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1、帕金森病Parkinsonsdisease1.1.又又称称震震颤颤麻麻痹痹，是是发发生生于于中中年年以以上上的中枢神经系统进行性变性疾病。的中枢神经系统进行性变性疾病。2.2.临临床床四四大大症症状状：静静止止性性震震颤颤、肌肌强强直、运动徐缓、姿势反射减少。直、运动徐缓、姿势反射减少。3.3.主主要要病病变变在在黑黑质质和和纹纹状状体体，多多巴巴胺胺能能神神经经元元丧丧失失，导导致致纹纹状状体体内内乙乙酰酰胆胆碱碱-多多巴巴胺胺两两种种递递质质失失去去平平衡衡而而发发病。病。2021/7/19星期一12021/7/19星期一2纹状体是基底神经节的主要接受核纹状体是基底神经节的主要接受核团。团
2、。GPi-SNr复合体是基底神经节的主要复合体是基底神经节的主要传出核团。传出核团。2021/7/19星期一3基底神经节环路基底神经节环路1、直接通路：、直接通路：纹状体纹状体GPi-SNr复合体。复合体。传出的神经元是传出的神经元是GABASPDYN能，能，分布兴奋性分布兴奋性D1型受体。易化皮质兴型受体。易化皮质兴奋。奋。2021/7/19星期一4基底神经节环路基底神经节环路2、间接通路：、间接通路：纹状体苍白球外侧部丘脑底核纹状体苍白球外侧部丘脑底核 GPi-SNr复合体。复合体。传出神经元为传出神经元为GABAENK能，分布抑制能，分布抑制性的型受体。抑制皮质的兴奋。性的型受体。抑制皮
3、质的兴奋。2021/7/19星期一5大脑皮质大脑皮质纹状体纹状体GPeGPe丘脑底核丘脑底核Gpi-SNrGpi-SNr复合体复合体丘脑丘脑皮质皮质大脑皮质纹状体Gpi-SNr复合体丘脑皮质环路2021/7/19星期一6黑质致密部DA直接通路间接通路2021/7/19星期一72021/7/19星期一8基底节环路受损的运动障碍基底节环路受损的运动障碍间接通路激活间接通路激活 运动不能、肌强直。运动不能、肌强直。直接通路抑制直接通路抑制 运动徐缓运动徐缓间接通路抑制间接通路抑制 舞蹈、偏侧投掷舞蹈、偏侧投掷直接通路激活直接通路激活 肌张力障碍、手足徐动、抽动肌张力障碍、手足徐动、抽动帕金森病的发病
4、机制：间接通路过度帕金森病的发病机制：间接通路过度激活，直接通路过度抑制。激活，直接通路过度抑制。2021/7/19星期一92021/7/19星期一10 2021/7/19星期一11基底节损害的症状尾状核和壳核与维持姿势有关。尾状核和壳核与维持姿势有关。尾状核受损：舞蹈样动作。尾状核受损：舞蹈样动作。壳核：不自主运动。壳核：不自主运动。苍白球与肌张力、肢体的姿势有关。苍白球与肌张力、肢体的姿势有关。黑质致密部是黑质致密部是DA能神经元所在地。能神经元所在地。丘脑底核与偏身投掷症丘脑底核与偏身投掷症2021/7/19星期一12基底节损害的症状运动起始紊乱运动起始紊乱继续运动困难和停下来困难继续运
5、动困难和停下来困难肌张力的不正常肌张力的不正常不自主运动的发生（震颤或舞蹈）不自主运动的发生（震颤或舞蹈）2021/7/19星期一13锥体束与锥体外系的鉴别 锥体束锥体束 锥体外系锥体外系肌张力肌张力 折刀样痉挛折刀样痉挛 铅管样或齿轮样强直铅管样或齿轮样强直部位部位 上肢屈肌上肢屈肌 四肢的伸屈肌四肢的伸屈肌 下肢伸肌下肢伸肌 躯干屈肌躯干屈肌不自主运动不自主运动 无无 有有腱反射腱反射 亢进亢进 正常正常病理征病理征 阳性阳性 阴性阴性自主运动自主运动 不能不能 存在或轻度障碍存在或轻度障碍2021/7/19星期一14帕金森病的神经递质变化1、脑内、脑内DA含量减少：含量减少：黑质致密部、
6、苍白球、尾状核黑质致密部、苍白球、尾状核2、去甲肾上腺素含量下降：临床上、去甲肾上腺素含量下降：临床上应用应用MAO和和COMT抑制剂，以减少抑制剂，以减少DA和和NE的降解，增加突触间的浓度，的降解，增加突触间的浓度，可改善和加强可改善和加强DA类的药物治疗。类的药物治疗。2021/7/19星期一15帕金森病的神经递质变化3、5-羟色胺：临床治疗合用羟色胺：临床治疗合用5-HT再再摄取抑制剂对改善精神活动、睡眠摄取抑制剂对改善精神活动、睡眠等有益。等有益。4、乙酰胆碱：临床上应用抗、乙酰胆碱：临床上应用抗Ach能能药物安坦治疗药物安坦治疗PD，除抑制，除抑制Ach的作的作用外，可能也与增加用
