《(完整word版)Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版).pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(完整word版)Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版).pdf（28页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、期原发性肺癌中国治疗指南(2020 年版)中 国 医 师 协 会 肿 瘤 医 师 分 会原 发 性 肺 癌（以 下 简 称 肺 癌）是 中 国 发 病 率 和 死 亡 率 最 高 的 恶 性 肿 瘤。国 家 癌 症 中 心 2019年 发 布 的 数 据 显 示，2015 年 中 国 新 发 肺 癌 病 例 约 为 78.7万 例，发 病 率 为 57.26/10万，位 于 恶 性 肿 瘤 发 病 率 第 1 位；其 中 男 性 52.0万 例，发 病 率 为 73.90/10万，居 恶 性 肿 瘤 第 1 位；女 性 26.7万 例，发 病率 为 39.78/10万，居 恶 性 肿 瘤 第2
2、 位。2015年 中 国 肺 癌 死 亡 人 数 约 为 63.1万 例，死 亡 率 为 45.87/10万，位 于 恶 性 肿 瘤 死 亡 的 第 1 位。国 际 肺 癌 研 究 协 会（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）2015年 制 定 了 第 八 版 肺 癌 TNM 分 期。美 国 医 疗 保 险 监督、流 行 病 学 和 最 终 结 果 数 据 库（SEER）显 示，在 初 诊 时 约 57 的 肺 癌 患者 已 经 发 生 了 远 处 转 移。因 此，期 患 者 的 治 疗 是 肺 癌 治 疗
3、体 系 的 重 要 组 成 部 分，也 是 近 年 来肺 癌 治 疗 领 域 研 究 进 展 最 多 的 部 分。病 理 诊 断 是 肺 癌 诊 断 的 金 标 准，基 于遗 传 特 征 的 分 子 分 型 使 期 肺 癌 的 治 疗 步 入 了 个 体 化 分 子 靶 向 治 疗 时 代，2015年 世 界 卫 生 组 织（World Health Organization,WHO）发 表 了 新 的 肺 肿瘤 组 织 学 分 类。与2004年 版 分 类 相 比，其 中 一 项 最 主 要 的 变 化 就 是 在 期肺 癌 患 者 的 个 体 化 治 疗 策 略 中 强 调 了 分 子 遗
4、 传 学 的 作 用。近 年 来 以 细 胞 程 序 性 死 亡 受 体 1（programmed cell death protein 1,PD1）和 程 序 性 死 亡 受 体-配 体 1（protrammed cell death-linand 1,PD-LI）为 靶 点 的 免 疫 检 查 点 抑 制 剂 开 辟 了 肺 癌 的 免 疫 治 疗，取 得 令 人 瞩 目 的 成 果。为 了 及 时 反 映 国 内 外 期 肺 癌 治 疗 的 新 进 展，进 一 步 规 范 和 提 高 我 国 期 肺 癌 的 治 疗 水 平，改 善 患 者 的 预 后，中 国 医 师 协 会 肿 瘤 医
5、师 分 会 在 中国 晚 期 原 发 性 肺 癌 诊 疗 专 家 共 识（2016年）的 基 础 上，组 织 专 家 制 定 了 期 原 发 性 肺 癌 中 国 治 疗 指 南（2020年 版）。一、临床表现期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热和气促等。当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时，可导致声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征、胸腔积液和心包积液等。远处转移至脑、骨、肝、肾上腺及其他器官时，可引起相应器官转移的临床表现。另外，部分患者可出现副肿瘤综合征，包括库欣综合征、抗利尿激素分泌异常综合征、高钙血症、类癌综合征和继发增殖性骨关节病等，甚至有少数患者以恶液质状态为首发表现。二、
