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1、多发伤诊治要点 2022.5.5第一页，共四十五页。多发性创伤v多发伤：一个致病因素导致两个或两个以上部位同时发生创伤头、胸、腹部，且至少一个部位可威胁生命、创伤严重程度评分ISS16为严重多发伤。v复合伤：两个或两个以上原因引起的损伤，例如原子弹爆炸所致热烧伤、冲击伤、辐射伤。v损害人类生命和健康的三大杀手心脑血管疾病、肿瘤、创伤第二页，共四十五页。流行病学特征v1.年龄：青壮年多见v2.性别：男女v3.时间：好发高温炎热季节、14点至20点v4.致伤性质：交通事故66.5%，施工事故、高空坠落v5.伤情特点：运动神经呼吸泌尿系统消化系统；v撞击伤、挤压伤、坠落伤多见；v6.治疗费用：平均住
2、院时间长，救治费用巨大，需要生命支持、连续监护、手术干预。第三页，共四十五页。多发伤诊治v原先模式：诊断 治疗v v 模式转变v 抢救 诊断 治疗v伤后60min，抢救“黄金时间，“黄金1小时v死亡顶峰期：v1.伤后数秒至数分钟立即死亡：颅脑、高位脊髓、心脏大血管损伤；v2.数分钟至数小时早期死亡：窒息、呼吸循环衰竭、大出血v3.伤后数天至数周晚期死亡：器官功能衰竭或感染第四页，共四十五页。多发伤诊治v多发伤现场抢救：v发现危重患者，转移险恶环境，初步紧急处理，去除气道口咽部异物，加压包扎制止外出血，肢体骨折简单固定，建立静脉通道，10min内完成。第五页，共四十五页。损伤控制性外科v手术时机
3、与方式选择：v严重多发伤，表现为“死亡三角,顽固性低体温35，代谢性酸中毒PH7.3，血乳酸5mmol/L，凝血功能障碍凝血酶原时间或局部凝血活酶超过正常的50%。v无法耐受常规手术，采取损伤控制性外科：v简单快捷方法止血填塞或缝合和控制污染源破裂肠管外置、缝合，不做吻合，迅速结束手术，病情稳定性确定性手术。第六页，共四十五页。失血性休克紧急处理及复苏v早期失血性休克处理原那么：v早期救治ABCD阶段vAairway：保持呼吸道通畅vBbreath：充分氧供vCcirculation：保证脏器灌注vDdysfunction：防止多器官功能障碍v伤后1h：“黄金1小时，迅速、准确、及时治疗；v伤
4、后头10min：“白金10分钟，预防窒息及缺氧，控制出血防止心跳骤停第七页，共四十五页。限制性液体复苏及临床意义v出血未控制的失血性休克，早期大量液体复苏产生严重副作用。v1.血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍，不宜形成凝血块；v2.血液过度稀释血红蛋白浓度下降，氧的携带及运送下降，减少组织缺氧引起代谢性酸中毒；v3.大量补液造成肺水肿，不利氧的弥散。第八页，共四十五页。限制性液体复苏v手术控制出血前，谨慎实施限制性液体复苏，防止血液过高、血液过度稀释以减少出血，即可恢复组织器官血液灌注，同时不扰乱内环境。v无颅脑外伤多发伤，收缩压90mmhg；v合并颅脑外伤，保证脑灌注压 v收缩压100mm
5、hg；第九页，共四十五页。多发伤诊断标准v颅脑伤颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折v面部伤面部伤 开放性骨折、伴大出血开放性骨折、伴大出血v颈部伤颈部伤 颈部损伤不管有无神经损伤颈部损伤不管有无神经损伤v胸部伤胸部伤 血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤和纵血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤和纵膈气肿不管有无肋骨骨折膈气肿不管有无肋骨骨折v腹部伤腹部伤 腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤v骨盆伤骨盆伤 伴有后腹膜血肿而致休克伴有后腹膜血肿而致休克v上肢上肢 肩胛骨或长骨骨折肩胛骨或长骨骨折v下肢下肢 长骨骨折长骨骨折v软