7、外，可能也与增加DA释放有关。释放有关。但对于伴有痴呆症状的但对于伴有痴呆症状的PD患者，则患者，则不主张应用该类药物。不主张应用该类药物。2021/7/19星期一16帕金森病的神经递质变化5、DA受体：受体：D1受体激活腺苷酸环受体激活腺苷酸环酶。酶。D2受体激活磷酸肌醇水解酶。受体激活磷酸肌醇水解酶。抗精神病和抗抗精神病和抗PD的药物作用主要是的药物作用主要是通过通过D2受体。受体。6、腺苷受体：作用于、腺苷受体：作用于DA能神经末能神经末梢上的突触后梢上的突触后A2受体，可以增强受体，可以增强DA合成限速酶合成限速酶TH的表达，所以的表达，所以A2A受受体拮抗剂可以治疗体拮抗剂可以治疗P
8、D。2021/7/19星期一17临床表现临床表现(1)多巴胺能神经元减少多巴胺能神经元减少50%所致主所致主要运动症状：运动减少、僵直、要运动症状：运动减少、僵直、静止性震颤、姿势平衡障碍。静止性震颤、姿势平衡障碍。2021/7/19星期一18非运动症状累及非多巴胺能神经元（胆碱能、累及非多巴胺能神经元（胆碱能、肾上腺素能、五羟色胺能、谷氨酸肾上腺素能、五羟色胺能、谷氨酸能）所致非运动症状：能）所致非运动症状：1、精神：抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、精神：抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱。淡漠、睡眠紊乱。2、自主神经：便秘、血压偏低、多汗、性、自主神经：便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍
9、、排尿障碍、流涎。功能障碍、排尿障碍、流涎。3、感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、不安腿、感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍。综合征、嗅觉障碍。2021/7/19星期一19帕金森病与疼痛帕金森病与疼痛疼痛是疼痛是PD非运动症状中较常见的症状，发生率为非运动症状中较常见的症状，发生率为40%75%。PD相关的疼痛分内侧疼痛系统和外侧疼痛系统。相关的疼痛分内侧疼痛系统和外侧疼痛系统。内侧疼痛系统：由臂旁核、蓝斑、导水管周围灰质。内侧疼痛系统：由臂旁核、蓝斑、导水管周围灰质。丘脑板内核和正中核、丘脑腹侧尾端小细胞核、腹侧丘脑板内核和正中核、丘脑腹侧尾端小细胞核、腹侧尾端室间孔核、岛叶、被盖
10、、第二感觉尾端室间孔核、岛叶、被盖、第二感觉 皮质、额前扣皮质、额前扣带回、杏仁和海马等组成。功能：与疼痛的始动、认带回、杏仁和海马等组成。功能：与疼痛的始动、认知、记忆以及自主反应有关。知、记忆以及自主反应有关。外侧疼痛系统：包括外侧丘脑、第一躯体感觉区、第外侧疼痛系统：包括外侧丘脑、第一躯体感觉区、第二躯体感觉区、被盖和岛叶。外侧疼痛系统在对疼痛二躯体感觉区、被盖和岛叶。外侧疼痛系统在对疼痛的抑制方面有非常重要的作用。的抑制方面有非常重要的作用。2021/7/19星期一20帕金森病与疼痛帕金森病与疼痛（1）骨骼肌疼痛：）骨骼肌疼痛：19%，感觉关节和四肢疼，感觉关节和四肢疼痛，肌肉强直引起
11、抽搐和痉挛可导致这种疼痛。痛，肌肉强直引起抽搐和痉挛可导致这种疼痛。（2）根性疼痛：）根性疼痛：3%，表现为沿四肢放射的尖，表现为沿四肢放射的尖锐性疼痛，经常会出现手指和脚趾的麻木和刺锐性疼痛，经常会出现手指和脚趾的麻木和刺痛，这种疼痛通常是颈背部脊神经受压的结果。痛，这种疼痛通常是颈背部脊神经受压的结果。（3）运动障碍性疼痛：）运动障碍性疼痛：37%，（4）静坐不能或坐立不安感导致的疼痛：发）静坐不能或坐立不安感导致的疼痛：发生在夜间。生在夜间。（5）其它：肩部或肢体疼痛，嘴部烧灼痛，）其它：肩部或肢体疼痛，嘴部烧灼痛，衣架形疼痛，静坐不能危象与疼痛，头痛。衣架形疼痛，静坐不能危象与疼痛，头
12、痛。2021/7/19星期一21帕金森病与疼痛帕金森病与疼痛PD相关疼痛的治疗策略：相关疼痛的治疗策略：左旋多巴、阿朴吗啡、雷沙吉林、左旋多巴、阿朴吗啡、雷沙吉林、针刺疗法、脑深部电刺激（针刺疗法、脑深部电刺激（DBS）、）、苍白球毁损术。苍白球毁损术。2021/7/19星期一22临床表现临床表现(2)多于多于50506060岁起病，岁起病，4040岁前起病岁前起病者甚少，男略多于女。起病缓慢，者甚少，男略多于女。起病缓慢，症状逐渐加重症状逐渐加重1.1.震颤（震颤（tremortremor）：）：典型的震颤为手典型的震颤为手指呈指呈“搓丸样搓丸样”，安静或休息时出，安静或休息时出现或明显（静