6、体格检查部分期肺癌患者可出现杵状指（趾）、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和声音嘶哑等征象。体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征和霍纳氏综合征等表现时，需警惕肺癌局部侵犯及转移。出现皮下结节和锁骨上淋巴结肿大等需除外远处转移。三、辅助检查（一）实验室检查1.一般检查：患者在治疗前，应行血常规、肝肾功能等实验室检查和心电图检查，以评估患者的身体状况以及是否适于采取相应的治疗措施。对于行有创检查或手术治疗的患者，还需行凝血功能检测以及甲、乙、丙型肝炎、梅毒、艾滋病检查，以明确是否存在相应传染性疾病病原携带或疾病状态。2.肿瘤标志物：肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原、糖类抗原（carbo
7、hydrate antigen,CA）125、CA153、细胞角蛋白片段19 和鳞状上皮细胞癌抗原等，小细胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）具有神经内分泌特点，与促胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶、肌酸激酶BB以及嗜铬蛋白 A（CgA）等相关，可作为监测治疗反应和早期复发的辅助指标，联合使用可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度。3血清表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因突变检测：与肿瘤组织比较，循环肿瘤 DNA（circulating tumor DNA,ctDNA）中 EGFR 基因突变检测具有
8、高度特异性、IGNITE、IPASS和 IFUM研究中的特异度分别为 100、99.8 和 97.2；但灵敏度相对较低，分别为43.1、65.7 和 49.6，这可能与肿瘤分期、血液标本处理和检测方法差异等有关。欧洲药品管理局 2014 年 9 月 25 日批准，当难以获取肿瘤组织样本时，可采用外周血 ctDNA作为补充标本评估 EGFR 基因突变状态，以明确可能从吉非替尼治疗中获益的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者。中国食品药品监督管理局（Chinese Food and Drug Administration,CFDA）于 2015 年
9、2 月 13 日批准吉非替尼说明书进行更新，在推荐所有 NSCLC 患者的肿瘤组织均应进行 EGFR 基因突变检测基础上，补充了如果肿瘤标本不可评估，可使用从血液（血浆）标本中获得的 ctDNA进行评估，以明确最可能从吉非替尼治疗中受益的 NSCLC 患者。因此，血液（血浆）标本检测ctDNA评估 EGFR 基因突变状态是选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKIs）治疗的补充检测手段。（二）影像检查肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、计算机断层扫描（compu
10、ted tomography,CT）、磁共振成像（magnetic resonance inmography,MRI）、超声、核素显像和正电子发射计算机断层扫描（positronemission tomography/computed tomography,PET-CT）等方法。主要用于期肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测和预后评估等。1.胸部 X线检查：X线胸片是发现期肺癌的常用手段，也是期肺癌治疗前后基本的影像学检查方法。2.胸部 CT检查：胸部 CT对于期肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊具有重要意义，是肺癌最主要和最常用的影像检查方法。无禁忌证的患者一般应予静脉碘对比增强，以区别肿瘤病
11、灶与邻近的血管和软组织、观察大血管受侵等。建议用螺旋 CT常规以 5mm 层厚扫描；若需要行大血管、气道、肺病变多平面重组和三维重建以及药物临床试验需要进行精确疗效评估时，建议加做1.25mm连续层厚重建（CT薄层重建）。对于疗效评估，常规需要在固定的窗宽和窗位（如肺窗或者纵隔窗）测量病灶。3.MRI 检查：MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移。另外，MRI检查可用于判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系。对于禁忌注射碘造影剂的患者，MRI是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法。4.超声检查：超声主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，