6、组织伤软组织伤 伴有广泛的挫伤、出血伴有广泛的挫伤、出血v有有2项或项或2项以上合并存在时，即为多发性创伤；项以上合并存在时，即为多发性创伤；v仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断多发伤仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断多发伤第十页，共四十五页。抢救检查要点v防止遗漏重要伤情，牢记“CRASH PLAN指导检查vC=心脏cardiacvR=呼吸respirationvA=腹部abdomenvS=脊柱脊髓spinevH=头颅headvP=骨盆pelvisvL=四肢limbvA=动脉arteriesvN=神经nervesv实验室检查：血型及交叉配血、血气分析、HGB、肝、肾功
7、能及Crv病情稳定：心电图、X线、B超、CT检查；v病情不稳定：床边心电图、床边X线片、床边B超。第十一页，共四十五页。VIPCv严重多发伤抢救程序归纳为VIPCvV=ventilation 保持呼吸道通畅充分通气供氧；颅脑外伤，及时去除口腔血块、呕吐物及分泌物，必要时气管内插管；颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤尽早行气管切开；vI=infusion 输血、输液扩充血容量及细胞外液；第十二页，共四十五页。VIPCvP=pulsation 心功能监测。合并胸部外伤多发伤可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓而致心功能衰竭；低血容量性休克及心源性休克同时存在，血流动力学中心静脉压、心输出量监测
8、。vC=control bleeding 紧急控制明显或隐蔽性出血。第十三页，共四十五页。颅脑外伤严重程度及分级标准v轻型单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折v1.昏迷0至30min；v2.轻度头昏、头痛等自觉病症；v3.神经系统和脑积液检查无明显改变。中型轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压v1.昏迷12小时以内；v2.轻度神经系统阳性体征；v3.T、P、R有轻度变化。v重型广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血v1.深昏迷，12h以上，意识障碍加重或出现再昏迷；v2.明显神经系统阳性体征；v3.T、P、R、BP有明显改变。v特重型重型中更重者v1.严重原发性脑损伤，伤后昏
9、迷，去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克；v2.晚期脑疝表现，双瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸停止。第十四页，共四十五页。格拉斯哥昏迷评分v轻型：13至15分，伤后昏迷30min内v中型：9至12分，伤后昏迷30min至6hv重型：3至8分，伤后昏迷6h以上，或在伤后24h内病情恶化再次昏迷6h以上v特重型：3至5分第十五页，共四十五页。动态CT在颅脑外伤中的意义v伤后72h72.4%至93.1是迟发性外伤性脑内血肿形成顶峰，72h内严密观察神志、瞳孔、神经系统、生命体征。v复查CT指征：v1.意识障碍无好转甚至逐渐加重；v2.血肿去除后一度好转后又加重；v3.颅内压监测持续增高；v4.神经系