13、止性震颤），情绪紧现或明显（静止性震颤），情绪紧张时加重，睡眠时消失。张时加重，睡眠时消失。2021/7/19星期一23临床表现临床表现(3)(3)2.2.肌肌强强直直（rigidityrigidity）肌肌张张力力增增高高，呈呈齿齿轮轮样样或或铅铅管管样样强强直直，患患者者表表现现一一种种特特殊殊姿姿势势：头头部部前前倾倾，躯躯干干俯俯屈屈，前前臂臂内内收收，下下肢肢这这髋髋及及膝关节略为弯曲。膝关节略为弯曲。3.3.运运动动徐徐缓缓（bradykinesiabradykinesia）随随意意运运动动缓缓慢慢、减减少少，加加上上肌肌张张力力增增高高。面面具具脸脸,写写字字过过小小征征。讲讲话
14、话慢慢，语语音音低低沉沉且且单单调调，唾唾液液难难于于咽咽下下，大量流涎，严重时吞咽食物也困难。大量流涎，严重时吞咽食物也困难。2021/7/19星期一24临床表现临床表现(4)(4)4.4.姿势反射减少姿势反射减少 走路时双上肢前后摆走路时双上肢前后摆动的动的“联合动作联合动作”减少甚至不摆动。步减少甚至不摆动。步态的障碍表现为起步较难，一旦迈步后态的障碍表现为起步较难，一旦迈步后即以碎步向前冲，不能及时停步，称之即以碎步向前冲，不能及时停步，称之为为“慌张步态慌张步态”。2021/7/19星期一25临床表现临床表现(5)(5)5.5.其它症状其它症状:（1 1）如顽固性便秘、出汗多、面部皮
15、脂分泌多）如顽固性便秘、出汗多、面部皮脂分泌多等。等。（2 2）大多有情绪低落，甚至忧郁症状。）大多有情绪低落，甚至忧郁症状。（3 3）早期认知功能正常，晚期有认知功能障碍。）早期认知功能正常，晚期有认知功能障碍。少数病人晚期出现痴呆。少数病人晚期出现痴呆。（4 4）讲话缓慢、音量低、流涎、严重时吞咽困）讲话缓慢、音量低、流涎、严重时吞咽困难。难。2021/7/19星期一26帕金森病的诊断详细询问病史详细询问病史:起病时间、症状分布部起病时间、症状分布部位及对称性，症状出现的次序，症状位及对称性，症状出现的次序，症状类型类型(运动或非运动，包括启动、运动运动或非运动，包括启动、运动幅度、速度、
16、运动量、音量、表情、幅度、速度、运动量、音量、表情、连续动作、精细运动、起立、步态、连续动作、精细运动、起立、步态、步距、步基、伴随动作等步距、步基、伴随动作等)。疾病发展。疾病发展速度及症状变化、发病诱因、曾进行速度及症状变化、发病诱因、曾进行的检查及结果、治疗及反应，还包括的检查及结果、治疗及反应，还包括试验性治疗的效果等。试验性治疗的效果等。2021/7/19星期一27诊断标准（诊断标准（1）一、符合帕金森症的诊断一、符合帕金森症的诊断1、运动减少。、运动减少。2、至少存在下列、至少存在下列1项特征：肌肉僵项特征：肌肉僵直、静止性震颤、姿势不稳（非原直、静止性震颤、姿势不稳（非原发性视觉
17、、前庭、小脑及本体感受发性视觉、前庭、小脑及本体感受器功能障碍所致）。器功能障碍所致）。2021/7/19星期一28诊断标准（诊断标准（2）二、支持诊断必须具备下列二、支持诊断必须具备下列3项或项或3项项以上的特征以上的特征1、单侧起病、单侧起病2、静止性震颤、静止性震颤3、逐渐进展、逐渐进展4、发病后多为持续性的不对称性受、发病后多为持续性的不对称性受累。累。2021/7/19星期一29诊断标准（诊断标准（3）5、对左旋多巴的治疗反应良好。、对左旋多巴的治疗反应良好。6、左旋多巴导致的严重的异动症。、左旋多巴导致的严重的异动症。7、左旋多巴的治疗效果持续、左旋多巴的治疗效果持续5年或年或5年
18、以上。年以上。8、临床病程、临床病程10年或年或10年以上。年以上。2021/7/19星期一30排除非帕金森病1、有反复的脑卒中发作史。、有反复的脑卒中发作史。2、反复的脑损伤史。、反复的脑损伤史。3、明确的脑炎史和药物所致动眼危、明确的脑炎史和药物所致动眼危象。象。4、症状出现时，应用抗精神病药物、症状出现时，应用抗精神病药物和多巴胺耗竭药。和多巴胺耗竭药。5、1个以上的亲属患病。个以上的亲属患病。2021/7/19星期一31排除非帕金森病6、CT扫描可见颅内肿瘤或交通性扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水。脑积水。7、接触已知的神经毒类。、接触已知的神经毒类。8、病情持续缓解或发展迅速。、病情持