12、也用于双侧锁骨上淋巴结的检查；超声还常用于胸腔积液和心包积液抽取时的定位、超声引导下的胸腔或心包积液穿刺引流，亦可用于导引穿刺活检（有肺气或骨骼遮挡不适合）。5.放射性核素骨扫描检查：放射性核素骨扫描用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或 PET-CT等检查验证，并判断局部转移病变增生或破坏改变及程度。6.PET-CT检查：PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。（三）内窥镜检查内窥镜检查可获取细胞学和组织学诊断，主要包括支气管镜检查、经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiratio
13、n,TBNA）、超声支气管镜引导的 TBNA、经支气管肺活检术、支气管镜下冷冻活检、电磁导航支气管镜、纵隔镜检查和胸腔镜检查。（四）其他检查技术痰和肺泡灌洗液及浆膜腔积液细胞学检查、经胸壁肺内肿物及纵隔肿瘤穿刺针吸活检术、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结和皮下转移结节活检术是期肺癌诊断的重要方法。四、病理诊断（一）标本固定标准使用 10 中性 缓冲 福尔 马林 固定 液，避 免使 用含 有重 金属 的 固定液，固定 液量 应大 于 等于 所固 定标 本体 积 的 10 倍，常温 固定。标 本从离体 到固 定时 间不 宜 超过 30min。活 检标 本直 接放 入固 定液，支气 管镜活检 标本
14、 的固 定时 间 为 624，手 术切 除标 本的 固定 时间 为 1248 。不同 类型 细胞 学标 本制片 固定 应采 用 95乙 醇固 定液，时 间 不宜 少于 15min，或采 用非 妇科 液基 细胞 学固 定 液，固定 时间 和方 法 可按 说明书进 行操 作；所有 细胞学 标本 应尽 量制 作福尔 马林 固定 石蜡 包 埋细 胞学蜡块。将细胞学 标本 离心 沉淀 置于 包埋 盒 中，后 续操 作同 组织 学标 本制作蜡 块流 程。（二）标本 大体 描述 及取 材要 求活 检标 本核对 无误 后将 送检 组 织全 部取材。（三）取 材 后 标 本 处 理 原 则 和 保 留 时取材
15、剩余 组织 保存 在标准 固定 液中，并 始 终保 持充 分的 固定 液 量和甲醛 浓度，以 备在 病理诊 断报 告签 发后 接到临 床反 馈信 息时 复 查大 体标本或 补充 取材。剩余 标本 处理 的时 限建 议 在病 理诊 断报 告签 发 1 个月 后，未接 到临 床反 馈信 息，未 发生 因外 院会 诊 意见 分歧 而要 求复 审等情 形后，由医 院自 行按 相 关流 程处 理。（四）组织病理诊断小的 组织 标本 用于 肺癌病 理诊 断主 要解 决 有无 肿瘤 及肿 瘤类 型，对于形 态不 典型 的病 例 或晚 期不 能手 术的 患 者病 理诊 断需 结合 免疫组 化染色 尽可 能进
16、行亚 型 分类，尽 量避 免使 用 非小 细胞 肺癌-非特 殊类 型（non-small cell lung cancer-not otherwise specified,NSCLC-NOS）的诊 断。（五）病理报告内容临床 信息 包括 姓名、性别、年 龄、病历 号、送 检科 室、病变 部 位、活检 方式 或手 术方 式、相关 肿瘤 史和 治疗 史。大 体描 述内 容包 括标 本类型、肿瘤 大小、与支 气管 或胸 膜的 关系、其他 伴随 病变 或多 发 病变、切缘。诊断 内容 包括 肿 瘤部 位、组织 学亚 型。（六）免疫组化和特殊染色腺癌 与鳞 状细 胞癌 鉴别的 免疫 组化 标志 物 宜选
17、 用 TTF-1、Napsin-A、p63、P40 和 CK5/6；神经 内分 泌肿 瘤标 志 物宜 选用 CD56、Syn、CgA、Ki-67和 TTF-1，在具 有神 经内 分泌 形态 学特 征 基础 上，至少 有一 种 神经 内分泌标 志物 明确 为阳 性，阳性细 胞数 应 10肿 瘤细 胞量 才可 诊 断神 经内分泌 肿瘤；细胞内黏 液物 质的 鉴别 宜进 行 黏卡、AB-PAS 特殊染 色；可 疑累及 胸膜 时应 进行 弹 力纤 维特 殊染 色确 认。（七）分子病理检测对于 期 NSCLC中的肺腺 癌或 含腺 癌成 分 的其 他类 型肺 癌，应 在诊断的 同时 常规 进行 EGFR基
