齐鲁医学胃十二指肠...pptx

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1、解解解解 剖剖剖剖形态、比邻形态、比邻形态、比邻形态、比邻血血血血 供供供供淋淋淋淋 巴巴巴巴神神神神 经经经经 支支支支 配配配配形态、比邻形态、比邻形态、比邻形态、比邻形态、比邻形态、比邻形态、比邻形态、比邻胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 -手术方式和术式选择。手术方式和术式选择。讲课人：讲课人：西医外科教研室西医外科教研室一一,概念概念:胃、十二指肠病变穿透胃胃、十二指肠病变穿透胃或十二指肠壁或十二指肠壁,大量内容物流大量内容物流入腹腔，引起腹膜炎的病理入腹腔，引起腹膜炎的病理现象现象,是胃、十二指肠溃疡的是胃、十二指肠溃疡的常见严重并发症，常见严重并发症，胃、十二指肠

2、急性穿孔胃、十二指肠急性穿孔教学要求教学要求1 1掌握掌握 胃、十二指肠溃疡术后并发胃、十二指肠溃疡术后并发症及其处理；胃、十二指肠溃疡并发症及其处理；胃、十二指肠溃疡并发急性急性穿孔穿孔、大出血、幽门梗阻的、大出血、幽门梗阻的临床表现、诊临床表现、诊断及治疗原则，胃大部切除术后并发症断及治疗原则，胃大部切除术后并发症；2 2熟悉熟悉 胃、十二指肠溃疡的手术适胃、十二指肠溃疡的手术适应症；胃大部切除术的手术方式和术式选应症；胃大部切除术的手术方式和术式选择。择。二二 解解 剖剖（了解内容）了解内容）了解内容）了解内容）形态、形态、毗毗毗毗邻邻血血 供供淋淋 巴巴神神 经经 支支 配配形态、毗邻

3、形态、毗邻小弯小弯小弯小弯大弯大弯大弯大弯胃底胃底胃底胃底胃体胃体胃体胃体胃窦胃窦胃窦胃窦幽门前静脉幽门前静脉幽门前静脉幽门前静脉 返回返回毗毗胃胃的毗的毗邻邻.swf邻邻2、位置和毗邻、位置和毗邻 位置：位置：大部左季肋区，小部大部左季肋区，小部腹上区腹上区 贲门：贲门：T11T11左侧；幽门：左侧；幽门：L1L1右侧右侧位置固定位置固定毗邻：毗邻：前面左侧为膈、右侧前面左侧为膈、右侧为肝，下与腹壁相贴，是临为肝，下与腹壁相贴，是临床上进行胃触诊的部位。后床上进行胃触诊的部位。后壁与胰、左肾、左肾上腺、壁与胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻，脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官构成胃床。

4、这些器官构成胃床。胃的解剖胃的解剖十二指肠的解剖位置十二指肠的解剖位置血血 供供关于手术及注意事项关于手术及注意事项关于手术及注意事项关于手术及注意事项血血 供供5 5、胃的淋巴、胃的淋巴 胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。胃前、后支都沿胃小弯行走，和胃动、胃前、后支都沿胃小弯行走，和胃动、静脉分支伴行，分别静脉分支伴行，分别进入胃前后壁。最后

5、进入胃前后壁。最后的终末支，在距幽门的终末支，在距幽门约约57cm处进入胃窦，处进入胃窦，形似形似“鸦爪鸦爪”，可作为，可作为高选择性胃迷走神经高选择性胃迷走神经切断术的标志。切断术的标志。三、手术适应证三、手术适应证溃疡病急性溃疡病急性穿孔穿孔，形成弥漫性腹膜炎。，形成弥漫性腹膜炎。溃汤病急性大溃汤病急性大出血出血，或反复呕血，有生，或反复呕血，有生命命 危险者。危险者。并发并发幽门梗阻幽门梗阻，严重影响进食营养者。，严重影响进食营养者。溃疡病有溃疡病有恶变恶变的可疑者。的可疑者。顽固性溃疡顽固性溃疡其它如：胃高位溃疡；复合性溃疡；巨大溃其它如：胃高位溃疡；复合性溃疡；巨大溃疡疡1胃酸胃酸

6、2胃粘膜屏障胃粘膜屏障3幽门螺杆菌幽门螺杆菌4.药物药物5.其它因素其它因素 多愁易感的人，所谓多愁易感的人，所谓“溃疡病素质溃疡病素质”持续强烈的精持续强烈的精神紧张，忧虑、过度的脑力劳动和溃汤发病或加重病神紧张，忧虑、过度的脑力劳动和溃汤发病或加重病情一定关系。“O”型血四、病因和发病机理四、病因和发病机理 情绪激动情绪激动辛辣刺激饮食辛辣刺激饮食暴饮暴食暴饮暴食过度劳累过度劳累过量吸烟过量吸烟药物药物诱因因多有多有溃疡病史病史 部位：多见于胃近幽多见于胃近幽门小弯侧前壁，十二指门小弯侧前壁，十二指肠球部前壁肠球部前壁特点：特点：空腹空腹空腹空腹 内内容容物物入入腹腹穿穿孔孔小小大大包包裹

