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1、胎儿窘迫与胎膜早破 滨州市中心医院产科 陈建华1 1 1 1第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫 FETAL DISTRESS FETAL DISTRESS 2 2 2 2 概概 念念胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征状的综合征状 急性常发生在分娩期急性常发生在分娩期 慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重3 3 3 3 病病 因因急性缺氧急性缺氧-母胎间母胎间血氧运输及交换血氧运输及交换障碍或脐带血循障碍或脐带血循环障碍所致。环障碍所致。如：前置胎盘、胎盘早搏，脐带异常，如：前置胎盘
2、、胎盘早搏，脐带异常，母体严重的血循环障碍导致的胎盘关母体严重的血循环障碍导致的胎盘关注急剧减少，缩宫素使用不当，孕妇注急剧减少，缩宫素使用不当，孕妇应用麻醉药或镇静剂过量。应用麻醉药或镇静剂过量。慢性缺氧慢性缺氧如：母体血氧含量不足如先天性心肺如：母体血氧含量不足如先天性心肺疾病及重度贫血；子宫胎盘血管硬化、疾病及重度贫血；子宫胎盘血管硬化、狭窄梗死如妊高症、妊娠合并高血压、狭窄梗死如妊高症、妊娠合并高血压、肾炎、糖尿病及过期妊娠；胎儿严重肾炎、糖尿病及过期妊娠；胎儿严重的心肺疾病。的心肺疾病。4 4 4 4病理生理变化病理生理变化轻、中度或一过性缺氧轻、中度或一过性缺氧轻、中度或一过性缺氧
3、轻、中度或一过性缺氧无严重后果无严重后果无严重后果无严重后果长时间中、重度缺氧长时间中、重度缺氧长时间中、重度缺氧长时间中、重度缺氧严重并发症严重并发症严重并发症严重并发症如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫5 5 5 5临床表现及诊断临床表现及诊断急性胎儿窘迫：急性胎儿窘迫：1 1、胎心率异常：无宫缩时胎心、胎心率异常：无宫缩时胎心160160次次/分或分或 120 120次次/分，持续分，持续1010分钟分钟以上；胎儿电子监护出现多发性晚期减速或重度变异减速；胎心率小以上；胎儿电子监护出现多发性晚期减速或重度变异减速；胎心率小于于
4、100100次次/分，基线变异分，基线变异5bpm5bpm，伴频繁的晚期减速提示胎儿缺氧严重，伴频繁的晚期减速提示胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内。可随时胎死宫内。2 2、羊水胎粪污染、羊水胎粪污染度浅绿色；度浅绿色；深绿色或黄绿色；深绿色或黄绿色；棕黄色、稠厚棕黄色、稠厚3 3、胎动异常：初期频繁，继而较少，进而消失。、胎动异常：初期频繁，继而较少，进而消失。4 4、酸中毒：胎儿头皮血、酸中毒：胎儿头皮血Ph7.2(7.25-7.35)po210mmHgPh7.2(7.25-7.35)po260mmHg(35-55)pco260mmHg(35-55)6 6 6 6临床表现及诊断临床表现及诊断慢性
5、胎儿缺氧慢性胎儿缺氧1、胎动减少或消失。2、胎儿电子监护异常：NST无反应；在无胎动及宫缩时胎心180次/分或120次/分，持续10分钟以上；基线变异频率5bpm；OCT可见中重度的变异减速及晚期减速。3、胎儿生物物理评分（课本53页）：3分提示胎儿窘迫；4-7分提示胎儿缺氧。4.胎盘功能低下：尿中雌三醇及胎盘生乳素减低。5、羊水胎粪污染。7 7 7 7临床表现及诊断临床表现及诊断图图图图1 1 1 1：正常的胎心监护曲线：正常的胎心监护曲线：正常的胎心监护曲线：正常的胎心监护曲线8 8 8 8临床表现及诊断临床表现及诊断图图图图2 2 2 2：异常的胎心监护曲线异常的胎心监护曲线异常的胎心监
6、护曲线异常的胎心监护曲线9 9 9 9胎儿电子监护异常胎儿电子监护异常NSTNSTNSTNST无反应型无反应型无反应型无反应型在无胎动与宫缩时，胎心率在无胎动与宫缩时，胎心率在无胎动与宫缩时，胎心率在无胎动与宫缩时，胎心率160bmp160bmp160bmp160bmp或或或或120bpm120bpm120bpm120bpm持续持续持续持续10101010分钟以上分钟以上分钟以上分钟以上基线变异频率基线变异频率基线变异频率基线变异频率5bpm5bpm5bpm5bpmOCTOCTOCTOCT可见频繁重度变异减速或晚期减速可见频繁重度变异减速或晚期减速可见频繁重度变异减速或晚期减速可见频繁重度变异