10、统出现新的阳性体征，一侧瞳孔散大、甚至急性脑疝征象；v5.对冲伤或减速伤，保守治疗无好转逐渐加重。第十六页，共四十五页。闭合性颅脑外伤手术治疗原那么v颅内血肿手术指征：v1.意识障碍程度逐渐加深；v2.颅内监测压力超过270mmH2O，并进行性升高；v3.局灶性脑损害体征；v4.CT检查：幕上40ml，幕下10ml，或中线结构移位1cm，脑室或脑池受压明显；v5.非手术治疗过程中病情恶化；v重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：v1.意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现；v2.CT检查中线结构明显移位、脑室或脑池受压明显；v3.脱水、激素治疗过程中病情恶化。v硬膜外血肿不易吸收、放宽手术指征
11、第十七页，共四十五页。重度颅脑外伤综合治疗措施v1.改善脑血流、防止脑缺血、缺氧；v脑灌注压及脑血流下降造成神经组织缺血性损伤，防止低血压及低氧发生，维持脑灌注压70mmhg。v2.降低颅内压治疗：v甘露醇间歇给药 0.25-1g/kg；v甘露醇+速尿v肾功能损害，甘油果糖，白蛋白+速尿第十八页，共四十五页。亚低温治疗v1.降低脑组织氧耗量，减少乳酸堆积；v2.保护血脑屏障，减轻脑水肿；v3.抑制兴奋性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物质释放，减少对脑组织损害；v4.减少钙离子内流，阻断钙对神经元毒性作用；v5.较少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构及功能修复。第十九页，共四十五页。重度颅脑外伤
12、综合治疗措施v激素治疗：v糖皮质激素激素显著增加患者病死率，增加感染及消化道出血几率。颅内损伤患者不推荐常规使用大剂量糖皮质激素激素。v钙离子拮抗剂：v早期钙离子拮抗剂尼莫地平，解除脑血管痉挛，改善脑血流、减轻继发性损害。v神经营养因子：v大多数神经营养因子难以通过血脑屏障，临床效果不肯定。第二十页，共四十五页。综合治疗措施v营养支持：v重型颅脑损伤，根底代谢率升高、能量消耗增加、蛋白质分解大于合成，负氮平衡，低蛋白血症和高糖血症。加重继发性脑损害，增加致残率和病死率。肠内及场外营养支持疗法。v催醒治疗：v1.高压氧治疗；v2.纳洛酮、精神兴奋剂及抗忧郁药物；v3.交通性脑积水采用外科治疗；v
13、4.音乐疗法；v并发症预防v肺部感染、营养不良、高热癫痫，合理护理。第二十一页，共四十五页。脊髓损伤v病理改变类型：v1.脊髓震荡：v脊髓遭受强烈震荡后出现缓慢性瘫痪，表现为损伤平面以下感觉、运动及括约肌功能完全丧失，无明显病理变化，暂时功能抑制，数小时内可恢复；v2.脊髓挫裂伤：v轻度出血和水肿，或脊髓完全挫裂或断裂；v3.马尾神经损伤：v第二腰椎以下骨折可产生马尾神经损伤，受伤平面以下缓慢性瘫痪。v4.脊髓休克：v损伤平面以下立即出现缓慢性瘫痪，失去高级中枢控制的病理生理现象称为脊休克。2至4周，发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。第二十二页，共四十五页。脊髓损伤临床特征v1.感觉障碍：
14、损伤平面以下痛觉、温度觉、触觉及本体感觉减弱及消失；v2.运动障碍：脊休克期，损伤平面以下缓慢性瘫痪、反射消失；休克期后出现金乱性瘫痪、肌张力升高、腱反射亢进，出现病理反射。v3.括约肌功能障碍：脊休克期表现为尿潴留；v4.消化系统：肠蠕动减慢、腹胀及便秘。第二十三页，共四十五页。脊髓损伤神经功能判断标准v脊髓损伤神经学分类标准：vS4-5：肛门指检括约肌自主收缩，运动损伤为不全性vA级：完全性损伤：S4-5节段无感觉及运动功能保存vB级：不完全性损伤：神经平面以下包括S4-5节段保存感觉功能，但无运动功能；vC级：不完全性损伤：神经平面以下保存运动功能，至少一半关键肌力3级；vD级：神经平面
15、以下保存运动功能，至少一半关键肌力3级；vE级：正常：感觉及运动功能正常。第二十四页，共四十五页。脊髓损伤激素冲击指征v甲基强的松龙：v改善脊髓血流量、减少脂质过氧化、稳定细胞膜离子通道，提高神经元兴奋性和传导性。v8h内，8h后并发症增加、不建议使用；v冲击治疗：v15至30mg/kg，15min静脉推注v45min后5.4mg/kg持续静脉维持v损伤3h内，维持治疗24h；v损伤后3-8h，维持治疗48h；第二十五页，共四十五页。脊髓损伤治疗措施v外科手术治疗v综合治疗：v1.脱水疗法：甘露醇250ml，bid，减轻脊髓水肿v2.自由基去除剂：v3.促进神经功能恢复药物：v4.支持疗法v5