7、裹局局限限脓脓肿肿弥弥漫漫性性腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎化学性化学性化学性化学性细细菌菌性性腹腹膜膜炎炎休休克克6-8h五 病理餐后餐后餐后餐后六六 临床表床表现1.症状症状腹痛腹痛:突然发生于上腹部刀割样突然发生于上腹部刀割样或撕裂样疼痛，迅速波及全腹，或撕裂样疼痛，迅速波及全腹，有时疼痛放射至肩背部。有时疼痛放射至肩背部。恶心、呕吐恶心、呕吐休克休克六六 临床表床表现2 2.体征体征全腹压痛、肌紧张，尤以右上腹全腹压痛、肌紧张，尤以右上腹为甚。为甚。板状腹肝浊音界肝浊音界缩小或消失。缩小或消失。肠鸣音肠鸣音减弱或消失。减弱或消失。l3.3.辅助检查辅助检查lX X线片线片及腹部透视见膈下游离及腹

8、部透视见膈下游离气体。气体。l腹腔穿刺腹腔穿刺 抽得胃液胆汁或食抽得胃液胆汁或食物残渣，石蕊试纸呈酸性反应。物残渣，石蕊试纸呈酸性反应。六六 临床表现临床表现诊断要点诊断要点:l溃疡病史溃疡病史 l典型腹痛典型腹痛l板状腹板状腹l气腹气腹 肝浊肝浊 (75%75%)膈下游离气体膈下游离气体(80%)80%)l腹腔穿刺腹腔穿刺抽得胃液胆汁或食物残渣，抽得胃液胆汁或食物残渣，七 鉴别诊断急性急性阑尾炎尾炎:急性胆囊炎急性胆囊炎:急性胰腺炎急性胰腺炎:急性急性阑尾炎尾炎:急性胆囊炎胆急性胆囊炎胆结石石：:八八【诊断诊断】诊断诊断=要点要点（病史（病史+症状症状+体征）体征）+排除其他疾病排除其他疾病

9、九九【治疗措施】【治疗措施】1.1.非手术治疗非手术治疗2.2.手术治疗手术治疗六六【治疗措施】l2.手术治疗手术治疗:（1）手术指征：）手术指征：经经24小时非手术治疗无好转者。小时非手术治疗无好转者。再次穿孔。再次穿孔。伴有幽门梗阻或出血者。伴有幽门梗阻或出血者。年老，全身情况差或疑有癌变者。年老，全身情况差或疑有癌变者。六六【治疗措施】l1.非手术治疗方法非手术治疗方法:l取取半卧位半卧位l禁食胃肠减压禁食胃肠减压l应用应用抗生素抗生素l输液输液，纠正水电紊乱及维持酸碱，纠正水电紊乱及维持酸碱平衡。平衡。l止痛止痛针灸治疗。针灸治疗。l抑酸抑酸九九【治疗措施】【治疗措施】l1.非手术治疗

10、适应证非手术治疗适应证:l年龄轻年龄轻l穿孔小穿孔小 l腹膜炎有局限趋腹膜炎有局限趋l空腹空腹l单纯性单纯性l但需严密观察病情变化。但需严密观察病情变化。十十.手术方式：手术方式：胃大部切除术胃大部切除术穿孔修补术穿孔修补术适于穿孔适于穿孔适于穿孔适于穿孔时间短，炎症轻；时间短，炎症轻；时间短，炎症轻；时间短，炎症轻；胃溃疡穿孔；胃溃疡穿孔；胃溃疡穿孔；胃溃疡穿孔；十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔适用适用适用适用:24h24h24h24h，腹腔污染重；，腹腔污染重；，腹腔污染重；，腹腔污染重；年老体弱严重病年老体弱严重病年老体弱严重病年老体弱严重病术前休克术前休

11、克术前休克术前休克Billroth式式Billroth 式式缝合穿孔处 缝合穿孔处 缝合穿孔处缝合穿孔处 覆盖大网膜覆盖大网膜 固定大网膜固定大网膜 胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 较大溃疡穿孔大网膜嵌入修补术较大溃疡穿孔大网膜嵌入修补术胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 菱形切除溃疡菱形切除溃疡 胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 横行缝合胃壁切口横行缝合胃壁切口 胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 横行缝合肠壁切口横行缝合肠壁切口 胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术 覆盖大网膜覆盖大网膜 1毕毕式式-毕罗毕罗illroth）氏）氏 于于1881年首先应用的年首先

12、应用的2毕毕II式式-毕罗氏于毕罗氏于1885年继毕年继毕式应用的，式应用的，3.胃大部切除术胃大部切除术后胃空肠后胃空肠Roux-en-Y吻合吻合胃大部切除术后胃肠道重建方式胃大部切除术后胃肠道重建方式毕罗毕罗（Billroth）氏）氏式式优点是：优点是：操作简便，吻合后胃肠道接操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后由于胃近于正常解剖生理状态，术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。肠道功能紊乱而引起的并发症少。缺点缺点:易复发易复发十十.手术方式：手术方式：毕罗毕罗（Billroth）氏）氏式式优点是优点是：溃疡复发的机会较少：溃疡复发的机会较少缺点是缺点是：操作复杂，胃空肠吻