19、续缓解或发展迅速。9、用大剂量左旋多巴治疗无效。、用大剂量左旋多巴治疗无效。10、发病、发病3年后仍是严格的单侧受累。年后仍是严格的单侧受累。2021/7/19星期一32排除非帕金森病11、出现其他神经系统症状：、出现其他神经系统症状：早期即有自主神经障碍。早期即有自主神经障碍。垂直凝视麻痹、共济失调。垂直凝视麻痹、共济失调。早期即有严重的痴呆，伴言语和执早期即有严重的痴呆，伴言语和执行功能障碍，锥体束征阳性。行功能障碍，锥体束征阳性。2021/7/19星期一33诊断帕金森病的金标准：诊断帕金森病的金标准：随访观察随访观察2021/7/19星期一34帕金森病鉴别诊帕金森病鉴别诊断断2021/7
20、/19星期一35与继发性帕金森综合征鉴别与继发性帕金森综合征鉴别有明确病因可寻，如脑外伤、脑卒有明确病因可寻，如脑外伤、脑卒中、病毒性脑炎、药物、重金属及中、病毒性脑炎、药物、重金属及一氧化碳中毒等。一氧化碳中毒等。2021/7/19星期一36与帕金森综合征鉴别1、在疾病的早期有跌倒。、在疾病的早期有跌倒。2、对左旋多巴反应差。、对左旋多巴反应差。3、发病时运动症状对称。、发病时运动症状对称。4、快速进展（、快速进展（3年内年内Hoehn and Yahr评分达评分达3级者）。级者）。5、缺少震颤。、缺少震颤。6、早期有自主神经功能障碍。、早期有自主神经功能障碍。2021/7/19星期一37与
21、帕金森综合征鉴别1、多系统萎缩（、多系统萎缩（MSA）纹状体黑质变性（纹状体黑质变性（SND）Shy-Drager综合征综合征橄榄桥小脑萎缩（橄榄桥小脑萎缩（OPCA）2、进行性核上性麻痹（、进行性核上性麻痹（PSP）3、皮质基底节变性（、皮质基底节变性（CBGD）2021/7/19星期一38与原发性震颤的鉴别与原发性震颤的鉴别 ET PD起病方式起病方式 对称性对称性 不对称不对称累及部位累及部位 手、头手、头 手、腿手、腿 声音声音 躯干、面部躯干、面部震颤震颤 姿势性、运动性姿势性、运动性 静止性静止性书写书写 写字过大写字过大 写字过小写字过小强直、徐缓强直、徐缓 无无 有有家族史家族
22、史 多有多有 多无多无饮酒饮酒 有效有效 无效无效2021/7/19星期一39帕金森病分类帕金森病分类一、原发性帕金森病一、原发性帕金森病1、按病程分型：、按病程分型：良性型：病程长，平均可达良性型：病程长，平均可达12年。运年。运动症状波动和精神症状出现晚。动症状波动和精神症状出现晚。恶性型：病程短，平均恶性型：病程短，平均4年。运动波动年。运动波动和精神症状出现早。和精神症状出现早。2021/7/19星期一40帕金森病分类帕金森病分类2、按症状分型：震颤型、少动和强、按症状分型：震颤型、少动和强直型、伴痴呆型、不伴痴呆型。直型、伴痴呆型、不伴痴呆型。3、按遗传分型：家族性、散发性、按遗传分
23、型：家族性、散发性、少年型。少年型。4、按肢体受累分型：偏侧型、按肢体受累分型：偏侧型、全身、全身型。型。2021/7/19星期一41帕金森病分类帕金森病分类二、继发性：帕金森综合征二、继发性：帕金森综合征感染、药物、毒物、血管性、外伤、感染、药物、毒物、血管性、外伤、代谢性（代谢性（Fahr、基底节钙化、慢性肝、基底节钙化、慢性肝性脑病）、肿瘤、脑积水、缺氧、性脑病）、肿瘤、脑积水、缺氧、神经心理源性、副肿瘤性帕金森综神经心理源性、副肿瘤性帕金森综合征、偏侧萎缩偏侧帕金森综合合征、偏侧萎缩偏侧帕金森综合征。征。2021/7/19星期一42帕金森病分类帕金森病分类三、遗传变性性帕金森综合征三、
24、遗传变性性帕金森综合征1、常染色体显性、常染色体显性Lewy小体病小体病2、亨廷顿病、亨廷顿病3、肝豆状核变性、肝豆状核变性4、Hallervorden-Spatz disease，HSD5、家族性橄榄脑桥小脑萎缩、家族性橄榄脑桥小脑萎缩6、家族性帕金森综合征伴周围神经病、家族性帕金森综合征伴周围神经病2021/7/19星期一43帕金森病分类帕金森病分类7、神经棘红细胞增多症、神经棘红细胞增多症8、神经元蜡样脂褐质沉积症、神经元蜡样脂褐质沉积症9、Gerstmann-StrauslerScheinker disease。10、Machado-Joseph disease11、线粒体病变伴纹状体
25、坏死、线粒体病变伴纹状体坏死12、家族性基底节钙化、家族性基底节钙化13、丘脑性痴呆综合征、丘脑性痴呆综合征2021/7/19星期一44帕金森病分类帕金森病分类四、多系统变性（帕金森叠加综合征）四、多系统变性（帕金森叠加综合征）1、进行性核上性麻痹、进行性核上性麻痹2、皮质基底节钙化、皮质基底节钙化3、关岛帕金森痴呆肌萎缩侧索硬、关岛帕金森痴呆肌萎缩侧索硬化综合征化综合征4、进行性苍白球萎缩、进行性苍白球萎缩2021/7/19星期一45帕金森病分类帕金森病分类5、痴呆综合征：、痴呆综合征：AD、Pick病、路易病、路易小体痴呆。小体痴呆。6、多系统萎缩综合征：、多系统萎缩综合征：（1）Shy-