7、减速或晚期减速10101010羊水胎粪污染羊水胎粪污染I I I I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重 11111111处理处理（急性胎儿窘迫）（急性胎儿窘迫）（急性胎儿窘迫）（急性胎儿窘迫）急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状
8、态急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态一般处理：一般处理：一般处理：一般处理：左侧卧位，吸氧等病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗尽快终止妊娠尽快终止妊娠尽快终止妊娠尽快终止妊娠 12121212终止妊娠的指征终止妊娠的指征宫口未开全：需立即剖宫产宫口未开全：需立即剖宫产宫口未开全：需立即剖宫产宫口未开全：需立即剖宫产胎心率胎心率胎心率胎心率120 120 120 180bpm180bpm180bpm180bpm，伴羊水污染，伴羊水污染，伴羊水污染，伴羊水污染度度度度羊水污染羊水污染羊水污染羊水污染度，伴羊水过少度，伴羊水过少度，伴羊水过少度，伴羊水过少胎儿电子监护
9、胎儿电子监护胎儿电子监护胎儿电子监护CSTCSTCSTCST或或或或OCTOCTOCTOCT出现频繁晚期减速或重度变异减速出现频繁晚期减速或重度变异减速出现频繁晚期减速或重度变异减速出现频繁晚期减速或重度变异减速胎儿头皮血胎儿头皮血胎儿头皮血胎儿头皮血pH7.20pH7.20pH7.20pH7.20 13131313终止妊娠的指征终止妊娠的指征宫口开全宫口开全宫口开全宫口开全骨盆各径线正常骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩应尽快经阴道助娩无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备无论阴道分
10、娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备 14141414终止妊娠的指征终止妊娠的指征宫口开全宫口开全宫口开全宫口开全骨盆各径线正常骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩应尽快经阴道助娩无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备 15151515处理处理（慢性胎儿窘迫）慢性胎儿窘迫）慢性胎儿窘迫）慢性胎儿窘迫）应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处应
11、针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施理措施理措施理措施一般处理：一般处理：一般处理：一般处理：左侧卧位，定时吸氧 期待疗法期待疗法期待疗法期待疗法 ：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟 终止妊娠终止妊娠终止妊娠终止妊娠16161616终止妊娠的指征终止妊娠的指征妊娠近足月妊娠近足月妊娠近足月妊娠近足月胎动减少胎动减少胎动减少胎动减少OCTOCTOCTOCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速出现频繁的晚期减速、重度变异减速出现频繁的晚期减速、重度变异减速出现频繁的晚期减
12、速、重度变异减速胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分3336.56.5，提示胎膜早破可能性大，提示胎膜早破可能性大注意假阳性可能注意假阳性可能阴道液涂片检查阴道液涂片检查阴道液涂片检查阴道液涂片检查（正确率可达（正确率可达9595）：阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶0.50.5硫酸尼罗蓝染色硫酸尼罗蓝染色桔黄色胎儿上皮细胞桔黄色胎儿上皮细胞苏丹苏丹IIIIII染色染色 黄色脂肪小粒黄色脂肪小粒 24242424胎膜早破的诊断胎膜早破的诊断 羊膜镜检查羊膜镜检查羊膜镜检查羊膜镜检查