13、合后解剖：操作复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。如：较多，有的并发症甚为严重。如：十十.手术方式：手术方式：1胃切除范围胃切除范围 按临床经验一般切除按临床经验一般切除2334为宜。为宜。2吻合口大小吻合口大小 一般一般3厘米约二横指为厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。宜，多余胃端可缝合关闭。3吻合口与横结肠吻合口与横结肠的关系的关系4近端空肠的长度近端空肠的长度原则上近端空肠越原则上近端空肠越短越好。结肠前短越好。结肠前:810厘米为宜。结肠厘米为宜。结肠后后:68厘米以内。厘米以内。十十.手术方式：手术方

14、式：结肠前胃前壁空肠吻合结肠前胃前壁空肠吻合结肠后胃后壁空肠吻合术结肠后胃后壁空肠吻合术结肠前胃前壁空肠吻合结肠前胃前壁空肠吻合结肠后胃后壁空肠吻合术结肠后胃后壁空肠吻合术Billroth 式式下节课需预习的内容：下节课需预习的内容：胃大部切除术后并发症（一）术后早期并发症（一）术后早期并发症1 1术后胃出血术后胃出血(24h24h内内300ml800ml800ml800ml，可可可出出出现现现休休休克克克。如如如血血血细细细胞胞胞比比比容容容30301000ml1000ml1000ml。腹部体征可以不明显。腹部体征可以不明显。腹部体征可以不明显。临床表现临床表现 有典型有典型有典型有典型有典

15、型有典型溃疡病史溃疡病史溃疡病史溃疡病史溃疡病史溃疡病史者，发生者，发生者，发生者，发生者，发生者，发生呕血或黑便呕血或黑便呕血或黑便呕血或黑便呕血或黑便呕血或黑便，诊断没有多大困诊断没有多大困诊断没有多大困诊断没有多大困诊断没有多大困诊断没有多大困难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发穿孔。难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发穿孔。难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发穿孔。难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发穿孔。难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发穿孔。难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发穿孔。在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食在没有溃疡病史

16、时，诊断出血部位就较为困难，应和食在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、应激性溃疡出血作鉴别。应激性溃疡出血作鉴别。应激性溃疡出血作鉴别。应激性溃疡出血作鉴别。应激性溃疡出血作鉴别。

17、应激性溃疡出血作鉴别。24h 24h 24h 24h 24h 24h内胃镜检查阳性率内胃镜检查阳性率内胃镜检查阳性率内胃镜检查阳性率内胃镜检查阳性率内胃镜检查阳性率707070707070808080808080。活动性出血时，可行。活动性出血时，可行。活动性出血时，可行。活动性出血时，可行。活动性出血时，可行。活动性出血时，可行动脉造影确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注动脉造影确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注动脉造影确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注动脉造影确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注动脉造影确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注动脉造影

18、确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介入性止血措施。射垂体加压素等介入性止血措施。射垂体加压素等介入性止血措施。射垂体加压素等介入性止血措施。射垂体加压素等介入性止血措施。射垂体加压素等介入性止血措施。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 大大大大大大多多多多多多数数数数数数胃胃胃胃胃胃十十十十十十二二二二二二指指指指指指肠肠肠肠肠肠溃溃溃溃溃溃疡疡疡疡疡疡大大大大大大出出出出出出血血血血血血，经经经经经经内内内内内内科科科科科科治治治治治治疗疗疗疗疗疗可可可可可可以以以以以以止止止止止止血血血血血血。但但但但但但如如如如如如果果果果果果出出出出出出血血血血血血不不不不不不止止止

19、止止止，且且且且且且出出出出出出现现现现现现下下下下下下列列列列列列情情情情情情况况况况况况时时时时时时，应应应应应应该该该该该该考考考考考考虑虑虑虑虑虑进进进进进进行行行行行行外外外外外外科科科科科科手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：出出出出出出血血血血血血甚甚甚甚甚甚剧剧剧剧剧剧，短短短短短短期期期期期期内内内内内内即即即即即即出出出出出出现现现现现现休休休休休休克克克克克克，说说说说说说明明明明明明出出出出出出血血血血血血来来来来来来自自自自自自较较较较较较大大大大大大血血血血血血管管管管管管，难难难难难难以以以以以以自自自自自自止止止止止止。经经经经经经短短短

20、短短短期期期期期期（6 6 6 6 6 68 8 8 8 8 8小小小小小小时时时时时时）输输输输输输血血血血血血（800ml800ml800ml800ml800ml800ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转；后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转；后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转；后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转；后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转；后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转；病病病病病病人人人人人人年年年年年年龄龄龄龄龄龄在在在在在在606060606060岁岁岁岁岁岁以以以以以以上上上上上上伴伴伴伴伴伴有有有有有有动动动动动动脉脉脉脉脉脉硬硬硬硬硬硬化化化化化化症症症症症症的