26、Drager（2）纹状体黑质变性（）纹状体黑质变性（SND）（3）散发性橄榄桥小脑萎缩）散发性橄榄桥小脑萎缩（4）运动神经元病帕金森病）运动神经元病帕金森病2021/7/19星期一46流行病学资料影响因素：影响因素：1、高龄、男性、高龄、男性2、杀虫剂、除草剂、化肥等化学制剂、杀虫剂、除草剂、化肥等化学制剂3、头部外伤、头部外伤4、吸烟呈负相关、是一种保护因素、吸烟呈负相关、是一种保护因素5、喝茶呈负相关、咖啡可能与拮抗腺苷、喝茶呈负相关、咖啡可能与拮抗腺苷A2A受体有关。受体有关。6、遗传因素：、遗传因素：2021/7/19星期一47治疗原则治疗原则综合治疗：综合治疗：包括药物治疗、手术治疗
27、、康包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等，其中药物治复治疗、心理治疗等，其中药物治疗为首选且是主要的治疗手段。疗为首选且是主要的治疗手段。2021/7/19星期一48一般治疗原则一般治疗原则1.1.鼓鼓励励病病人人多多做做主主动动运运动动，多多参参加加力力所所能能及及的的社社会会活活动动，以以防防止止忧忧郁郁和和记记忆忆力力减减退退的的过过早早出出现。防止跌跤。现。防止跌跤。2.2.饮饮食食：早早、中中餐餐以以碳碳水水化化合合物物为为主主，晚晚上上以以蛋白质为主。蛋白质为主。3.3.让让病病人人和和家家属属充充分分了了解解药药物物或或手手术术治治疗疗均均不不能能达达到到根根治治或或延延
28、缓缓疾疾病病进进展展的的目目的的，症症状状治治疗疗是是恢恢复复病病残残的的功功能能,而而不不是是消消除除全全部部症症状状和和体体征征,必须长期坚持服药。必须长期坚持服药。2021/7/19星期一49药物治疗原则药物治疗原则1.1.最小剂量，最佳效果：最小剂量，最佳效果：增加至既无副作用而症状改善约增加至既无副作用而症状改善约8080左右。左右。或获得最佳疗效后将剂量减少或获得最佳疗效后将剂量减少15152020为宜。为宜。2021/7/19星期一50药物治疗原则药物治疗原则2.2.早期轻度症状，又不影响日常活早期轻度症状，又不影响日常活动，则暂延缓治疗。早期轻症病例动，则暂延缓治疗。早期轻症病
29、例一般以一种抗帕金森病药治疗为宜，一般以一种抗帕金森病药治疗为宜，对于晚期或重症病例也可以二种及对于晚期或重症病例也可以二种及多种药物并用。但如高龄起病患者多种药物并用。但如高龄起病患者则可首选高效抗帕金森病药物，无则可首选高效抗帕金森病药物，无需顾虑长期口服药造成的困难。需顾虑长期口服药造成的困难。2021/7/19星期一51药物治疗原则药物治疗原则3.3.长长期期服服药药过过程程，虽虽然然剂剂量量不不变变，也也会会产产生生疗疗效效减减低低或或症症状状波波动动现现象象，故故需需调调整整剂剂量量，药药效效波波动动可可调调整整口口服服药药的的次次数数和和剂剂量量。药药效效减减低时，可加用其它抗低
30、时，可加用其它抗PDPD药物。药物。4.4.对对药药物物敏敏感感性性和和副副作作用用的的个个体体差差异异性性较较大大，需因人而异。需因人而异。5.5.长长期期服服药药，突突然然停停药药会会导导致致症症状状加加重重，故故除除发发生生心心肌肌梗梗死死或或出出现现精精神神错错乱乱等等严严重重并并发发症症等必须停药外，出现副作用时应逐渐减量等必须停药外，出现副作用时应逐渐减量2021/7/19星期一52常用药物分类（常用药物分类（1）1.1.抗胆碱能药物：苯海索（安坦）、苯甲托品、抗胆碱能药物：苯海索（安坦）、苯甲托品、丙环定（开马君）、比哌立登（安克痉）丙环定（开马君）、比哌立登（安克痉）2021/
31、7/19星期一53常用药物分类（常用药物分类（2）2.2.多巴胺替代疗法的药物：多巴胺替代疗法的药物：（1 1）美多巴（）美多巴（Madopar,Madopar,苄丝肼）是左旋多苄丝肼）是左旋多巴与苄丝肼呈巴与苄丝肼呈4 4：1 1比例混合的制型。比例混合的制型。（2 2）息宁片（）息宁片（SinemetSinemet）是左旋多巴与卡）是左旋多巴与卡别多巴（别多巴（1010：1 1或或4 4：1 1）的混合剂。）的混合剂。（3）美多巴弥散型：由）美多巴弥散型：由100和苄丝肼和苄丝肼25组成。组成。2021/7/19星期一54常用药物分类（常用药物分类（3）3.3.多巴胺受体激动剂：多巴胺受体