13、（直视胎儿先露部）（直视胎儿先露部）：看不到前羊膜囊即可诊断。看不到前羊膜囊即可诊断。胎儿纤维结合蛋白胎儿纤维结合蛋白胎儿纤维结合蛋白胎儿纤维结合蛋白：宫颈及阴道分泌物：宫颈及阴道分泌物0.05mg/L0.05mg/L。羊膜腔感染检测羊膜腔感染检测羊膜腔感染检测羊膜腔感染检测：羊水细菌培养；羊水涂片革兰染色细菌培养；：羊水细菌培养；羊水涂片革兰染色细菌培养；血中血中C-C-反应蛋白的测定反应蛋白的测定8mg/L8mg/L，提示羊膜腔感染。，提示羊膜腔感染。彩超示羊水过少可协助诊断。彩超示羊水过少可协助诊断。彩超示羊水过少可协助诊断。彩超示羊水过少可协助诊断。25252525足月胎膜早破的治疗足
14、月胎膜早破的治疗 观察观察观察观察1212121224h24h24h24h，80808080患者可自然临产患者可自然临产患者可自然临产患者可自然临产羊水羊水且且CSTCST示频繁示频繁VDVD羊膜腔输液；羊膜腔输液；VDVD改善，产程顺利改善，产程顺利等待自然分娩，否则剖宫产术等待自然分娩，否则剖宫产术若未临产，但明显感染若未临产，但明显感染立即抗生素治疗立即抗生素治疗+终止妊娠终止妊娠 如检查正常如检查正常如检查正常如检查正常破膜后破膜后12h12h抗生素预防感染抗生素预防感染破膜破膜24h24h未临产且无头盆不称未临产且无头盆不称引产引产26262626足月胎膜早破的治疗足月胎膜早破的治疗
15、 是胎膜早破的治疗难点是胎膜早破的治疗难点是胎膜早破的治疗难点是胎膜早破的治疗难点 延长孕周同时避免或控制感染延长孕周同时避免或控制感染 处理原则：处理原则：处理原则：处理原则：胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗 胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠 对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗27272727足月胎膜早破的治疗足月胎膜早破的治疗（期待治疗）（期待治疗）（期待治疗）（期待治疗）密切观察，避免不必要的肛门及阴道检
16、查密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查 应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素（可间断给药）（可间断给药）：B B族链球菌感染族链球菌感染青霉素青霉素 支原体或衣原体感染支原体或衣原体感染 红霉素或罗红霉素红霉素或罗红霉素 如不明确如不明确选用选用FDAFDA分类为分类为B B类的广谱抗生素类的广谱抗生素 若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象停用抗生素停用抗生素停用抗生素停用抗生素28282828足月胎膜早
17、破的足月胎膜早破的治疗治疗（期待治疗）（期待治疗）（期待治疗）（期待治疗）宫缩抑制剂应用预防早产宫缩抑制剂应用预防早产宫缩抑制剂应用预防早产宫缩抑制剂应用预防早产 羊膜腔输液补充羊水：羊膜腔输液补充羊水：羊膜腔输液补充羊水：羊膜腔输液补充羊水：孕周小孕周小帮助胎肺发育帮助胎肺发育产程中出现明显脐带受压表现产程中出现明显脐带受压表现缓解脐带受压缓解脐带受压 肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟倍他米松倍他米松12mg 12mg ivgttivgtt qd qd2 2地塞米松地塞米松10mg 10mg ivgttivgtt qd
18、qd2 229292929足月胎膜早破的足月胎膜早破的治疗治疗（终止妊娠）（终止妊娠）（终止妊娠）（终止妊娠）胎肺成熟胎肺成熟胎肺成熟胎肺成熟抗感染同时立即终止妊娠抗感染同时立即终止妊娠抗感染同时立即终止妊娠抗感染同时立即终止妊娠发现明显临床感染征象发现明显临床感染征象发现明显临床感染征象发现明显临床感染征象胎位异常胎位异常胎位异常胎位异常剖宫产或更换引产方法剖宫产或更换引产方法剖宫产或更换引产方法剖宫产或更换引产方法宫颈不成熟宫颈不成熟宫颈不成熟宫颈不成熟缩宫素引产不易成功缩宫素引产不易成功缩宫素引产不易成功缩宫素引产不易成功30303030预预 防防 妊娠期尽早治疗下生殖道感染妊娠期尽早治疗下生殖道感染妊娠期尽早治疗下生殖道感染妊娠期尽早治疗下生殖道感染 注意营养平衡注意营养平衡注意营养平衡注意营养平衡 避免腹压突然增加避免腹压突然增加避免腹压突然增加避免腹压突然增加 治疗宫颈内口松弛治疗宫颈内口松弛治疗宫颈内口松弛治疗宫颈内口松弛31313131