21、的的的的的胃胃胃胃胃胃十十十十十十二二二二二二指指指指指指肠溃疡的大出血。肠溃疡的大出血。肠溃疡的大出血。肠溃疡的大出血。肠溃疡的大出血。肠溃疡的大出血。不久以前，曾发生过类似的大出血。不久以前，曾发生过类似的大出血。不久以前，曾发生过类似的大出血。不久以前，曾发生过类似的大出血。不久以前，曾发生过类似的大出血。不久以前，曾发生过类似的大出血。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断正正正正在在在在进进进进行行行行胃胃胃胃十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠溃溃溃溃疡疡疡疡药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗的的的的病病病病人人人人，发发发发生了大出血。生了大出血。生了大出血。生了大出血。胃胃胃胃溃溃溃溃疡疡疡疡

22、较较较较十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠溃溃溃溃疡疡疡疡再再再再出出出出血血血血的的的的机机机机会会会会高高高高3 3 3 3倍倍倍倍，应应应应及早手术。及早手术。及早手术。及早手术。同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。胃胃胃胃镜镜镜镜发发发发现现现现搏搏搏搏动动动动性性性性出出出出血血血血，或或或或溃溃溃溃疡疡疡疡底底底底部部部部血血血血管管管管显显显显露露露露，应及早手术。应及早手术。应及早手术。应及早手术。治疗治疗 1.1.1.1.1.1.手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的

23、胃大部手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部 切除术。切除术。切除术。切除术。切除术。切除术。2.2.2.2.2.2.十十十十十十二二二二二二指指指指指指肠肠肠肠肠肠溃溃溃溃溃溃疡疡疡疡疡疡大大大大大大出出出出出出血血血血血血，切切切切切切除除除除除除溃溃溃溃溃溃疡疡疡疡疡疡有有有有有有困困困困困困难难难难难难而而而而而而予予予予予予以以以以以以旷旷旷旷旷旷置置置置置置时时时时时时，贯贯贯贯贯贯穿穿穿穿穿穿缝缝缝缝缝缝扎扎扎扎扎扎溃溃

24、溃溃溃溃疡疡疡疡疡疡底底底底底底的的的的的的出出出出出出血血血血血血动动动动动动脉脉脉脉脉脉，施施施施施施行行行行行行迷迷迷迷迷迷走走走走走走神神神神神神经经经经经经切切切切切切断断断断断断加加加加加加引引引引引引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。3.3.3.3.3.3.在在在在在在病病病病病病人人人人人人病病病病病病情情情情情情危危危危危危急急急急急急，不不不不不不允允允允允允许许许许许许作作作作作作胃胃胃胃胃胃大大大大大大部部部部部部

25、切切切切切切除除除除除除时时时时时时，也也也也也也可可可可可可采采采采采采取取取取取取单纯的贯穿缝扎止血法。单纯的贯穿缝扎止血法。单纯的贯穿缝扎止血法。单纯的贯穿缝扎止血法。单纯的贯穿缝扎止血法。单纯的贯穿缝扎止血法。治疗治疗 胃十二指肠溃疡幽门梗阻胃十二指肠溃疡幽门梗阻胃十二指肠溃疡幽门梗阻胃十二指肠溃疡幽门梗阻病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理 胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况：胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况：胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况：胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况：胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况：胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有

26、三种情况：痉挛性，痉挛性，痉挛性，痉挛性，痉挛性，痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致；因幽门括约肌反射性痉挛所致；因幽门括约肌反射性痉挛所致；因幽门括约肌反射性痉挛所致；因幽门括约肌反射性痉挛所致；因幽门括约肌反射性痉挛所致；水肿性，水肿性，水肿性，水肿性，水肿性，水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致；溃疡附近炎症性水肿所致；溃疡附近炎症性水肿所致；溃疡附近炎症性水肿所致；溃疡附近炎症性水肿所致；溃疡附近炎症性水肿所致；瘢痕性，瘢痕性，瘢痕性，瘢痕性，瘢痕性，瘢痕性，由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。由于溃

27、疡愈合过程中瘢痕收缩所致。由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。由于胃内容物不能进入十二指由于胃内容物不能进入十二指肠，可导致吸收不良、营养障碍，肠，可导致吸收不良、营养障碍，呕吐引起水电解质丢失，导致脱水、呕吐引起水电解质丢失，导致脱水、低氯低钾性碱中毒。低氯低钾性碱中毒。病理病理临床表现临床表现临床表现临床表现 突突突突出出出出的的的的症症症症状状状状是是是是腹腹腹腹痛痛痛痛与与与与反反反反复复复复呕呕呕呕吐吐吐吐。其其其其特特特特点点点点是是是是：常常常常发发发发生生生生在在在在下下下下午午午午或或或或晚晚晚晚间间间间，呕呕呕呕吐吐吐吐量量量量大大大大，一一一一次次次次可可可可达达达达1000