18、因突 变和 间变 性淋 巴瘤 激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）融 合基 因检 测。如有 必要 可进 行 c-ros原 癌基因 1 酪氨 酸激 酶（c-ros oncogene 1receptor tyrosine kinase,ROSI）融合 基因 及 RET融 合 基因、鼠 类肉 瘤病 毒 癌基 因（kisten ratsarcoma riral oncogene homolog,KRAS）、鼠类 肉瘤 滤过 性毒 菌致 癌同源 体 B（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B,BRAF）基 因 V600E
19、、人类 表皮 生长 因子 受 体 2（human epidermal growth factor receptor-2,HER-2）基因 突变、MET基因 高水 平扩 增及 MET基 因 14 号外显子 跳跃 缺失 突变 等 分子 检测。01 E GFR 基 因 突 变 检 测：推荐 所有 病理 诊断 为肺腺 癌、含有 腺癌 成 分的 NSCLC患 者进 行 EGFR基因 突变 检测，建 议对于 小的 组织 标本 诊断或 不吸 烟的 鳞癌 患 者也 进行检测。（）EGFR基因 突变 检 测 的标 本和 处理方 法：手术切 除和 活检的组织 标本 是最 常见 的 用于 EGFR基因 突变 检测
20、的标 本类 型，建议优 先选择组 织标 本进 行检 测，规范 处理 的组 织标 本可 以满 足检 测要 求。原发 灶和转 移灶 的组 织标 本 均可 用于 EGFR基因 突变 检测，细 胞学 标本也 可以用于 检测。应规 范不 同标 本的 处理方 法，组织 标本 的 固定 应使 用 中 性 缓冲甲醛 固定 液或 10 中性 缓冲 福尔 马林 固 定液，避 免使 用酸 性及含 有重 金属离 子的 固定 液。活 检组 织标 本一 般固 定 6 24，手 术切 除标 本需 固定 1248。肿瘤 组织 切片 应由 病理医 师审 阅复 核，评 估肿 瘤细 胞含 量，必 要时在显 微镜 下定 位标 出 肿
21、瘤 组织 区 域，进行 人工 切割 刮取 组织，以保证有足量 的肿 瘤细 胞提 取 DNA。对于 肿瘤 细胞数 量不 达标 的样 本 应重 新采 集。（）EGFR基因 突变 检测 方法：目前，检测EGFR基因 突变 最常 用的方 法是 直接 测序 法 和扩 增阻 遏突 变系 统(amplification refractory mutation system,ARMS）。建 议使 用权 威 机构 批准 上市 的 EGFR基因 突变检 测试 剂盒。近年 来，随着 高通 量技术 的发 展，多项 研 究采 用二 代测 序（next generation sequencing,NGS）对 期 NSCL
22、C的 肿瘤 组织 或血 液进 行多基因 检测，发现目前 可作 为治 疗靶 点的 基 因突 变，如：EGFR基 因敏 感突变、EGFR T790M 突变、KRAS基 因突 变、HER2基 因突 变、ALK 基因 融合、ROS1基因 融合、BRAFV600E基 因突 变、RET基因融 合、MET基因扩 增和MET-14 基 因外 显子 跳跃 性突 变等。NGS的应 用节 省了 检测 样 本、提 高了临床 检测 效率，可 更加精 准的 指导 NSCLC的治 疗。但由 于成 本 较高、技术相 对复 杂，同时 缺乏 NGS质控和 行业 规范等 因素 限制 了该 技 术的 临床常规 使用。检测 应包 括患
23、 者的 基本个 人信 息、病历 号、病 理诊 断、标本 类 型、肿瘤 细胞 含量（如 肿瘤细 胞数 量或 百分 比）、检 测方 法和 检测 结果，同时标 明标 本接 收日 期 和报 告日 期，由检 测员和 另一 位有 经验 的 医师 审核并出 具报 告。检测 结 果中 EGFR基因 突变 类型 应采 用国 际通 用的人 类基因组 变异 协会 命名 法 则命 名。02 第 一 代、第 二 代 EGFR-TKI 耐 药 后 的 分 子 病 理 检 测：第一 代、第二 代 EGFR-TKI 治疗 失败 的患 者在 条件 允许 的情 况下应再活 检取 肿瘤 组织，明确 病变 组织 类型，如果 为 NS
24、CLC，建 议 进行 EGFR T790M基因 突变、MET因扩 增、HER2基 因 扩增、PIK3CA 基 因 突变、BRAF V600E 基因 突变 和 ERK基因 扩增 等检 测。对于 无法 获取 肿瘤 组织的 患者，可用 外周血提 取 ctDNA 行 EGFR T790M基因突 变检 测，常用 方法 包括 ARMS、Super-ARMS 法 和 NCS等。03 A LK 融 合 基 因 检 测：推荐 所有 病理 诊断 为肺腺 癌、含有 腺癌 成 分的 NSCLC患 者进 行 ALK融合 基因 检测。ALK 融 合基 因检 测的 标本 类型：肿 瘤原 发或转 移部 位的 组织 或 细胞学
