存在感染或假性痛风，应十分小心。可行格兰氏染色和培养以除外感染，偏振光显微镜检查以除外痛风和假性痛风。802021/7/27星期二娄多峰教授“虚邪瘀”辨证论治体系-杂合以治（综合治疗）杂合以治（综合治疗）4、运动疗法改善关节功能：适当的主动或被动运动，如双膝的屈伸锻炼、双下肢的等长练习等，下肢关节肿痛明显者，适当休息的同时，
37、勿负重下进行。肌肉萎缩:尤其注重下肢肌肉力量注重下肢肌肉力量的锻炼。采取肌力练习：直腿抬高法、等张练习、等长练习、短暂最大收缩练习。关节挛缩：可采用运动练习治疗，包括主动运动、被动运动、助力运动。812021/7/27星期二娄多峰教授“虚邪瘀”辨证论治体系-杂合以治（综合治疗）杂合以治（综合治疗）5、饮食指导一般以素食为主，注意膳食营养，适当骨头汤。三七炖鸡：雄乌鸡1只，三七6克、黄芪10克共纳入鸡腹内，加黄酒10ml隔水小火炖熟食用，有温阳益气定痛之效，主治阳气不足型膝骨关节炎。防风粥：防风12克，葱白两根，水煎取药液再与粳米60克煮粥食用，有祛风湿之效，主治风湿痹阻型膝骨关节炎。葛根赤小豆
38、粥：葛根15克，水煎取汁，与赤小豆、粳米各30克煮粥食用，主治颈椎病颈项僵硬者。822021/7/27星期二 预防和护理 重视三分治七分养1.避风寒湿。2.保持情绪舒畅，树立战胜疾病的信心。3.勿劳累，避免过度使用关节，必要时控制体重。科学锻炼，动静结合，尤其注重下肢肌肉力量的锻炼。4.合理营养，可经常使用骨头汤等血肉之品。5.行动困难者，应给以拐杖、推车等辅助活动工具，必要时有人看护，防感染，防外伤。832021/7/27星期二治疗误区1.多休息还是多活动好?2.止痛好?3.补钙好?4.除骨刺?842021/7/27星期二结语膝骨关节炎是一种以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性进行
39、性骨关节病，多见于老年人，可导致关节畸形和活动障碍，致残率（丧失劳动力）高达53%。早预防、早诊断、早治疗，针对患者具体病情具体分析、制定高度个体化方案是我们研究的重点。辨病辨证，综合治疗很关键，注重下肢肌肉力量的锻炼；注意生活、饮食调护，重视三分治七分养。852021/7/27星期二要求掌握本病定义、主要检查、诊断(诊断标准、X线分期)和治疗（辨证论治、西药选用原则、针灸及外治法的适应症、运动疗法）。熟悉膝骨关节炎相关检查、西药治疗、辨证分型、鉴别诊断和治疗（推拿、拔罐）、调摄预防。了解膝骨关节炎治疗中的其他疗法、手术适应症。862021/7/27星期二河南风湿病医院河南风湿病医院河南风湿病
40、医院河南风湿病医院 医保定点医院医保定点医院医保定点医院医保定点医院杂志杂志杂志杂志风湿病与关节炎风湿病与关节炎风湿病与关节炎风湿病与关节炎河南中医药大学教学医院河南中医药大学教学医院河南中医药大学教学医院河南中医药大学教学医院 谢谢谢谢！872021/7/27星期二病案分析王某，女，64岁，农民。4个月前，因劳累及受凉后左膝关节疼痛，开始未予重视，逐渐加重渐及肿胀，活动不利，下蹲起立困难。曾服炎痛喜康、强的松、止痛灵及豹骨药酒等药治疗，效果欠佳,。近日，因劳累受湿加重，肿胀疼痛明显，站立和行走困难。现症：左膝肿痛，局部热，活动困难，休息时痛减，劳累痛增，伴纳呆食少，口苦黏腻，夜寐欠安，小便黄，大便秘结。舌质稍红，苔黄腻，脉弦滑。问题1、该病如何进一步检查？2、该病例的发生发展、病位、表现有何特点？3、该病如何治疗？882021/7/27星期二湿热蕴结湿热蕴结（邪为主）邪为主）治法：清热利湿，通络止痛方药：萆薢归膝汤加减（娄教授经验方：萆薢、当归、赤芍、怀牛膝、五加皮、千年健、木瓜、薏苡仁、防己、香附、甘草）892021/7/27星期二