28、1000100010002000ml2000ml2000ml2000ml左左左左右右右右。呕呕呕呕吐吐吐吐物物物物多多多多为为为为宿宿宿宿食食食食，且且且且有有有有酸酸酸酸臭臭臭臭味味味味，不不不不含含含含胆胆胆胆汁汁汁汁。呕呕呕呕吐吐吐吐后后后后自自自自觉觉觉觉胃胃胃胃部部部部舒舒舒舒适适适适，因因因因此此此此，病病病病人人人人常常常常自自自自己己己己设设设设法法法法诱诱诱诱吐吐吐吐，以以以以缓缓缓缓解解解解症症症症状。状。状。状。腹腹腹腹腹腹部部部部部部检检检检检检查查查查查查可可可可可可见见见见见见上上上上上上腹腹腹腹腹腹隆隆隆隆隆隆起起起起起起，有有有有有有时时时时时时有有有有有有胃胃

29、胃胃胃胃蠕蠕蠕蠕蠕蠕动动动动动动波波波波波波。蠕蠕蠕蠕蠕蠕动动动动动动起起起起起起自自自自自自左左左左左左肋肋肋肋肋肋弓弓弓弓弓弓下下下下下下，行行行行行行向向向向向向右右右右右右腹腹腹腹腹腹。手手手手手手拍拍拍拍拍拍上上上上上上腹腹腹腹腹腹可可可可可可闻闻闻闻闻闻水水水水水水振振振振振振荡荡荡荡荡荡声声声声声声。梗梗梗梗梗梗阻阻阻阻阻阻严严严严严严重重重重重重者者者者者者，可可可可可可因因因因因因营营营营营营养养养养养养不不不不不不良良良良良良而而而而而而消消消消消消瘦瘦瘦瘦瘦瘦，因因因因因因失失失失失失水水水水水水而而而而而而皮皮皮皮皮皮肤肤肤肤肤肤干燥、弹性消失。干燥、弹性消失。干燥、弹

30、性消失。干燥、弹性消失。干燥、弹性消失。干燥、弹性消失。临床表现临床表现临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根根根根根根据据据据据据长长长长长长期期期期期期溃溃溃溃溃溃疡疡疡疡疡疡病病病病病病史史史史史史和和和和和和典典典典典典型型型型型型的的的的的的胃胃胃胃胃胃潴潴潴潴潴潴留留留留留留呕呕呕呕呕呕吐吐吐吐吐吐征征征征征征，诊诊诊诊诊诊断断断断断断不不不不不不致致致致致致困困困困困困难难难难难难 诊断步骤：诊断步骤：诊断步骤：诊断步骤：诊断步骤：诊断步骤：1.1.1.1.1.1.清晨空腹置胃管，可抽出清晨空腹置胃管，可抽出清晨空腹置胃管，可抽出清晨空腹置胃

31、管，可抽出清晨空腹置胃管，可抽出清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物残渣大量酸臭的胃液和食物残渣大量酸臭的胃液和食物残渣大量酸臭的胃液和食物残渣大量酸臭的胃液和食物残渣大量酸臭的胃液和食物残渣。2.X2.X2.X2.X2.X2.X线线线线线线钡钡钡钡钡钡餐餐餐餐餐餐检检检检检检查查查查查查，可可可可可可见见见见见见胃胃胃胃胃胃高高高高高高度度度度度度扩扩扩扩扩扩大大大大大大、胃胃胃胃胃胃张张张张张张力力力力力力减减减减减减低低低低低低，钡钡钡钡钡钡剂剂剂剂剂剂入入入入入入胃胃胃胃胃胃 后后后后后后即即即即即即下下下下下下沉沉沉沉沉沉。在在在在在在正正正正正正常常常常常常情情情情情情况况况

32、况况况下下下下下下胃胃胃胃胃胃内内内内内内钡钡钡钡钡钡剂剂剂剂剂剂4 4 4 4 4 4小小小小小小时时时时时时后后后后后后即即即即即即排排排排排排空空空空空空，如如如如如如6 6 6 6 6 6小小小小小小时时时时时时尚尚尚尚尚尚有有有有有有25%25%25%25%25%25%钡钡钡钡钡钡剂剂剂剂剂剂存存存存存存留留留留留留，即即即即即即证证证证证证明明明明明明有有有有有有胃胃胃胃胃胃潴潴潴潴潴潴留留留留留留；在在在在在在瘢瘢瘢瘢瘢瘢痕痕痕痕痕痕性性性性性性幽幽幽幽幽幽门门门门门门梗梗梗梗梗梗阻时，阻时，阻时，阻时，阻时，阻时，242424242424小时后仍有钡剂存留小时后仍有钡剂存留小时

