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1、宫颈癌及癌前病变诊疗指南吴洁丽第一页，共三十三页。第二页，共三十三页。宫颈癌及癌前病变诊疗指南 1.筛查 2.辅助检查 3.治疗第三页，共三十三页。重在预防1开始筛查的年龄230岁以上女性的筛查策略及最佳答案筛查间期3细胞学和HPV共同检测结果不一致的临床处理4何时停止筛查5HPV疫苗对未来筛查的影响第四页，共三十三页。开始筛查的年龄 21岁以下的女性不应该行宫颈癌筛查 (1)年轻妇女患宫颈癌非常少见。造成不必要的阴道检查或治疗。(2)绝大局部HPV感染能自愈 弊大于利第五页，共三十三页。21-29岁女性的筛查1每3年行1次细胞学筛查。2HR-HPV筛查NO HR-HPV在年龄Ia 期期Ib1
2、 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线4 cmIb2 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线 4 cm第十八页，共三十三页。II 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIa 无宫旁浸润IIa1 肉眼可见病灶最大径线4 cmIIa2 肉眼可见病灶最大径线 4 cmIIb 有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁III 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3 和(或)引起肾盂积水或肾无功能者IIIa 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能IV 肿瘤侵犯邻近器官膀胱及直肠或肿瘤播散超出真骨盆Iva 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜(活检证实)。泡
3、状水肿不能分为IV 期IVb 肿瘤播散至远处器官第十九页，共三十三页。治疗CIN I级级 1观察观察 阴道镜检查满意见到完整转化区，宫阴道镜检查满意见到完整转化区，宫颈鳞柱交界未内移至颈管内者可观察；颈鳞柱交界未内移至颈管内者可观察；阴道镜检查不满意者应作颈管内膜刮术阴道镜检查不满意者应作颈管内膜刮术ECC，排除颈管内病变。，排除颈管内病变。2随访随访 6 个月后复查宫颈涂片细胞学。如无异常，个月后复查宫颈涂片细胞学。如无异常，一年以后再次复查细胞学。如细胞学结果一年以后再次复查细胞学。如细胞学结果ASCUS 需要阴道镜检查。需要阴道镜检查。第二十页，共三十三页。治疗CINII、CINIII期
4、期 1观察观察 只限于妊娠期的只限于妊娠期的 CINII、III 的患者，应每的患者，应每 2个月个月进行一次阴道镜检查，产后进行一次阴道镜检查，产后 6-8周再次进行评估处理。周再次进行评估处理。2 治疗治疗 CIN II、CIN III 的患者可选择宫颈环形电切术的患者可选择宫颈环形电切术LEEP或冷刀宫颈锥形切除术。根据锥切后的病理选或冷刀宫颈锥形切除术。根据锥切后的病理选择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首选治疗方择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首选治疗方案案 3随访随访 每每3-6个月的细胞学连续个月的细胞学连续3次正常后，可选择次正常后，可选择每年每年1次的细胞学，必
5、要时阴道镜随访。次的细胞学，必要时阴道镜随访。HPV检测也有助检测也有助于于CIN的随访，的随访，第二十一页，共三十三页。治疗 宫颈癌的治疗包括手术、放疗、化疗和综合治疗。早期宫颈癌患者I-IIA1可选择单纯根治性手术与单纯根治性放疗，两者治疗效果相当，5 年生存率、死亡率、并发症几率相似。各期宫颈癌均可选择放疗。对于 IIB 以上中晚期宫颈癌及局部晚期宫颈癌(IB2 和 IIA2 期)采用以顺铂为根底的同步放化疗。治疗方式的选择应根据患者年龄、病理类型、分期等综合考虑。第二十二页，共三十三页。手术治疗 手术治疗主要用于早期宫颈癌，即 Ia-IIa期。对于局部晚期、大癌灶 Ib2-IIa24c
6、m患者采取手术治疗仍存有争议。第二十三页，共三十三页。手术类型I 型：扩大子宫切除术即筋膜外子宫切除术适用于 Ia1期患者。II 型：次广泛子宫切除术，切除范围还包括1/2 骶、主韧带和局部阴道适用于 Ia2 期患者。III 型：广泛子宫切除术，切除范围还包括靠盆壁切除骶、主韧带和上 1/3阴道为标准的宫颈癌根治手术，适用于 Ib-IIa期患者。IV 型：超广泛子宫切除术根据患者具体情况。V 型：盆腔脏器廓清术根据患者具体情况。第二十四页，共三十三页。放疗第二十五页，共三十三页。化疗1.新辅助化疗 是指患者在术前行 23 个疗程的化疗，目的在于：缩小肿瘤体积，消灭微转移灶和亚临床病灶，使原来不