32、激动剂：（1 1）多巴胺）多巴胺D D2 2受体激动剂：溴隐亭受体激动剂：溴隐亭（2 2）多多巴巴胺胺D D1 1、D D2 2受受体体激激动动剂剂：硫硫丙丙麦麦角角林林（Pergolide Pergolide 培高利特）、阿朴吗啡。培高利特）、阿朴吗啡。（3 3）多多巴巴胺胺D D2 2、D D3 3受受体体激激动动剂剂：罗罗匹匹尼尼罗罗、吡吡贝地尔（贝地尔（Piribedil Piribedil 泰舒达）。泰舒达）。（4 4）多巴胺）多巴胺D D2 2、D D3 3、D D4 4受体激动剂：受体激动剂：普拉克索（普拉克索（PramipexolePramipexole，森福罗森福罗）他利克索
33、（他利克索（TalipexoleTalipexole）2021/7/19星期一55常用药物分类（常用药物分类（4）4.4.促进多巴胺释放剂：金刚烷胺。促进多巴胺释放剂：金刚烷胺。5.5.抑制多巴胺分解代谢药物：抑制多巴胺分解代谢药物：（1 1）单单胺胺氧氧化化酶酶（MAOMAOB B）抑抑制制剂剂：左左旋旋丙丙炔炔苯苯丙丙胺胺（L-deprenyl,SelegilineL-deprenyl,Selegiline 司司来来吉吉兰兰），拉扎贝胺拉扎贝胺,雷沙吉兰。雷沙吉兰。（2 2）儿儿茶茶酚酚胺胺氧氧位位甲甲基基转转移移酶酶（COMTCOMT）抑抑制制剂剂：托托卡卡朋朋（TolcaponeTol
34、capone，TasmarTasmar 答答是是美美）和和恩恩他他卡朋卡朋(EntacaponeEntacapone，珂丹珂丹)。2021/7/19星期一56常用药物分类（常用药物分类（5）6、复方制剂：、复方制剂：Stalevo50（左旋多巴、卡比多巴、恩他卡（左旋多巴、卡比多巴、恩他卡朋含量依次为朋含量依次为50、12.5、200mg.）Stalevo100（100、25、200mg）Stalevo150（150、37.5、200mg）2021/7/19星期一57常用药物分类（常用药物分类（6）7、腺苷、腺苷A2A受体拮抗剂受体拮抗剂8、线粒体保护治疗、线粒体保护治疗 辅酶辅酶Q10、银杏
35、叶制剂、肌酸、银杏叶制剂、肌酸、烟酸、维生素烟酸、维生素B2 、硫幸酸等。、硫幸酸等。9、抗兴奋性毒性：、抗兴奋性毒性：NMDA拮抗剂、拮抗剂、AMPA拮抗剂、拮抗剂、谷氨酸释放抑制剂和再摄取阻断剂、谷氨酸释放抑制剂和再摄取阻断剂、NO抑制剂等。抑制剂等。2021/7/19星期一58常用药物分类（常用药物分类（7）10、抗氧化治疗：、抗氧化治疗：MAO-B抑制剂、抑制剂、自由基清除剂、铁离子螯合剂、自由基清除剂、铁离子螯合剂、GSH增强剂。增强剂。2021/7/19星期一59常用药物分类（常用药物分类（8）11、抗细胞凋亡治疗：、抗细胞凋亡治疗：环孢素环孢素A、caspase抑制剂。抑制剂。1
36、2、抗炎治疗、抗炎治疗激素、激素、Cox2 抑制剂、美满霉素抑制剂、美满霉素（米诺四环素）等。（米诺四环素）等。2021/7/19星期一60常用药物分类（常用药物分类（9）其它其它1、腺苷、腺苷A2A受体拮抗剂受体拮抗剂2、手术治疗、手术治疗3、细胞移植和基因治疗、细胞移植和基因治疗4、GDNF营养治疗营养治疗 2021/7/19星期一61治疗药物作用机制治疗药物作用机制 L L多巴多巴多巴胺多巴胺二羟苯乙酸二羟苯乙酸三甲氧酪胺三甲氧酪胺高香草酸高香草酸MAOCOMTMAOCOMT2021/7/19星期一62治疗药物作用机制治疗药物作用机制2021/7/19星期一63治疗药物作用机制治疗药物作
37、用机制1.1.抗胆碱能药物：抑制纹状体内抗胆碱能药物：抑制纹状体内AchAch系统的兴系统的兴奋功能，使多巴胺与奋功能，使多巴胺与AchAch的消长趋向于相对平的消长趋向于相对平衡。对缓解震颤效果较好衡。对缓解震颤效果较好2.2.提高脑内提高脑内DADA功能的药物：功能的药物：（1 1）DADA替代药物：替代药物：（2 2）促进突触体中的）促进突触体中的DADA释放释放（3 3）DADA受体激动剂。受体激动剂。(4)(4)脑脑内内DADA主主要要代代谢谢酶酶为为单单胺胺氧氧化化酶酶（MAOMAO）和和儿茶酚胺氧位甲基转移酶（儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMTCOMT）。）。2021/7/19星期
38、一64抗胆碱能药物抗胆碱能药物1.1.适应证：适应证：此类药物对震颤效果较好，对强直、少动此类药物对震颤效果较好，对强直、少动作用不明显。因而适合以震颤为主，早期作用不明显。因而适合以震颤为主，早期PDPD病人评分病人评分5 5至至9 9分的，年龄在分的，年龄在6565岁以下。岁以下。2.2.常用安坦常用安坦2 24mg 3/d4mg 3/d。其它有开马君、苯。其它有开马君、苯甲托品、东莨菪碱、环戊丙醇和安克痉。甲托品、东莨菪碱、环戊丙醇和安克痉。3 3、老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥、老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。大患者禁用。2021/7/19星期一65抗胆碱能药物抗