33、后仍有钡剂存留小时后仍有钡剂存留小时后仍有钡剂存留小时后仍有钡剂存留。3.3.3.3.3.3.胃镜检查可确定梗阻原因。胃镜检查可确定梗阻原因。胃镜检查可确定梗阻原因。胃镜检查可确定梗阻原因。胃镜检查可确定梗阻原因。胃镜检查可确定梗阻原因。瘢痕性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：瘢痕性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：瘢痕性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：瘢痕性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：瘢痕性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：瘢痕性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：1.1.1.1.1.1.活活活活活活动动动动动动性性性性性性溃溃溃溃溃溃疡疡疡疡疡疡所所所所所所致致致致致致痉痉痉痉痉痉挛挛挛挛挛挛水水水水水水肿肿肿肿肿肿性性性性性性幽

34、幽幽幽幽幽门门门门门门梗梗梗梗梗梗阻阻阻阻阻阻有有有有有有溃溃溃溃溃溃疡疡疡疡疡疡疼疼疼疼疼疼痛痛痛痛痛痛症症症症症症 状状状状状状，梗梗梗梗梗梗阻阻阻阻阻阻为为为为为为间间间间间间歇歇歇歇歇歇性性性性性性，呕呕呕呕呕呕吐吐吐吐吐吐虽虽虽虽虽虽剧剧剧剧剧剧烈烈烈烈烈烈但但但但但但胃胃胃胃胃胃不不不不不不扩扩扩扩扩扩大大大大大大；呕呕呕呕呕呕吐吐吐吐吐吐物不含宿食。物不含宿食。物不含宿食。物不含宿食。物不含宿食。物不含宿食。2.2.2.2.2.2.胃胃胃胃胃胃癌癌癌癌癌癌所所所所所所致致致致致致幽幽幽幽幽幽门门门门门门梗梗梗梗梗梗阻阻阻阻阻阻 病病病病病病程程程程程程较较较较较较短短短短短短，胃

35、胃胃胃胃胃扩扩扩扩扩扩张张张张张张程程程程程程度度度度度度较较较较较较轻轻轻轻轻轻，胃胃胃胃胃胃蠕蠕蠕蠕蠕蠕动动动动动动波波波波波波少少少少少少见见见见见见。晚晚晚晚晚晚期期期期期期可可可可可可能能能能能能触触触触触触及及及及及及肿肿肿肿肿肿块块块块块块。X X X X X X线线线线线线钡钡钡钡钡钡餐餐餐餐餐餐检检检检检检查查查查查查可可可可可可见胃窦部充盈缺损。见胃窦部充盈缺损。见胃窦部充盈缺损。见胃窦部充盈缺损。见胃窦部充盈缺损。见胃窦部充盈缺损。3.3.3.3.3.3.十十十十十十二二二二二二指指指指指指肠肠肠肠肠肠球球球球球球部部部部部部以以以以以以下下下下下下的的的的的的梗梗梗梗梗

36、梗阻阻阻阻阻阻性性性性性性病病病病病病变变变变变变 十十十十十十二二二二二二指指指指指指肠肠肠肠肠肠肿肿肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤瘤瘤、十十十十十十二二二二二二指指指指指指肠肠肠肠肠肠淤淤淤淤淤淤滞滞滞滞滞滞症症症症症症都都都都都都可可可可可可以以以以以以引引引引引引起起起起起起十十十十十十二二二二二二指指指指指指肠肠肠肠肠肠梗梗梗梗梗梗阻阻阻阻阻阻，伴伴伴伴伴伴有有有有有有呕呕呕呕呕呕吐吐吐吐吐吐、胃胃胃胃胃胃扩扩扩扩扩扩大大大大大大和和和和和和潴潴潴潴潴潴留留留留留留，但但但但但但其其其其其其呕呕呕呕呕呕吐吐吐吐吐吐物物物物物物多多多多多多含含含含含含有有有有有有胆胆胆胆胆胆汁汁汁汁汁汁。X X X

37、 X X X线线线线线线钡钡钡钡钡钡餐检查可确定梗阻性质与部位。餐检查可确定梗阻性质与部位。餐检查可确定梗阻性质与部位。餐检查可确定梗阻性质与部位。餐检查可确定梗阻性质与部位。餐检查可确定梗阻性质与部位。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治治治治 疗疗疗疗 瘢瘢瘢瘢痕痕痕痕性性性性幽幽幽幽门门门门梗梗梗梗阻阻阻阻是是是是外外外外科科科科治治治治疗疗疗疗的的的的绝绝绝绝对对对对适适适适应应应应证证证证。治治治治疗疗疗疗的的的的主主主主要要要要目目目目的的的的是是是是解解解解除除除除梗梗梗梗阻阻阻阻、消消消消除除除除病因。病因。病因。病因。术术术术式式式式以以以以胃胃胃胃大大

38、大大部部部部切切切切除除除除术术术术为为为为主主主主，也也也也可可可可作作作作迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经切切切切断断断断加加加加胃胃胃胃窦窦窦窦切切切切除除除除术术术术。对对对对全全全全身身身身情情情情况况况况差差差差、老老老老年年年年病病病病人人人人，以以以以作作作作胃胃胃胃空空空空肠肠肠肠吻吻吻吻合合合合术术术术加加加加迷走神经切断术迷走神经切断术迷走神经切断术迷走神经切断术。高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术（术后胃蠕动减退，需加作幽门成形术）（术后胃蠕动减退，需加作幽门成形术）幽门成形术：幽门成形术：(1)(2)海（海（Heinecke）氏法，）氏法，(3)(4)芬