25、标 本均 可进 行 ALK 融合 基因 检测，标 本 处理 的要 求与 EGFR基因 突变检测 相同。无论 采用 哪种 标 本类型，均 应保 证足 够的 肿瘤 细胞，尽量排除 非肿瘤组 织和 细胞。石 蜡 组织 切片 厚度 一般 为（）。ALK 融合 基因 检 测方法：目前用 于 ALK 融 合基 因的 检测 方法 主 要有荧光 原位 杂交（fluorescenceinsitu hybridization,FISH）、免 疫组织化 学（immunohistochemistry,IHC）和逆 转录?聚合 酶链 反应（Reverse Transcriptiong-Polymerase Chain
26、Reaction,RT-PCR）等。FISH 能特异和 灵敏 地检 测 出 ALK 融合基 因，是目 前 检测 ALK融合基 因的 经典 方法，在克 唑替 尼上 市时 被 美国 食品 药品 管理 局（Food and Drug Administration,FDA）批准 为 ALK 融合 基 因阳 性 NSCLC的伴随 诊断 方法。FISH 探针 包括 分离 探针 和融 合探 针，分 离探 针与 克唑 替尼 疗效显 示较好 的相 关性。RT-PCR能 够灵 敏地 检测 出已 知类 型的 融合 基因。CFDA批准 的 IHC 技术平 台 与 FISH 具有高 度的 检测 一致 性。分离 探针 标
27、记 的 FISH 技术、经权 威机 构 批准 的 RT-PCR及 IHC 技术平台 均可 用于 ALK 融 合基 因的 检测，其他 IHC 检 测平 台可 成为 ALK 融合基因 的初 筛手 段，建 议以 FISH 或 RT-PCR方法 确认。在检 测报 告中 需要 注明检 测方 法、检测平 台，FISH 法 需要 注明 肿瘤细胞 数及 阳性 细胞 比 例。对患 者和 标本 等 信息 的要 求同 EGFR基因 突变检测 部分。04 R OS1 融 合 基 因 检 测：推荐 所有 腺癌 或含 有腺癌 成分 的晚 期 NSCLC患 者，应 在诊 断时 常规进行 ROS1融合 基因 检测。对 于小
28、活检 标 本或 不吸 烟的 鳞状 细胞癌 患者也应 进行 ROS1融合 基因 检测。ROS1融 合 基因 检 测方 法：与 ALK 融合基 因检 测类 似，目 前用 于 ROS1融合 基因 的检 测方 法 有 3 种：FISH、RT-PCR和 IHC。但 ROS1 IHC 结 果不能 直接 指导 临床 用 药。ROS1 IHC 检 测结 果阳 性的 患者，需进一步 进行RT-PCR IHC 检测结 果 阳性 的患 者，需进 一步进 行 RT-PCR或 FISH 检 测确认。ROS1融合 基因 检测 的具 体方 法详 见 ROS1阳性非 小细 胞肺 癌诊 断病理 专家 共识。05 P D-L1
29、表 达 检 测：多项 临床 研究 结果 显示，PD-L1 表达水 平 与 PD1 PD-L1 抑制 剂治 疗的疗 效相 关。PD-L1 检测 标本 类型 可分 为手术 切除 和活 检标 本，目 前推荐的 PD-L1 检测方 法 为 IHC。IHC 方法检 测 PD-L1 表达 水平 在临床 推广及应 用方 面存 在一 定 困难，例如，不同 PD-1 PD-L1 抑制 剂需 要不 同的PD-L1 IHC试剂 盒进 行检 测；不同 的 PD-L1 IHC检测试 剂盒 评价 标准、阈值、检 测平 台有 所 差异 等。目前，FDA批准 的 PD-L1 试 剂盒 包括：Dako 公司 研发 的 22C3
30、 和 28-8，以及 Ventana 公司 研 发的 SP263 和 SP142。中 国尚 缺乏 PD-L1 检测 的指南或 共识。2019 年 8 月 30 日，国家药 品 监督 管理 局（National Medical Products Administration,NMPA）批准 Dako 公司 的 PD-L1 IHC 22C3检测试 剂盒 上市，这是 在中 国批 准上 市的首 个 PD-L1 检测 试 剂盒。进行 分子 病理 检测 时，肿瘤组 织标 本的 处 理和 质量 控制 均应 由 有经验的 病理 科医 师负 责，所有 标本 均应 在尽 量短 的时 间内 进行 检 测，在 进行切