16、.早期康复锻炼第二十六页，共四十五页。脊髓损伤并发症v高位脊髓损伤并发症：v1.呼吸衰竭及呼吸道感染；v2.褥疮；v3.泌尿系感染；v4.自主神经系统功能紊乱、体温失调；v5.便秘；第二十七页，共四十五页。脊髓损伤预后v1.颈1、2完全横断性损伤，呼吸衰竭立即死亡；v2.颈3、4、5影响膈神经，早期呼吸衰竭死亡，如气管插管、机械通气可存活，肺部感染并发症多，预后不良；v3.下颈髓损伤，病死率明显下降，功能恢复与损伤程度有关；v4.胸腰段脊髓损伤，遗留感觉及运动功能障碍。第二十八页，共四十五页。腹腔间隔室综合征v4至6h内3次准确测量腹内压，最小值20mmhg和(或)6h内两次测量腹腔灌注压50
17、mmhg，或腹腔内出现新的脏器功能障碍；v腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压；v腹内高压分为四级：vI级 12-15mmhgvII级 16-20mmhgvIII级 21-25mmhgvIV级 25mmhg第二十九页，共四十五页。腹腔间隔室综合征常见原因原发性：腹盆腔损伤或手术，严重腹部创伤及手术，腹膜炎、重症胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后血肿，肝移植术后；继发性：腹外因素致腹内压增高，严重感染、烧伤、毛细血管渗漏、大量液体复苏。第三十页，共四十五页。腹腔间隔室综合征治疗v非手术治疗：原发病治疗，镇静，半卧位，胃肠减压，速尿或速尿+白蛋白脱水，胃肠动力药物，保持肠道通畅，连续肾脏替代治疗。v手术治疗：腹内
18、压20mmhg，或出现明显病理生理改变手术减压。v开腹手术，延迟闭合伤口或使用材料暂时关闭伤口，后期手术修复。第三十一页，共四十五页。骨筋膜室综合征诊断v四肢密闭骨筋膜室内压力升高，血流量大幅减少，组织坏死。v早期：肿胀、疼痛、感觉异常v晚期：“5Pv骨筋膜室压力：正常 0-15mmhg；v 疼痛及感觉异常 20-30mmhgv 缺血性坏死 30-40mmhg第三十二页，共四十五页。骨筋膜室综合征治疗v外科：筋膜切开术+原发病治疗；v综合治疗：v1.去除增加骨筋膜室压力的因素、石膏放松绷带；v2.高渗液体缓解室内组织水肿，甘露醇；v3.碱化尿液，防止肌溶解及肾衰竭；v4.高压氧治疗；v5.并发
19、症治疗，抗感染、神经营养、镇痛及防止高钾第三十三页，共四十五页。胸部创伤多发肋骨骨折处理v多发肋骨骨折：v1.综合治疗：胸带固定v1保持呼吸道通畅；v2开放性气胸清创缝合，尽快转为闭合性，并进行闭式引流；v3血气胸呼吸困难尽早性胸腔闭式引流v4连枷胸或浮动胸壁，外固定或内固定方法孤星胸壁；v5呼吸困难、低氧血症，气管插管或气管切开机械通气；v6经验性应用抗生素治疗第三十四页，共四十五页。多发肋骨骨折处理v2.镇痛：24-48h内疼痛剧烈、明显，v有效镇痛治疗多发肋骨骨折关键。v方法：药物镇痛、局部封闭、乐见神经阻滞、硬膜外阻滞。v3.手术治疗指征：v连枷胸或浮动胸壁，肋骨复位内固定、稳定胸壁防
20、止反常呼吸。v方法：钢丝、克氏针、接骨板及钢板内固定第三十五页，共四十五页。张力性气胸及处理v裂口与胸膜腔活瓣v吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔；v呼气时活瓣关闭，气体不能自胸膜腔排除，致胸腔内气体不断增加，压力逐渐增高。v纵膈移位，影响呼吸功能，产生低氧血症；胸腔内负压消失大血管扭曲，回心血流受阻，心输出量减少，出现呼吸循环衰竭。v张力性气胸需紧急处理：v1.粗针头胸膜腔减压，外接单向活瓣；v2.进一步安置胸腔闭式引流负压吸引装置。第三十六页，共四十五页。外伤性血胸及处理v胸部创伤后引起胸膜腔积血，早期死亡主要原因：v血胸血液来源：v1.肺组织裂伤出血；v2.肋间血管或胸廓内动脉破损出血；v3