39、芬(Finney）氏法）氏法 海（海（海（海（HeineckeHeinecke）氏法）氏法）氏法）氏法1毕毕式胃大部除式胃大部除术术 这是毕罗这是毕罗illroth）氏）氏 于于1881年首先应用的，故年首先应用的，故简称毕简称毕式。式。2毕毕II式胃大部切除术式胃大部切除术 这是毕罗氏于这是毕罗氏于1885年继年继毕毕式应用的，故简称式应用的，故简称毕毕II式。式。3.胃大部切除术胃大部切除术后胃空肠后胃空肠Roux-en-Y吻合吻合胃大部切除术后胃肠道重建方式胃大部切除术后胃肠道重建方式胃胃 癌癌病病病病 因因因因 尚尚尚尚未未未未明明明明确确确确，但但但但显显显显然然然然与与与与多多多多

40、种种种种因因因因素素素素有有有有关关关关，如如如如环环环环境境境境和和和和饮饮饮饮食食食食生生生生活活活活因因因因素素素素、幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染、癌癌癌癌前前前前病病病病变变变变、遗传和基因等。遗传和基因等。遗传和基因等。遗传和基因等。不同部位的发病率 25%50%15%10%病病 理理早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。有淋巴转移。小胃癌小胃癌（癌灶直径（癌灶直径610mm），），微小胃癌微小胃癌（癌灶直径（癌灶直径5mm），），一点癌一点癌（病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃

41、切除后无癌组织）病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃切除后无癌组织）为三型：为三型：型隆起型：癌块突出约型隆起型：癌块突出约5mm；型浅表型：癌块微隆与低陷在型浅表型：癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，以内，有三个亚型，a浅表隆起型浅表隆起型，b浅表平坦型浅表平坦型，c浅表凹陷型；浅表凹陷型；型凹陷型：低陷超过型凹陷型：低陷超过5mm。a b c 凹陷型早期胃癌进展期胃癌进展期胃癌进展期胃癌进展期胃癌大体分为四型（大体分为四型（大体分为四型（大体分为四型（BorrmannBorrmannBorrmannBorrmann分型法）：分型法）：分型法）：分型法）：型（结节型癌）：型（结节型癌）：型（

42、结节型癌）：型（结节型癌）：边界清楚边界清楚边界清楚边界清楚边界清楚边界清楚型（溃疡局限型）：型（溃疡局限型）：型（溃疡局限型）：型（溃疡局限型）：边界清楚并略隆起边界清楚并略隆起边界清楚并略隆起边界清楚并略隆起边界清楚并略隆起边界清楚并略隆起型（溃疡浸润型）：型（溃疡浸润型）：型（溃疡浸润型）：型（溃疡浸润型）：边缘不清楚，癌组织向周围侵润边缘不清楚，癌组织向周围侵润边缘不清楚，癌组织向周围侵润边缘不清楚，癌组织向周围侵润边缘不清楚，癌组织向周围侵润边缘不清楚，癌组织向周围侵润 型（弥漫浸润型）：型（弥漫浸润型）：型（弥漫浸润型）：型（弥漫浸润型）：边缘不清楚，癌组织沿胃壁各层边缘不清楚，癌

43、组织沿胃壁各层边缘不清楚，癌组织沿胃壁各层边缘不清楚，癌组织沿胃壁各层边缘不清楚，癌组织沿胃壁各层边缘不清楚，癌组织沿胃壁各层 弥漫性侵润生弥漫性侵润生弥漫性侵润生弥漫性侵润生弥漫性侵润生弥漫性侵润生长长长长长长病病病病 理理理理型：结节型癌：型：溃疡局限型型：溃疡型浸润型胃腺癌浸润胃壁，表面呈不规则的团块 型：弥漫浸润型弥漫的胃腺癌，胃“皮革样”外观组织学分型组织学分型世界卫生组织分类法：1.乳头状腺癌，乳头状腺癌，2.管状腺癌，管状腺癌，3.低分化腺癌，低分化腺癌，4.黏液腺癌，黏液腺癌，5.印戒细胞癌，特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细印戒细胞癌，特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、

44、小细胞癌，未分化癌等。胞癌、小细胞癌，未分化癌等。芬兰Lauren分类法：肠型胃癌肠型胃癌，分化好，局限生长；，分化好，局限生长；弥漫型，分化差，侵弥漫型，分化差，侵润生长；润生长；其他型其他型 1 1 1 1直接蔓延：直接蔓延：直接蔓延：直接蔓延：直直直直直直 接接接接接接 侵侵侵侵侵侵 犯犯犯犯犯犯 周周周周周周 围围围围围围脏脏脏脏脏脏器器器器器器沿沿沿沿沿沿淋淋淋淋淋淋巴巴巴巴巴巴网网网网网网和和和和和和组组组组组组织织织织织织间间间间间间隙隙隙隙隙隙蔓蔓蔓蔓蔓蔓延延延延延延，扩扩扩扩扩扩散散散散散散距距距距距距离离离离离离可可可可可可达达达达达达原原原原原原发发发发发发 灶灶灶灶灶灶

