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1、浙浙江江省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目培培训训高血压患者健康管理高血压患者健康管理服务规范服务规范解读解读椒江区洪家街道社区卫生服务中心 王 为 波 2014.052013年5月1浙江省基本公共卫生服务项目培训 目 录规范内容考核指标案例分析2013年5月2浙江省基本公共卫生服务项目培训规范内容2013年5月3浙江省基本公共卫生服务项目培训服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者2013年5月4浙江省基本公共卫生服务项目培训服务内容随随访访评评估估分分级级管管理理高血压筛查阶段阶段1阶段阶段2阶段阶段 3健健康康体体检检分分类类干干预预2013年5月5浙江省基本公共卫生服务项目
2、培训阶段1.高血压筛查n目的目的:识别高危人群，检出高血压患者识别高危人群，检出高血压患者n筛查途径筛查途径l首诊测血压首诊测血压:辖区辖区35岁常住居民岁常住居民l建立健康档案建立健康档案l健康体检：每健康体检：每1-2年健康体检年健康体检l家庭访视：利用其他疾病如老年人、糖尿病、肿家庭访视：利用其他疾病如老年人、糖尿病、肿瘤、精神病等开展的家庭访视瘤、精神病等开展的家庭访视l高危人群建议每半年测量一次血压高危人群建议每半年测量一次血压2013年5月6浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段1.高血压筛查2013年5月7浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段1.高血压筛查基本概念首诊测血压：对辖区内3
3、5岁及以上常住居民，每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊必须测量血压技术要点规范的血压测量技术（首次双上臂、随访右上臂）高血压诊断标准常见技术问题患者检出率不达标：检出途径单一；其它因素高血压诊断问题：由于血压测量技术掌握欠缺，过于草率地下诊断，导致后续管理依从性不佳，管理率、规范管理率不达标2013年5月8浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段2-1.分级管理对高血压患者，根据心血管危险分层进行分级管理要求每年至少4次面对面的随访2013年5月9浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段2-1.分级管理一级管理：对象1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者随访频率：至少
4、3个月随访1次随访内容监测血压控制情况健康教育和非药物干预3个月无效后进行药物治疗。注意药物疗效和不良反应2013年5月10浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段2-1.分级管理二级管理对象：中危高血压患者1级高血压伴有1-2个危险因素2级高血压不伴有或伴有1-2个危险因素随访频率：至少2个月随访一次随访内容：监测病情控制情况健康教育和生活方式干预1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性加强靶器官损害的早期监测和评价2013年5月11浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段2-1.分级管理三级管理对象：高危、很高危患者3级高血压;高血压1或2级伴3个危险因素;高血压伴任何
5、一项靶器官损害;高血压并存任何一项临床疾患 随访频率：至少1个月随访1次随访内容：监测病情变化有针对性健康教育和行为干预技能指导（个体化）强调规范降压治疗；注意药物疗效、不良反应和治疗依从性加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测、诊断和治疗2013年5月12浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段2-1.分级管理基本概念心血管危险分层技术要点：心血管危险分层评估浙江省规范的要点和亮点，与2011年版相比的改进，也是考核规范管理的重点内容分级管理的内容与2011年相比，增加了靶器官损害、临床并发症的监测、诊断和治疗2013年5月13浙江省基本公共卫生服务项目培训心血管危险分层定义影响高血压患者预后
6、的因素包括心血管的危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾患高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和临床并发症进行心血管风险评估，预测患者10年发生心脑血管病事件的风险，分为低危、中危、高危和很高危。3低危中危高危很高危30%2013年5月14浙江省基本公共卫生服务项目培训心血管危险分层评估其他危险因素和病史血压（mmHg）1级级SBP 140159或或DBP 9099 2级级SBP 160179或或DBP 100109 3级级SBP180或或BP110无无低危低危中危中危高危1-2个其他危险因素个其他危险因素中危中危中危中危很高危3个危险因素或靶器个危险因素或靶器官损害官损害高危高危很
7、高危临床并发症或合并临床并发症或合并糖糖尿病尿病很高危很高危很高危2013年5月15浙江省基本公共卫生服务项目培训其他心血管危险因素n男性55岁；女性65岁 n早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C10mol/L2013年5月16浙江省基本公共卫生服务项目培训靶器官损害n左心室肥厚：心电图：左心室肥厚：心电图：超声心动图超声心动图LVMILVMI（left ventricular mass index，左心室质量指数）n颈动脉超声颈动脉超声IMT0.9mm,IMT0.9mm,或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块n估算的肾小球滤过率降低（估算的肾小球滤
8、过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2eGFR12m/s12m/s（*选择使用）选择使用）n踝踝/臂血压指数臂血压指数0.9133133mol/L(1.5mg/dL)mol/L(1.5mg/dL)；女性女性124124mol/L(1.4mg/dL)mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿蛋白尿（300mg/24h300mg/24h）n外周血管疾病外周血管疾病n视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿n糖尿病糖尿病：空腹血糖空腹血糖：7.0mmol/L(126mg/dL)7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖餐后血糖：11.1mmol/L(200mg/