31、 片时 应有 措施 避 免不 同病 例的 病理 组 织间 的交 叉污 染。五、分期（一）NSCLC 目前，NSCLC的分期 采用 IASLC 2015 年第八 版分 期标 准。第 八版 分期标 准中 期 肺癌 的 定义 为：任 何 T，任 何 N和 M1ab c。M1a包 括胸膜播 散（恶性 胸腔 积液、心包 积液 或胸 膜 结节）以 及对 侧肺 叶 出现 孤立性癌 结节；M1b包括 远处 单个 器官 的孤 立 转移（包 括单 个非 区 域淋 巴结的转 移）；M1c包括 远处 单个 或多 个器 官 多发 转移。（二）SCLC 目前，SCLC的 分期 可采用 美国 退伍 军人 肺 癌协 会提 出
32、的 局限 期 和广泛期 分期 方法。广 泛期为 病变 超出 同一 侧 胸腔，包 括恶 性胸 腔 积液、心包积 液及 远处 转移。近年 来 IASLC 建议，SCLC同时 采用 SCLC的 TNM分 期，广泛 期患者均 为 期（任何 T，任 何，a/b/c），或 者 T34（T3：肿 瘤最大径 5cm 且 7cm；直接 侵犯 以下 任何 一 个器 官：胸壁、膈神 经、心包；同一 肺叶 出现 孤立 性 癌结 节；符 合以 上任 何一 个条 件即 为 T3。T4：肿 瘤最大 径 7cm；无 论 大小，侵犯以下 任何 一个 器官：纵隔、膈肌、心 脏、大血 管、喉 返神 经、隆突、气管、食管、椎体；同侧
33、不同 肺叶 内孤 立癌结节）由 于肺 部多 发癌结 节或 肿瘤（癌 结 节）体积 太大 而不 能 包含 在一个可 接受 的照 射野 中。六、治疗（一）治疗原则期 肺癌 应采 用以 全身治 疗为 主的 综合 治 疗原 则，根据 患者 的 病理类型、分子遗传 学特 征和 机体 状态 制定 个 体化 的治 疗策 略，以 期达 到最大程 度地 延长 患者 生 存时 间、控制 疾病 进 展速 度、提高 生活 质量。01 期 SCLC 的 治 疗期 SCLC的 治疗 原则 是以 全身 治疗 为 主的 综合 治疗。在 一线治 疗前应 首先 获取 肿瘤 组 织，明 确病 理分 型和 分子 遗传 学特 征，根
34、据检 测结果决 定治 疗方 案。（）一 线 治疗 EGFR基因 敏感 突变 阳性 的患 者推 荐 EGFR-TKs 治 疗，ALK 融 合基因 阳性 的患 者推 荐 ALK-TKIs治 疗，ROS-1 融 合基 因阳 性的 患者 推荐 克唑替 尼治 疗。由于 各 种原 因一 线治 疗无 法 使用 上述 相应 靶向 药物的 患者，应当 选择 含铂 两 药方 案化 疗。EGFR基因 敏感 突变 阴性、ALK 融合 基因 阴性 且 PD-L1 50的局部 晚期 或转 移性 SCLC患者，如 果美 国东 部肿 瘤协 作组（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）
35、体 力状 况（performance status,PS）评 分为 02 分，一 线推 荐帕 博利 珠单 抗单 药治 疗，也 可选择帕 博利 珠单 抗联 合 培美 曲塞 和铂 类药 物 化疗（针对 非鳞 SCLC）或 帕博利 珠单 抗联 合紫 杉 醇或 紫杉 醇（白蛋 白 结合 型）和铂 类药 物 化疗（针对肺 鳞癌）。EGFR基因 敏感 突变 阴性、ALK 融合 基因 阴性 且 PD-L1 为 149，如 果 ECOG PS 评分为 01 分，推 荐帕 博利 珠单 抗联 合含铂 两药方案 化疗，也 可选 择 帕博 利珠 单抗 单药 治 疗。EGFR基 因敏 感突 变阴 性、ALK 融合基 因
36、阴 性且 PD-L1 1，如果 ECOG PS 评 分 为 01 分，推 荐帕 博利 珠单 抗联 合含 铂两 药方案 化疗。对 于 EGFR基 因敏感 突变 阴性、ALK 融合 基因 阴性 或突 变 状况 未知的 患者，无 论 PD-L1 表达 状态 如何，如果 ECOG PS评分 为 0 1 分，若由 于各 种原 因无 法 一线 应用 帕博 利珠 单 抗单 药或 联合 含铂 两药方 案化疗，应 当采 取含 铂两药 方案 化疗。对 不 适合 铂类 药物 治疗 的 患者，可考虑 非铂 类两 药联 合 方案 化疗。ECOG PS评分 为 2 分的 患者 应 考虑 给予非铂 单药 化疗。对于合适 的
37、患 者，可 以考 虑化 疗联 合贝 伐珠 单 抗或 重组人血 管内 皮抑 素治 疗。ECOG PS评 分 分 的患 者不 建议 使用细 胞毒 类药 物化 疗，建议采 用最 佳支 持治 疗。（）二 线 治疗 EGFR基因 敏感 突变 的患 者，如果 一 线和 维持 治疗 时没 有 应用EGFR-TKIs，二线 治疗 时应 优先 应用 EGFR-TKIs；对于 一线 应用 吉非 替尼、厄洛 替尼、埃克替尼、阿法 替尼 和达 可替 尼治 疗后 耐药 且伴 EGFR T790M基因 突变 的患 者，首 选奥 希替 尼；对 于一 线应 用奥 希替 尼治 疗 后进 展的患者，建 议全 身化 疗。ALK 融