7、能手术的患者获得手术时机。目前，主要用于局部肿瘤大的早期患者。NAC 化疗方案常以铂类为根底的联合方案，如 PVB方案顺铂+长春新碱+博来霉素，顺铂+紫杉醇方案，BIP方案顺铂+博莱霉素+异环磷酰胺+美司钠等。给药途径包括静脉全身化疗或动脉插管介入化疗。2.姑息化疗 主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移的宫颈癌患者。2022 年 NCCN 宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有：卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓朴替康和顺铂/吉西他滨。可供选择的一线单药化疗药物有：卡铂、顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线化疗药物有：多西紫杉醇、表阿霉素、5氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康
8、、丝裂霉素等。第二十六页，共三十三页。宫颈癌分期治疗模式1.宫颈早期间质浸润癌宫颈早期间质浸润癌 IA1 期病变，无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术期病变，无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术型扩大子宫切除手术。如病人有生育要求，可行宫颈型扩大子宫切除手术。如病人有生育要求，可行宫颈锥切，假设切缘阴性可定期随访。因锥切，假设切缘阴性可定期随访。因 IA1 期淋巴结转移的期淋巴结转移的几率几率 1%，大多数学者认为，大多数学者认为 IA1 期患者无需行淋巴结切期患者无需行淋巴结切除术。假设淋巴脉管受侵那么行改进根治性子宫切除和盆除术。假设淋巴脉管受侵那么行改进根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术。腔淋
9、巴结切除术。IA2 期宫颈癌有潜在的淋巴结转移率，期宫颈癌有潜在的淋巴结转移率，约为约为 3%-5%，可行次广泛子宫切除术，可行次广泛子宫切除术II 型扩大子宫切型扩大子宫切除术加盆腔淋巴结切除术。要求保存生育功能者，可选除术加盆腔淋巴结切除术。要求保存生育功能者，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。第二十七页，共三十三页。宫颈癌分期治疗模式 IB1,IIa1期 采用手术或放疗,预后良好。标准手术治疗方法是广泛子宫切除术III 型扩大子宫切除术和盆腔淋巴结切除术腹主动脉淋巴结取样术。术后有复发高危因素宫旁受侵、深肌层浸润和淋巴结转移应该采用同步放化疗5FU顺
10、铂或单用顺铂，可减少盆腔复发，提高生存率。要求保存生育功能者，且宫颈肿瘤直径不超过 2cm，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术腹主动脉淋巴结取样术。第二十八页，共三十三页。宫颈癌分期治疗模式 IB2、IIa2期 可选择的治疗方法：同步放化疗；广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结清扫、术后个体化辅助治疗；新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫及腹主动脉淋巴结清扫、术后个体化治疗。第二十九页，共三十三页。宫颈癌分期治疗模式 IIB 及 IIB 期以上 同步放化疗第三十页，共三十三页。随访 治疗后第 1-2 年，每 3-6 个月进行 1 次宫颈或阴道细胞学检查；第 3-5 年，每 6 个
11、月 1 次，然后每年随诊 1 次。胸部 X 线片每年拍摄 1 次，连续 5 年后根据情况而定。有临床指征时做 CT 扫描。第三十一页，共三十三页。第三十二页，共三十三页。内容总结宫颈癌及癌前病变诊疗指南。2膀胱镜、直肠镜 临床上疑心膀胱或直肠受侵的患者应对其进行相应腔镜检查。II 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3。IV 肿瘤侵犯邻近器官膀胱及直肠或肿瘤播散超出真骨盆。给药途径包括静脉全身化疗或动脉插管介入化疗。IA1 期病变，无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术型扩大子宫切除手术。新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫及腹主动脉淋巴结清扫、术后个体化治疗第三十三页，共三十三页。