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1、呼吸机治疗常见问题及处理第一页，共三十八页。一 人机对抗1.人机对抗表现 气道压力表指针明显摆动。病人呼气，机送气。机送气，病人吸气。潮气量忽大忽小。病人可有躁动。2.人机对抗原因 患者不配合，咳嗽，抽搐，肌肉痉挛，烦躁，疼痛，气胸，肺不张，肺栓塞，支气管痉挛，漏气，痰液多，回路积水过多等 第二页，共三十八页。人机对抗处理人机对抗时首先查明原因再给以处理如果不能立刻明确报警的原因或虽已明确报警的原因却难于一时排除时，均应立刻使病人脱离呼吸机，进行简易呼吸气囊给氧，然后再进行报警原因的检查及进一步的处理。第三页，共三十八页。人机对抗处理病因处理 1.病人烦躁，疼痛，精神紧张自主呼吸与机 械呼吸对
2、抗。给予镇静，必要时可使用肌松剂，“打断病人的自主呼吸。第四页，共三十八页。人机对抗处理病因处理2.机体耗氧增加 增加通气量，氧浓度3.痰堵塞 吸痰4.气胸，肺不张 闭式引流，拍背，吸痰等5.呛咳反射强烈 镇静，气管内注射2毫升利多卡因第五页，共三十八页。人机对抗处理病因处理6.呼吸频率过快，潮气量小 上述方法未见好转，给以呼吸抑制剂芬太尼0.2毫克，必要时加用肌松剂7.改用适当呼吸模式 SIMV SIMV+PSV CPAP8.选用同步性能好的呼吸机，使用流速触发第六页，共三十八页。二 气管插管气管切开并发症1.插管初期并发症 门齿损伤，口腔粘膜损伤2.气管切开处渗血 逢扎止血，加压止血，止血
3、药，输血浆血小板等第七页，共三十八页。3导管存留期间并发症导管阻塞痰痂 血痂 表现：血氧饱和度低，呼吸困难，呼吸三凹症，全身发绀，血压心率下降，心跳呼吸停止 处理：常见，严重，需紧急处理。迅速拔除气管插管。重新建立气道给氧。第八页，共三十八页。3导管存留期间并发症1.导管打折，咬扁 表现：吸痰管进入困难，血氧饱和度下降，气道压增高。更换导管，镇静。2.导管充气套囊老化，一侧膨胀 表现：吸痰管进入困难，血氧饱和度下降，气道压增高。第九页，共三十八页。3导管存留期间并发症3.导管充气套囊过松，堵住导管口 表现：吸痰管进入困难，血氧饱和度下降，气道压增高。4.头颈扭曲，导管贴壁 表现：吸痰管进入困难
4、，血氧饱和度下降，气道压增高。5.导管内径过细，易堵塞 第十页，共三十八页。3导管存留期间并发症导管误入一侧气管表现：血氧饱和度下降，气道压增高，两肺呼吸音不一样，导管深度过深导管移出至正常位置，处理简单，要及时发现。第十一页，共三十八页。3导管存留期间并发症导管脱出常见 需紧急处理常见原因：固定不牢，活动度大，翻身，躁动，咳嗽，自拔等表现：血氧饱和度下降，腹压增高其频率与呼吸机频率同，胸廓起伏小，导管吸不到痰，雾气消失。无自主呼吸者易发现且严重无自主呼吸者需紧急处理，重插管有气管切开复位困难，情况紧急者，拔除气切套管，重新气管插管，凡士林纱布包扎切口第十二页，共三十八页。3导管存留期间并发症
5、气管粘膜损伤出血最常见气囊充气7-10毫升过多，压迫至缺血坏死导管固定不牢，摩擦损伤出血插管时间过长吸引负压过大，吸痰过频气管粘膜感染凝血功能异常对症处理，适当用止血药第十三页，共三十八页。3导管存留期间并发症皮下气肿多见于气切原因：正压气流逸出进入皮下导管过短脱入皮下插管粗暴损伤气管，气管粘膜坏死，造成气管壁穿透第十四页，共三十八页。皮下气肿皮下气肿速查明原因，观察有无开展趋势。少量可自行吸收。严重可引起纵隔气肿，应扩大气切皮肤切口，剪开缝线，使气体排出，同时对症处理。第十五页，共三十八页。二 呼吸机直接引起的并发症通气缺乏套囊封闭不严有气声，饱和度下降，潮气量下降管道漏气 呼吸机故障呼吸机