45、 旁旁旁旁旁旁 6cm6cm6cm6cm6cm6cm，向向向向向向十十十十十十 二二二二二二 指指指指指指肠肠肠肠肠肠侵侵侵侵侵侵润润润润润润多多多多多多不不不不不不超超超超超超过过过过过过幽幽幽幽幽幽门门门门门门下下下下下下3cm3cm3cm3cm3cm3cm。胃癌转移方式2 2 2 2血行转移：血行转移：血行转移：血行转移：肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等。肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等。肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等。肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等。3 3 3 3腹腔种植转移：腹腔种植转移：腹腔种植转移：腹腔种植转移：直肠指检触及肿块，直肠指检触及肿块，直肠指检触及

46、肿块，直肠指检触及肿块，KrukenbergKrukenbergKrukenbergKrukenberg瘤。瘤。瘤。瘤。Krukenbergs tumor4.4.淋巴转移（主要途径）：淋巴转移（主要途径）：按按淋淋巴巴引引流流方方向向转转移移经经胸胸导导管管转转移移到到左左锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结，经经肝肝圆圆韧韧带带转转移到脐周。移到脐周。贲贲门门右右区区；贲贲门门左左区区；沿沿胃胃小小弯弯；沿沿胃胃大大弯弯；幽幽门门上上区区；幽幽门门下下区区；胃胃左左动动脉脉干干周周围围；肝肝总总动动脉脉周周围围；腹腹腔腔动动脉脉周周围围；脾脾门门；脾脾动动脉脉干干周周围围；肝肝十十二二指指肠肠韧韧带带内

47、内；胰胰头头十十二二指指肠肠后后；肠肠系系膜膜血血管管根根部部；结结肠肠中中动动脉脉旁旁；腹主动脉腹主动脉旁。旁。胃癌的分期（胃癌的分期（TNM）lT表示肿瘤侵润深度表示肿瘤侵润深度lT1表示侵润至粘膜或粘膜下，表示侵润至粘膜或粘膜下，T2侵润至肌层或浆膜下，侵润至肌层或浆膜下，T3穿破浆膜，穿破浆膜，T4侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠二指肠lN表示淋巴转移情况表示淋巴转移情况lN0淋巴结无转移，淋巴结无转移，N1距原发灶距原发灶3cm以内的淋巴结转移，以内的淋巴结转移，为第一站转移；为第一站转移；N2 3cm以外的淋巴结转移，为第二以外的淋巴结转移，为

48、第二站转移站转移lM表示远处转移表示远处转移lM0无远处转移，无远处转移，M1有远处转移有远处转移胃癌临床分期胃癌临床分期 N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT4ABM1 临床表现临床表现临床表现临床表现 胃癌早期，临床症状多不明显，也不典型，如捉摸胃癌早期，临床症状多不明显，也不典型，如捉摸不定的上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度不定的上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度贫血等，类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状。贫血等，类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状。随着随着病情发展，胃部症状日转明显：上腹疼痛、食欲不振、病情发展，胃部症状日转明显：上腹疼痛、食欲不振、出现消瘦、体

49、重减轻。出现消瘦、体重减轻。另外，肿瘤的不同部位可有其特殊表现。另外，肿瘤的不同部位可有其特殊表现。胃窦部癌增长到一定程度，可出现幽门部分或胃窦部癌增长到一定程度，可出现幽门部分或完全梗阻而发生呕吐，呕吐物多为宿食和胃液；完全梗阻而发生呕吐，呕吐物多为宿食和胃液；贲门癌和高位小弯癌可有进食梗阻感。贲门癌和高位小弯癌可有进食梗阻感。癌肿破溃或侵袭到血管，导致出血或突发上消癌肿破溃或侵袭到血管，导致出血或突发上消化道大出血，也可能发生急性穿孔。化道大出血，也可能发生急性穿孔。晚期，出现上腹肿块或其他转移引起的症状，晚期，出现上腹肿块或其他转移引起的症状，晚期，出现上腹肿块或其他转移引起的症状，晚期

50、，出现上腹肿块或其他转移引起的症状，如肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。此时消瘦、如肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。此时消瘦、如肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。此时消瘦、如肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。此时消瘦、贫血明显，终呈恶病质。贫血明显，终呈恶病质。贫血明显，终呈恶病质。贫血明显，终呈恶病质。体检在早期多无特殊，晚期上腹肿块明显，多体检在早期多无特殊，晚期上腹肿块明显，多体检在早期多无特殊，晚期上腹肿块明显，多体检在早期多无特殊，晚期上腹肿块明显，多呈结节状、质硬，略有压痛；若肿块已固定，则多呈结节状、质硬，略有压痛；若肿块已固定，则多呈结节状、质硬，略有压痛；若肿块已固定，则多呈结节状