39、胆碱能药物3.3.注意事项：注意事项：前列腺肥大及青光眼者禁用。前列腺肥大及青光眼者禁用。7070岁以上老年人最好不用。岁以上老年人最好不用。主要副作用为口干、视物模糊、便主要副作用为口干、视物模糊、便秘、排尿困难。其他还可有妄想、秘、排尿困难。其他还可有妄想、幻觉、注意力不集中、情绪改变、幻觉、注意力不集中、情绪改变、瞳孔散大、眼压增高、心动过缓、瞳孔散大、眼压增高、心动过缓、心律失常等。心律失常等。2021/7/19星期一66金刚烷胺1、突触前促进多巴胺的释放，突触后直、突触前促进多巴胺的释放，突触后直接激动多巴受体。接激动多巴受体。2、50 100mg，每日不超过，每日不超过200mg，
40、末，末次应在下午次应在下午4点前服用点前服用3、对少动、强直、震颤均有改善作用，、对少动、强直、震颤均有改善作用，对伴有异动症患者可能有帮助。对伴有异动症患者可能有帮助。4、肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝、肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病者慎用。病者慎用。2021/7/19星期一67左旋多巴类制剂左旋多巴类制剂1.1.左旋多巴对运动减少和强直的疗效最佳，左旋多巴对运动减少和强直的疗效最佳，但对震颤效果不肯定。但对震颤效果不肯定。2.2.目前常用的复方左旋多巴制剂有美多巴目前常用的复方左旋多巴制剂有美多巴和息宁。美多巴：初次口服美多巴和息宁。美多巴：初次口服美多巴62.562.5250mg2
41、50mg，3/d3/d。以后每周或每。以后每周或每5 5天增加天增加1/21/2片，直至最适剂量。平均维持量以左片，直至最适剂量。平均维持量以左旋多巴旋多巴375375500mg/d500mg/d，分，分4 4次服用即早晨、次服用即早晨、中午、下午四时、晚上服用。中午、下午四时、晚上服用。2021/7/19星期一68左旋多巴类制剂左旋多巴类制剂左旋多巴治疗中应注意的问题左旋多巴治疗中应注意的问题左左旋旋多多巴巴制制剂剂治治疗疗的的禁禁忌忌证证：严严重重失失代代偿偿的的内内分分泌泌、肾肾脏脏、肝肝脏脏和和心心脏脏病病患患者者、精精神神病病、青青光光眼眼、胃胃溃溃疡疡、体体位位性性低低血血压压、癫
42、癫痫痫、心心律律失失常常、血血液液病病、己己知知对对本本药药过过敏敏者者、孕孕妇妇等忌用此类药物。等忌用此类药物。周周围围性性副副作作用用：主主要要为为近近期期的的，即即胃胃肠肠道道症症状状，心心血血管管症症状状、体体位位性性低低血血压压、短短暂暂性性转氨酶升高等。转氨酶升高等。2021/7/19星期一69左旋多巴类制剂左旋多巴类制剂中枢性副作用：表现为运动功能波动（剂未中枢性副作用：表现为运动功能波动（剂未恶化、开关现象、剂量高峰多动、晨僵等），恶化、开关现象、剂量高峰多动、晨僵等），睡眠障碍、精神症状等睡眠障碍、精神症状等需要进行全身麻醉的手术病人（除急诊外），需要进行全身麻醉的手术病人（
43、除急诊外），应手术前应手术前2 23 3天停服此类药。在紧急手术中，天停服此类药。在紧急手术中，应避免使用环丙烷或氟烷麻醉。应避免使用环丙烷或氟烷麻醉。禁与非选择性单胺氧化酶抑制剂合用，禁禁与非选择性单胺氧化酶抑制剂合用，禁与氯丙嗪、氟哌啶醇、泰尔登等合用。与氯丙嗪、氟哌啶醇、泰尔登等合用。服药时间：餐前服药时间：餐前1h1h或餐后或餐后1.5h1.5h服用。服用。2021/7/19星期一70帕金森病分期帕金森病分期早期：早期：Hoehn-Yahr级（级（5年以年以内，蜜月期）内，蜜月期）中期：中期：Hoehn-Yahr 级（级（59年）年）晚期：晚期：Hoehn-Yahr级（级（10年年以上
44、）以上）2021/7/19星期一71早期早期PD的治疗（的治疗（1）Hoehn-Yahr级（级（5年以内）年以内）一、年龄小于一、年龄小于65岁。岁。1、DR受体激动剂受体激动剂2、司来吉兰、或加维生素、司来吉兰、或加维生素E。3、复方左旋多巴、复方左旋多巴COMT抑制剂抑制剂Stalevo。4、金刚烷胺和（或）抗胆碱能药。、金刚烷胺和（或）抗胆碱能药。2021/7/19星期一72早期早期PD的治疗（的治疗（2）二、年龄大于二、年龄大于65岁岁1、复方左旋多巴必要时可加用、复方左旋多巴必要时可加用DR激动激动 剂、剂、MAO-B抑制剂、抑制剂、COMT抑抑制剂。老年男性患者尽可能不用苯制剂。老