9、dL11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白糖化血红蛋白：（HbA1cHbA1c）6.5%6.5%2013年5月18浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段2-2.随访评估n在随访干预过程中根据随访记录情况（全根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化以及是否存在年血压记录、危险因素变化以及是否存在临床临床相关疾病情况）进行评估。）进行评估。n评估内容：测量血压并评估是否存在危急情况：紧急情况评估非紧急情况评估2013年5月19浙江省基本公共卫生服务项目培训随访评估紧急情况评估高血压3级：收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；高血压急症或可能存在急性并发症：意识改变、剧烈
10、头痛或头晕、恶心呕吐视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛特殊人群高血压：妊娠期或哺乳期存在不能处理的其他疾病时：继发性可能或合并其他疾病等n处理：在紧急处理后转诊至有急诊条件的医院。2013年5月20浙江省基本公共卫生服务项目培训随访评估非紧急情况评估n内容：询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床疾病症状。评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药依从性，药物治疗效果和副作用2013年5月21浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段2-3.分类干预
11、根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对患者进行分类干预根据分级管理，进行按期随访血压控制情况和/或药物治疗情况（不良反应、依从性）和/或新发并发症或并发症加重干预措施满意满意和和稳定稳定和和无无按分级管理随访频率和内容随访一次不达一次不达标标或或有不良反应有不良反应或依从性差或依从性差和和无无调整降压药物，2周内随访一次连续二次连续二次不达标不达标或或连续两次药物不良连续两次药物不良反应没有改善反应没有改善或或有新发并发症/并发症加重紧急处理并转诊，2周内主动随访转诊情况2013年5月22浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段2-3.分类干预所有患者明确控制目标进行患者自我管理教育
12、与患者一起制定生活方式改进目标并实施告诉患者出现哪些异常时应立即就诊2013年5月23浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段2-3.分类干预体现高血压管理效果的关键步骤技术要点多，要求不断培训实践，提高医务人员技术水平，有效开展高血压管理主要技术要点明确高血压及其合并危险因素的控制目标非药物干预技能的培训和实践规范降压治疗、药物常见不良反应及处理患者自我管理教育早期靶器官、并发症的监测和诊断紧急情况的急诊处理和双向转诊2013年5月24浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段2-3.分类干预薄弱环节随访频率不达标药物治疗不规范早期靶器官、并发症的监测和诊断紧急情况的急诊处理和双向转诊n随访方式：包括预约
13、患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等2013年5月25浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段3.健康体检对高血压患者，每年应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容：城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等（高血压相关内容）有条件的地区建议：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白蛋白）、眼底、心电图等检查。对于高血压患者强力推荐，有利于病情评估和治疗2013年5月26浙江省基本公共卫生服务项目培训考核指标2013年5月27浙江省基本公共卫生服务项目培训检查方法高血压患者发现率的考核查看县（市、区）
14、报表、电子档案等相关资料高血压患者健康管理率、规范管理率、控制率和服药率的考核查看县（市、区）报表等相关资料，通过电话、访视等方式，在抽查乡镇（街道）抽查20个高血压病例，核实真实性、规范性。2013年5月28浙江省基本公共卫生服务项目培训高血压患者发现率高血压患者发现率=辖区内发现的高血压患者人数/辖区服务人口数100%要求：高血压发现率8%计分方法：分值：15分高血压患者检出率8%得15分，得分实际发现率/8%15分2013年5月29浙江省基本公共卫生服务项目培训高血压患者管理率高血压患者管理率=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数100辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成
15、年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）要求:高血压患者管理率30%计分方法：分值：20分得分实际管理率/30%20分2013年5月30浙江省基本公共卫生服务项目培训高血压患者规范管理率按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100规范管理的含义：建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）要求：高血压规范管理率60%计分方法：分值：50分得分（抽查的规范管理率/60%50分）-(不
16、真实档案数12.5分)抽查的规范管理率60%，得分=50分-(不真实档案数12.5）；有4份及以上不真实档案，得分为0分2013年5月31浙江省基本公共卫生服务项目培训管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最后一次随访血压达标人数/年内管理的高血压人数100血压控制达标值为140/90mmHg要求：高血压管理人群血压控制率40%计分方法：分值：30分得分抽查的患者血压控制率/40%30分抽查的血压控制率40%得分=30分；2013年5月32浙江省基本公共卫生服务项目培训血压知晓率血压知晓率=知晓自己血压的人数社区被调查总人数100%2013年5月33浙江省基本公共卫生服务项目培训高血压服药率高血压服药率服用降压药物患者数年内管理的高血压人数100%服用降压药物患者数：指最近一次随访服药患者人数2013年5月34浙江省基本公共卫生服务项目培训洪家社区卫生服务中心竭诚为基层公共卫生工作人员开展慢病防治提供技术支持联系方式邮箱:88166918QQ.com电话：0576890899802013年5月44浙江省基本公共卫生服务项目培训