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1、作 用n n紧急气管插管技术已成为紧急气管插管技术已成为心肺复苏心肺复苏及伴有呼吸功及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。气管插管术气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术是急救工作中常用的重要抢救技术 ,是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一段之一 ,是医务人员必须熟练掌握的基本技能是医务人员必须熟练掌握的基本技能 ,对对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。且能够及时吸出气管内分泌物或异物且能够及时吸出气管内分泌物或异物 ,防止异物
2、防止异物进入呼吸道进入呼吸道 ,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,进行有效的人工或进行有效的人工或机械通气机械通气防止患者缺氧和防止患者缺氧和二氧化碳潴留二氧化碳潴留。气管插。气管插管是否及时直接关系着抢救的成功成否、患者能管是否及时直接关系着抢救的成功成否、患者能否安全转运及患者的预后情况。否安全转运及患者的预后情况。1 12021/7/19 2021/7/19 星期一星期一气气气管插管的指征气管插管的指征:患者自主呼吸突然停止患者自主呼吸突然停止;不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者;不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者
3、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者;存在有上呼存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘气管食管瘘等影响正常通气者等影响正常通气者;急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭;中枢中枢性或周围性呼吸衰竭。气管插管的性或周围性呼吸衰竭。气管插管的禁忌症禁忌症。无无无绝对无绝对禁忌症禁忌症，但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎。喉头严重，但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎。喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行。，宜待凝血功能纠正后进行。巨大巨大动脉瘤动脉
4、瘤，尤其位于主动脉弓部位的主，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤动脉瘤，插管有可能使，插管有可能使动脉瘤动脉瘤破裂，宜慎破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动。如果有鼻息重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动。如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。肉、鼻咽部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。注注 2 22021/7/19 2021/7/19 星期一星期一注意事项：注意事项：（1 1）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少
5、喉头水肿的发生。顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。（2 2）防止牙齿脱落误吸）防止牙齿脱落误吸）防止牙齿脱落误吸）防止牙齿脱落误吸术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。（3 3）防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气）防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入囊分开，应选
6、择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。气道，造成严重的后果。（4 4）检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边）检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X X线检查，以线检查，以确定导管位置。确定导管位置。（5 5）防止插管意外）防止插管意外）防止插管意外）防止插管意外气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、可能造成患者的呼吸、心跳骤停心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生
7、。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。3 32021/7/19 2021/7/19 星期一星期一人工气道：经口气管插管的使用快速而方便，在呼吸、心跳骤停抢救时较常使用，但经口气管插管固定困难，大多数病人意识恢复初期，可因烦躁不安或难以耐受，导致过早拔管撤机。对这类病人予以适当的镇静或改变插管方式，可保证适时撤机。经鼻气管插管有效方便，对于清醒病人也能耐受，且易固定，不影响口腔护理和进食，不致因较长时间使用引起营养不良和
8、电解质紊乱，为一无创伤的方法。但经鼻气管插管气道死腔大，容易导致痰液引流不畅、痰栓形成，甚至阻塞管腔。相比之下，气管切开死腔小，固定良好，病人能耐受，痰液易吸出，不影响进食和口腔护理，并发症少，是理想的通气方式。需要较长时间机械通气或昏迷者，及痰液较多排痰不者，以气管切开为宜。4 42021/7/19 2021/7/19 星期一星期一插管方法插管方法一：经口腔明视气管内一：经口腔明视气管内：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口
9、腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为45cm，导管尖端至门齿的距离约1822
10、cm。5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：压胸部时，导管口有气流。人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。二：经鼻腔盲探气管内插管方法：将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。3.选用合适管径的气
11、管导管，以右手持管插入鼻腔。4、在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。4.在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。5 52021/7/19 2021/7/19 星期一星期一术后护理术后护理1、气管插定管的固定、气管插定管的固定质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定 不宜过
12、紧，以防管腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。2、保持气管导管通畅、保持气管导管通畅及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的1/2，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。3、保持气道内湿润、保持气道内湿润吸氧浓度不可过大，一般以12升/分为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次25ml，24h不超过250ml。4、随时
13、了解气管导管的位置、随时了解气管导管的位置可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。5、气囊松紧适宜、气囊松紧适宜每4h放气510分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引起黏膜缺血、坏死。6、拔管程序：、拔管程序：（1）拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管。（2）拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。（3）吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。（4）解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。7、拔管后护理：、拔管后护理：（1）观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。（2）床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静滴地塞米松5mg仍无缓解者，则立即行气管切开。6 62021/7/19 2021/7/19 星期一星期一