45、年男性患者尽可能不用苯海索，除非有严重震颤。海索，除非有严重震颤。2021/7/19星期一73晚期PD治疗Hoehn-Yahr级（级（10年以上）年以上）继续力求改善运动症状，同时处理继续力求改善运动症状，同时处理可能产生的运动并发症和非运动症可能产生的运动并发症和非运动症状。状。2021/7/19星期一74左旋多巴撤药恶性综合征PD症状加重，出现明显的肌张力增高、症状加重，出现明显的肌张力增高、体温升高、意识障碍、明显和血清肌体温升高、意识障碍、明显和血清肌酸激酶升高和自主神经功能障碍（如酸激酶升高和自主神经功能障碍（如心率增快、呼吸急速、出汗、非阻塞心率增快、呼吸急速、出汗、非阻塞性肠梗阻
46、和血压波动。）性肠梗阻和血压波动。）2021/7/19星期一75DR激动剂（激动剂（1）1、目前大多推崇、目前大多推崇DR激动剂为首选激动剂为首选药物，尤其对于早期的年轻患者。药物，尤其对于早期的年轻患者。2、均应从小剂量开始，渐增剂量。、均应从小剂量开始，渐增剂量。3、不良反应与复方左旋多巴相似，、不良反应与复方左旋多巴相似，但症状波动和异动症发生率低，而但症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较体位性低血压和精神症状发生率较高。高。2021/7/19星期一76DR激动剂（激动剂（2）优点：优点：1、不依赖内源性、不依赖内源性DA及其合成酶的及其合成酶的存在，直接作用存在，
47、直接作用DR。2、半衰期长，有利于克服症状波动。、半衰期长，有利于克服症状波动。3、不损伤、不损伤DA能神经元，可能具有能神经元，可能具有神经元保护作用。神经元保护作用。4、不存在与蛋白质发生传输竞争。、不存在与蛋白质发生传输竞争。2021/7/19星期一77DR激动剂（激动剂（3）缺点：缺点：1、单独用控制症状不如、单独用控制症状不如L-Dopa。2、副作用：消化道不良反应和溃疡、直立性、副作用：消化道不良反应和溃疡、直立性低血压、精神症状、红斑性肢痛、血管收缩作低血压、精神症状、红斑性肢痛、血管收缩作用、肺及腹膜后纤维化及缩窄性心包炎等。用、肺及腹膜后纤维化及缩窄性心包炎等。3、单独应用、
48、单独应用3 5年后出现疗效减退。年后出现疗效减退。4、约、约10%的患者小剂量应用时会出现的患者小剂量应用时会出现PD症状症状加重，但坚持并加大剂量后会改善。加重，但坚持并加大剂量后会改善。5、约、约6.6%的患者应用后发生睡眠发作，男性的患者应用后发生睡眠发作，男性居多，与剂量、疲劳无关，无防治办法。居多，与剂量、疲劳无关，无防治办法。2021/7/19星期一78DR激动剂（激动剂（4）目前国内有：目前国内有：溴隐亭：溴隐亭：D2受体，初始剂量受体，初始剂量0.625mg有效剂量有效剂量2.515mgd。培高利特：培高利特：D1、D2受体，初始剂受体，初始剂量量0.025mg，每隔，每隔5天
49、增加天增加0.025mg，有效剂量有效剂量0.3751.5mg日。日。2021/7/19星期一79DR激动剂（激动剂（5）吡贝地尔缓释片：吡贝地尔缓释片：D2、D3受体，受体，初始剂量初始剂量50mg每周增加每周增加50mg有效剂有效剂量量50250mg。改善情绪和。改善情绪和PD症状，症状，尤其对震颤改善显著。尤其对震颤改善显著。二氢麦角隐亭（克瑞帕）：二氢麦角隐亭（克瑞帕）：2.5mg，每日，每日2次，每隔次，每隔5天增加天增加2.5mg，有，有效剂量效剂量3050mg/日，分日，分3次服。次服。2021/7/19星期一80DR激动剂（激动剂（6）上述上述4种药物之间的剂量转换为：种药物之
50、间的剂量转换为：10：1：100：60等效药物剂量：等效药物剂量：培高利特：普拉克索：吡贝地尔培高利特：普拉克索：吡贝地尔 1mg：1mg：60mg2021/7/19星期一81DR激动剂（激动剂（7）普拉克索片：普拉克索片：D2、D3、D4受体，受体，初始剂量初始剂量0.125mg每日每日3次，每周增次，每周增加一次剂量，有效剂量为加一次剂量，有效剂量为0.5mg至至1.5mg每日每日3次。对次。对D3受体的亲和力受体的亲和力较高，对控制较高，对控制PD的精神并发症可能的精神并发症可能有益，改善情绪。有益，改善情绪。2021/7/19星期一82MAO-B抑制剂（抑制剂（1）司来吉兰（司来吉兰（