21、.心脏、大血管破裂出血；v4.膈肌破裂同时伴有肝、脾破裂出血。第三十七页，共四十五页。外伤性血胸及处理v胸腔内急性失血及胸膜腔积血压迫肺组织，纵膈移位。病症及病情程度与出血量及速度有关。v治疗：v1.非进行性血胸，胸腔穿刺或闭式引流，抗生素预防感染；v2.进行性血胸，输血、补液抗休克，开胸探查术；v3.凝固性血胸，病情稳定尽早手术去除血块；v4.感染性血胸：胸腔穿刺及闭式引流，必要时早期手术排除脓液，抗感染、全身支持治疗。第三十八页，共四十五页。急诊开胸手术指征v适应症v单纯胸部锐器伤导致的心脏骤停，到达急救中心还存在肯定生命活动变现瞳孔反射、自主活动及有效心电图v胸部创伤后由于胸腔内大出血致
22、持续性低血压，液体复苏效果不佳。v胸部创伤后持续低血压，有空气栓塞或心包填塞的证据。禁忌症严重胸部锐器伤，到达急救中心已没有任何生命活动变现瞳孔反射、自主活动及有效心电图患者在急救中心或创伤中心以外出现的心跳骤停已经历5分钟以上心肺复苏，到达急救中心没有任何生命活动变现瞳孔反射、自主活动及有效心电图合并严重颅脑外伤或胸部损伤仅是多部位严重损伤的一局部。第三十九页，共四十五页。骨盆骨折分类v 依据骨折稳定性暴力方向及性质分类v Tile分类v类型 伤情vA稳定性骨折 v A1 不涉及骨盆环的骨折v A2 稳定、骨盆环轻微移位vB旋转不稳定但垂直稳定 v B1 前后骨折v B2 侧方压缩，同侧骨折
23、v B3 侧方压缩，对侧骨折vC旋转及垂直均不稳定 v C1 单侧骶骨骨折或骶髂关节脱位v C2 双侧v C3 涉及髋臼 第四十页，共四十五页。骨盆骨折的急救治疗原那么v评估：全身评估，确定呼吸道是否通畅，有无合并其他部位严重致命性创伤；v补液：开放足够的补液通道，稳定循环抗休克治疗，休克无法纠正，可结扎一侧或两侧髂内动脉，或栓塞治疗。v止痛：明确无颅脑及胸部外伤给予止痛药物；v固定：支架外固定减少骨折出血，利于纠正休克v转运：不稳定骨盆骨折，外固定后转运至相关治疗机构。第四十一页，共四十五页。骨盆骨折局部治疗原那么vA型骨盆骨折：骨盆环稳定，骨折无移位时卧床采取保守治疗；vB型骨盆骨折：骨盆
24、旋转不稳定，复位外固定或切开复位内固定；vC型骨盆骨折：v骨折线通过骶髂关节切开复位内固定；v骨折线在骶髂关节外，闭合复位外固定。第四十二页，共四十五页。骨盆骨折并发症v1.失血性休克及后腹膜血肿：v严密观察，进行输血、输液，经抗休克治疗无好转，立即行介入治疗，选择性栓塞单侧或双侧髂动脉。v2.尿道及膀胱损伤：v尿道断裂者先放置导尿管，导尿困难者可行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术，后期行尿道扩张术纠正尿道狭窄。v3.肠道损伤：v直肠损伤，发生率1.25%至6%，直肠破裂可引起弥漫性腹膜炎及直肠周围感染，直肠损伤应立即性剖腹探查及结肠造瘘，充分引流。v4.神经损伤：v骶1及骶2受损出现臀肌、腓肠肌肌
25、力减弱，治疗效果不佳，保守治疗，如损伤轻微1年后可恢复。第四十三页，共四十五页。骨盆骨折并发症v5.其他少见并发症：v股动脉损伤、腹膜后感染、脂肪栓塞综合征、创伤性膈疝。第四十四页，共四十五页。内容总结多发伤诊治要点。1.血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍，不宜形成凝血块。重型广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血。4.减少钙离子内流，阻断钙对神经元毒性作用。8h内，8h后并发症增加、不建议使用。单纯胸部锐器伤导致的心脏骤停，到达急救中心还存在肯定生命活动变现瞳孔反射、自主活动及有效心电图。严重胸部锐器伤，到达急救中心已没有任何生命活动变现瞳孔反射、自主活动及有效心电图第四十五页，共四十五页。