6、参数设置不合理人机对抗第十六页，共三十八页。二 呼吸机直接引起的并发症通气过度 MV过大，血气呼碱第十七页，共三十八页。二 呼吸机直接引起的并发症气压伤峰压过高，PEEP过大吸气流速过快吸气时间过长表现：简质肺气肿，纵隔气肿，气胸，气腹，空气栓塞第十八页，共三十八页。二 呼吸机直接引起的并发症低血压、休克、心输出量减少1、原因：机械通气 胸腔内压力 升高静脉回流减少、压迫心脏等 心输出量减少，血压下降 休克。心血管功能正常时，一般能自行代偿，但心血功能减退、血容量缺乏、高龄、药物抑制及原有低血压病人易发生。第十九页，共三十八页。二 呼吸机直接引起的并发症防治 1、采用确保通气的最低气道压力；降
7、低平均胸内压缩短吸气时间，减少呼气阻力、吸/呼比在1：2以上，减少无效腔；补充血容量；必要时可应用收缩静脉的血管活性药物，如多巴胺。第二十页，共三十八页。肺不张原因：通气缺乏，插入导管过深，痰液受阻塞，肺部感染长时间吸气纯氧，导致吸收性肺不张防治：根据监测增加通气量，使用叹息通气，每五至十分钟给予一到二次的叹息通气，氧浓度限制在0.5以下,防止肺泡萎陷.纠正过深导管,湿化翻身拍背吸痰,对肺不张的肺区加强体位引流.第二十一页，共三十八页。深部静脉血栓形成原因:长期卧床,体位固定,血容量缺乏,脱水,胸内压升高,使静脉血流缓慢,红细胞增多,使用止血药物量大,时间长等,栓子脱落可引起肺栓塞防治:针对以
8、上原因可以预防,有血栓形成倾向者可定期应用少量肝素.第二十二页，共三十八页。上消化道出血原因:呼吸衰竭的应激反响,胸内压升高 静脉回流受阻 胃肠黏膜充血,原有胃炎胃溃疡防治:用呼吸机早期给予抗胃酸分泌物,如雷尼替丁,西咪替丁等静注.或碱性药物经胃管注入,使胃液PH3.5.假设发生出血,应积极治疗.第二十三页，共三十八页。三 肺部感染目前已经确定的能有效防治VAP的治疗手段1、在临床允许时，尽快去除胃管或人工气道。在接触病人前充分洗手半卧位防止不必要的重复气管插管充分的营养支持防止饱胃防止经鼻气管插管定期处理呼吸机管路中的积水持续声门下引流保持人工气道气囊的压力控制应激性溃疡预防用药的使用使用洗
9、必泰漱口液限制抗生素的过度使用抗生素轮替策略针对肺炎球菌、流感嗜血杆菌和流感病毒的疫苗。第二十四页，共三十八页。有待进一步验证的手段穿戴隔离衣，佩戴手套应用湿热交换器，而非加湿罐应用带滤菌膜的湿热交换器抗生素联合用药预防性应用免疫球蛋白第二十五页，共三十八页。四四 呼吸机治疗的指征呼吸机治疗的指征成人的呼吸生理指标到达以下标准的任何一成人的呼吸生理指标到达以下标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：项时，即应开始机械通气治疗：1.1.自主呼吸频率大于正常的自主呼吸频率大于正常的3 3倍或小于倍或小于1/31/3者。者。2.2.自主潮气量小于正常自主潮气量小于正常1/31/3者。者。3.3.生理
10、无效腔生理无效腔/潮气量潮气量60%60%者者4.4.肺活量肺活量10-15ml/kg50mmHg(5.PaCO2 50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神病症者。且有继续升高趋势，或出现精神病症者。第二十六页，共三十八页。五 机械通气的禁忌症肺大泡或肺水肿肺大泡或肺水肿大咯血大咯血未经引流气胸或纵隔气肿未经引流气胸或纵隔气肿急性心梗急性心梗低血容量休克未补充血容量低血容量休克未补充血容量第二十七页，共三十八页。六 撤离呼吸机的指征根本指标：1.根底病得到控制或改善 2.氧分压/氧浓度?300 3.PEEP?10 4.呼吸驱动力正常 5.循环稳定，无