38、 合基 因阳 性的 患者，如果 一线 应用 克唑 替尼 治疗 后 进展，二线 治疗 可选 择阿 来 替尼、塞瑞替尼；如 果一 线应 用阿 来替 尼 治疗 后进展，二线 治疗 推荐 应 用全 身化 疗。ROS-1 融合 基因 阳性 的患 者，一 线治 疗应 用克 唑替 尼后 进展者，二线 治疗 建议 全身 化 疗。对于 EGFR基因 敏感 突变 阴性 和 ALK 融合 基因 阴性、一 线 接受含铂 方案 化疗 后进 展 的患 者，二线 治疗 推荐纳 武利 尤单 抗单 药 或其 他化疗方 案。（）三 线 治疗对 于 EGFR基因 敏感 突变 或 ALK 融合 基因 阳性 的患 者，如 果一、二线
39、治疗 未接 受相 应 靶向 药物 治疗，三 线治疗 推荐 接受 相应 靶 向药 物治疗；如 果接 受过 相应 标准 靶向 药物 治疗、且接受过 2 种 系统 化 疗后 出现进展 或复 发，三线 治 疗推 荐应 用安 罗替 尼。对于 EGFR基因 敏感 突变 阴性 或 ALK 融合 基因 阴性、既往接受过至少 2 种系 统化 疗后出 现进 展或 复发 的患者，三线 治疗 推荐 安罗 替尼。在全 身治 疗基 础上 针 对具 体的 局部 情况，可以 选择 恰当 的局 部 治疗 方法以求 改善 症状、提 高 生活 质量。02 广 泛 期 SCLC 的 治 疗：广泛 期 SCLC应 采用 化疗 为主 的
40、综 合治 疗。（）一线治 疗：一线 治疗 推荐 EP方案（依托 泊苷 联合 顺 铂）、EC方 案（依托 泊苷 联合 卡铂）、IP 方 案（伊立 替康 联合 顺 铂）、IC 方案（伊立 替康 联合 卡 铂）。化 疗有 效患 者 可考 虑行 预防 性全 脑照射（prophylactic cranial irradiation,PCI）治疗。如 果化 疗 有效、远处转 移病 灶得 到控 制 且一 般情 况尚 好者，可行 胸部 病变 放疗。（）二线治 疗：二线 治疗 推荐 参加 临床试 验，或根 据复 发时间选择 治疗 方案，对 于 6 个月 内复 发进 展、体 力状 况允 许的 患 者，可选 择的二
41、 线治 疗包 括伊 立 替康、紫 杉醇、多 西 他赛、替 莫唑 胺等 单药治 疗；对于 6 个 月后 复发 进 展的 患者，建 议采 取 原一 线方 案治 疗。（）三 线 治 疗：对于既 往 至少 接受 过 2 种化 疗方案 治疗 后进 展或复 发的 患者，三 线 治疗 建议 选择 安罗 替 尼。（二）内科治疗01 期 SCLC 的 化 疗（）一线化 疗：在中 国，长春 瑞滨、吉西 他滨、多 西他 赛、紫杉醇、培美曲塞 联合 铂类 药物 是最 常见 的 含铂 两药 联合 化疗 方 案。对 于非鳞 SCLC，培美 曲塞联 合顺 铂方 案疗 效明显 优于 吉西 他滨 联 合顺 铂方案，且耐 受性
42、更好。2014 年 5 月 4 日，CFDA批 准培 美曲 塞联 合顺 铂应用于 局部 晚期 或转 移 性非 鳞 SCLC患者 的治 疗。紫杉 醇（白 蛋白 结合 型）联 合卡 铂是 一个 新的 一线 治疗 晚期 SCLC 的有 效方 案。期 临床试 验结 果显 示，对 于晚 期肺 鳞癌 患者 紫 杉醇（白蛋白 结合 型）联合 卡 铂方 案的 总有 效率 明 显高 于紫 杉醇 联合 卡铂方 案，而对 于非 鳞 SCLC患者 两个 方案 的总 有 效率 相似。亚组 分析 显示，对于 年龄 70 岁的 老年 患者，与紫 杉醇 联合 卡铂 方案比 较，紫杉 醇（白 蛋白 结合 型）联 合卡铂 方案
43、显著 延长 了总生 存期（overall survival,OS）。除此 以外，紫 杉醇（白蛋 白结 合型）严 重 周围 神经 毒性 及中 性 粒细胞减 少的 发生 率明 显 低于 紫杉 醇。因此，2012 年 10 月 11 日美国 FDA批准 紫杉 醇（白蛋 白结合 型）与卡 铂联 合 应用 于晚 期 SCLC，但目 前中国 NMPA 尚 未批 准该 药应 用于 晚期 SCLC。目前 SCLC 患者 常 用的 一线 化疗 方案 见 表。（）维 持 治 疗：对一线 化疗 达到 疾病 控 制 完全 缓解（complete remission,CR）+部 分缓 解 稳定 的 期 SCLC患者，可