11、需或仅需要少量的正性肌力药物 当患者到达这些指标后，即可以低水平状态下PEEP1-5，压力支持5-7进行判断撤机可能性指标的测定。第二十八页，共三十八页。七 撤机失败的常见原因由于中枢神经系统损伤或药物作用导致的自主呼吸肌肉驱动力障碍各种原因导致的氧合障碍各种原因导致的心血管系统不稳定由于负荷过重，废用性萎缩，代谢障碍或营养不良导致的呼吸肌肉疲劳精神因素第二十九页，共三十八页。八八 呼吸末正压呼吸末正压-PEEPPEEP作用作用1.使呼吸末小气道开放，利于二氧化碳排出使呼吸末小气道开放，利于二氧化碳排出2.使功能残气量增加，利于氧合使功能残气量增加，利于氧合第三十页，共三十八页。PEEP主要适
12、应证主要适应证低氧血症，ARDSCOPD肺炎，肺水肿大手术防治肺不张第三十一页，共三十八页。PEEP禁忌症禁忌症严重心衰低血容量未纠正高度肺气肿气胸，支气管胸膜瘘第三十二页，共三十八页。PEEP的副作用的副作用回心血量减少、心排量下降、血压下降，尤其是对已有血容量回心血量减少、心排量下降、血压下降，尤其是对已有血容量缺乏、肺顺应性正常者的患者，缺乏、肺顺应性正常者的患者，PEEP对循环系统的干扰大，对循环系统的干扰大，发生血压下降的时机多；发生血压下降的时机多；使肺泡破裂和气胸的发生时机增加，尤其是已有肺组织的损伤或使肺泡破裂和气胸的发生时机增加，尤其是已有肺组织的损伤或先天和后天性的肺组织发
13、育不全，如肺部的创伤、先天性肺大疱、先天和后天性的肺组织发育不全，如肺部的创伤、先天性肺大疱、COPD所致的肺气肿和后天性肺大疱形成等。所致的肺气肿和后天性肺大疱形成等。胸内压增高，颅内压增高胸内压增高，颅内压增高第三十三页，共三十八页。最佳答案最佳答案PEEP选择选择理理论论上上讲讲，最最佳佳答答案案PEEP PEEP应应是是能能使使萎萎陷陷的的肺肺泡泡膨膨胀胀至至最最好好状状态态、Qs/Qt降降低低至至最最低低水水平平、PaO2被被提提高高至至根根本本满满意意水水平平，而而对对血血流流动动力力学学影影响响和和肺肺组组织织气气压压伤伤降降低低至至最最低低程程度度的的PEEP水平。水平。目目前
14、前，多多数数学学者者主主张张，在在循循环环状状态态能能负负担担前前提提下下、最最佳佳答答案案PEEP水水平平应应是是在在保保持持FiO260%前前提提下下，能能使使PaO2 60mmHg时时的的最最低低PEEP水平。水平。多数病人使用多数病人使用4-6即可，大于即可，大于20对循环影响较大对循环影响较大第三十四页，共三十八页。九九 呼吸机常见报警原因及处理呼吸机常见报警原因及处理第三十五页，共三十八页。十 气管导管的拔除撤离呼吸机成功，观察1-2天。在氧浓度5ml/kg；呼吸频率：成人20次/min,小儿30次/min,婴幼儿40次/min.检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。下颌活动良好，以防拔管后出现呼吸障碍再度插管。胃内无较多的内容残留，防止拔管后呕吐误吸第三十六页，共三十八页。第三十七页，共三十八页。内容总结呼吸机治疗常见问题及处理。门齿损伤，口腔粘膜损伤。3.导管充气套囊过松，堵住导管口。低血压、休克、心输出量减少。降低平均胸内压缩短吸气时间，减少呼气阻力、吸/呼比在1：2以上，减少无效腔。成人的呼吸生理指标到达以下标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：。1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。低血容量休克未补充血容量。在氧浓度0.4时,血气分析正常,估计不再行机械通气治疗.第三十八页，共三十八页。