44、 选择 维持 治疗。按 照是 否沿 用一 线化 疗方 案中 的药 物，将维 持治 疗分 为同 药维 持治疗和 换药 维持 治疗 两 种方 式。可以 用于 同药维 持治 疗的 化疗 药 物有 培美曲塞（非 鳞癌）、吉 西他 滨，换药 维持 治 疗的 药物 有培 美曲 塞（非 鳞癌）或多 西他 赛。培美 曲塞 用于 期 非鳞 SCLC换药 维持 治疗 的研 究结 果显 示，一线含铂 两药 方案 化疗 后 培美 曲塞 维持 治疗 可 延长 无进 展生 存期（progression-free survival,PFS）和 OS，期非 鳞 SCLC患者 培美曲塞 联合 顺铂 化疗 后 培美 曲塞 同药
45、维持 治 疗较 安慰 剂明 显延 长 OS。多西他 赛用 于维 持治 疗 的研 究结 果显 示，仅 PFS 获益，并未 获 得 OS的延长。（）二 线 和（或）三 线化 疗：二线化疗 可选 择多 西他 赛或 吉 西他滨，对 于非 鳞 NSCLC可选 择培 美曲 塞。三 线治 疗可 选择 参加 临 床试 验或给予 最佳 支持 治疗。02 广 泛 期 SCLC 的 化 疗（）一 线 化疗：SCLC的 生物 学特 性不 同于 其他 组织 学类 型的肺癌，诊断 时局 限期 患 者占 1/3，广泛 期患 者占 2/3。化疗 是广 泛期 SCLC最主 要的 治疗 手段，是广泛期 SCLC患者 的一 线标
46、准治 疗。对 于 ECOG PS评分 为 02 分者，推 荐的 一线 化疗 方案 有 EP、EC、IP 或 IC 方案。临 床试验 结果 显示，对 于 未经 治疗 的广 泛期 SCLC患 者，IP 方案 在 疗效 上不劣于 EP方 案。广泛 期 SCLC、ECOG PS评分 为 4 分者，可在最佳 支持 治疗 的 基础上，根据 患者 的肿 瘤情况、机 体状 况、患 者及 家属 的意 愿等 进 行综 合分析，权衡 利弊，谨慎 地选 择治 疗方 案，可 能的 选择 包括 单药 化 疗、减少剂量 的联 合化 疗、必 要时 联合 局部 放疗 等。ECOG PS评分 为 34 分、体重下 降、病 变广
47、泛以 及乳 酸脱 氢酶 升高 等 往往 提示 预后 差。一 线化 疗后如果 全身 播散 病灶 少、治疗 后疾 病控 制良 好、ECOG PS 评分 为 02 分者，经选 择的 患者 可进 行 胸部 放疗；一 线治 疗 达 CR、ECOG PS评分 为 02 分者，可考 虑 PCI。目前 SCLC患者 常用 的一 线化 疗方 案见 表。（2）二线 和（或）三 线 化疗：一线化 疗 后或 化疗 期间 出现 疾病进展的 广泛 期 SCLC患 者，选择 二线 化疗 或 参加 临床 试验。临床 上将 复发 患者 分为 3 类：难 治性 复发：一 线化疗 过程 中疾 病进 展；耐 药复 发：一线 化疗结
48、束后 3 个月内 疾 病进 展；敏 感复 发：一 线化 疗结 束 3 个月 以后 疾 病进 展。二 线化 疗的 疗效与患 者对 一线 化疗 的 反应 及从 一线 化疗 到 疾病 复发 的时 间有 关。总体 上，二 线化 疗的 有效 率和 缓解 期均 不 如一 线化 疗，一 线化 疗有效者 病情 进展 后再 次 化疗 更可 能获 益，难治或 耐药 复发 患者 对 大多 数药物的 疗效 差，有效 率 10，敏感 复发 者 的预 期有 效率 约为 25。3 个月内 疾病 复发 进展 的 患者 推荐 参加 临床 试 验。36 个 月内 复发 者推 荐拓扑替 康、伊立 替康、吉西 他滨 或紫 杉醇 治
49、疗。6 个月 后疾 病进 展者 可选择初 始治 疗的 化疗 方 案。对于 二线 化疗 后复 发的患 者，如 果不 适合 应用 安罗 替尼，可以选择参加 临床 试验 或者 最 佳支 持治 疗。03 抗 血 管 生 成 药 物 治 疗（）重 组 人血 管内皮 抑 素（rh-endostatin,恩度）：期临 床试验结 果显 示，在 长春 瑞滨 联合 顺铂 方案 一 线化 疗的 基础 上联 合 恩度，能显著 提高 晚期 NSCLC患者 的有 效率、延长中位 至疾 病进 展时 间，两组 患者之 间的 不良 反应 无 显著 差异。2006 年 7 月 24 日 CFDA批准 重 组人 血管内皮 抑素 联
50、合 长春 瑞 滨和 顺铂 用于 晚期 NSCLC患者 的治 疗。（）贝 伐 珠单 抗（Bevacizumab）：ECOG 4599 研究和 BEYOND 研究结 果均 显示，在紫杉醇 联合 卡铂 方案 一 线化 疗的 基础 上，联 合贝 伐珠单抗 化疗 之后 再用 贝 伐珠 单抗 进行 维持 治 疗，能显 著延 长晚 期非鳞NSCLC的 OS和 PES。AVAPERL研 究结 果显 示，培美 曲塞 联合 顺 铂和 贝伐珠单 抗化疗 4 个周 期后用 培美 曲塞 联合 贝伐珠 单抗 两药 维持 较 贝伐 珠单抗单 药维 持更 能明 显 延长 患者 的 PFS。2015 年 7 月 9 日 CFD