原发性肝癌--张帅.pptx

《原发性肝癌--张帅.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原发性肝癌--张帅.pptx（85页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、原发性肝癌原发性肝癌Primary Carcinoma of the Liver)泗阳仁慈医院一病区泗阳仁慈医院一病区 -张帅张帅 第一页，共八十五页。一一.概述概述三三三三.临床表现及检查技术临床表现及检查技术临床表现及检查技术临床表现及检查技术四四四四.诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准五五五五.治疗治疗治疗治疗原原发发性性肝肝癌癌二二二二.病因、病理类型病因、病理类型病因、病理类型病因、病理类型第二页，共八十五页。肝脏肿瘤肝脏肿瘤(Neoplasms of the liver)第三页，共八十五页。一一.定义定义Definition第四页，共八十五页。流行病学特点流行病学特点死亡率：消化系统

2、恶性肿瘤中列第三位 胃癌食管癌肝癌。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。男 ：女2.5 ：1美国和西欧/8 ：1亚洲发病年龄：可发于任何年龄，以4049岁为最多。第五页，共八十五页。好发于温暖、潮湿、多雨地区。好发于温暖、潮湿、多雨地区。高发区：高发区：全球全球 太平洋沿岸、东南亚、远东及非洲撒哈太平洋沿岸、东南亚、远东及非洲撒哈拉沙漠以南拉沙漠以南中国中国 江苏启东和广西扶绥，其次广东佛山和江苏启东和广西扶绥，其次广东佛山和福建同安福建同安低发区：低发区：欧美、前苏联及大洋洲欧美、前苏联及大

3、洋洲第六页，共八十五页。病因病因原发性原发性肝癌肝癌第七页，共八十五页。一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎n最主要病因最主要病因n明确与肝癌有关明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型乙型、丙型和丁型n全球全球HBV感染者约感染者约4亿，慢性亿，慢性HBV感染使肝硬化患者发生肝癌危感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高险性升高1000倍倍n我国有我国有1.2亿亿HBsAg阳性者，约阳性者，约90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景染背景n全球全球HCV感染者感染者1.7亿，肝癌患者中亿，肝癌患者中HCV检出率为检出率为10%20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因是日本和欧洲最重要的肝癌病因病因

4、病因第八页，共八十五页。急性感染急性感染急性感染急性感染慢性携带慢性携带慢性携带慢性携带缓解缓解缓解缓解30-50 年年慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝稳定稳定稳定稳定进展进展进展进展肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化代偿肝硬化代偿肝硬化代偿肝硬化代偿肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌死亡死亡Adapted from Feitelson,Lab Invest 1994失代偿肝硬化失代偿肝硬化失代偿肝硬化失代偿肝硬化慢性乙肝病毒感染的自然史慢性乙肝病毒感染的自然史第九页，共八十五页。Chen Y.Hepatology 2022;51:435?标准标准?筛查：对于筛查：对于4040岁的男性或岁的男性或5050岁女性，具

5、有岁女性，具有HBVHBV和和/或或HCVHCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔一般是每隔6 6个月进行一次检查。个月进行一次检查。AFP AFP是我国筛查的重点标志物是我国筛查的重点标志物 第十页，共八十五页。二、肝硬化二、肝硬化n原发性肝癌合并肝硬化者占原发性肝癌合并肝硬化者占50509090，多为乙型病毒，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可达性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可达49.9%49.9%，特别是大结节型肝硬化占，特别是大结节型肝硬化占73.3%73.3%n近年发现丙

6、型病毒性肝炎开展成肝硬化的比例并不低近年发现丙型病毒性肝炎开展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。于乙型病毒性肝炎。n在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的根底上。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的根底上。n一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。化与原发性肝癌无关。第十一页，共八十五页。三、黄曲霉毒素三、黄曲霉毒素n被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲霉素的被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素代谢产物黄曲霉素B1B1AFB1AFB1有强烈的致癌作用。有强烈的致癌作用

7、。n流行病学调查发现在粮油、食品受流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较污染严重的地区，肝癌发病率也较高，高，AFB1AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。可能是某些地区肝癌高发的因素。nAFB1AFB1可能影响可能影响rasras、c-fosc-fos、P53P53、SurvivinSurvivin等基因的表达而发生肝等基因的表达而发生肝癌。癌。nAFB1AFB1与与HBVHBV感染有协同作用。感染有协同作用。第十二页，共八十五页。四、饮用水污染四、饮用水污染 n肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民饮井水的

8、居民。饮井水的居民。n池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。蓝绿藻蓝绿藻第十三页，共八十五页。五、遗传因素五、遗传因素 n在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；直传播有关，但尚待证实；n另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCCHCC的危险性的危险性增加；增加；nHCCHCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于

9、那些患此病且能长期与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。生存，以致发生肝硬化的病人。第十四页，共八十五页。六、其他六、其他n可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。类、有机氯农药等。n肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。导致原发性胆管细胞癌的原因之一。n嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。n幽门螺杆菌幽门螺杆菌HP)HP)感染可能是危险因素

10、之一。感染可能是危险因素之一。HP华支睾吸虫第十五页，共八十五页。病理分型病理分型 Pathological classification块状型：多见，呈单个、多个融合成块，直径块状型：多见，呈单个、多个融合成块，直径5-10cm，10cm称巨块称巨块结节型：大小和数目不等的癌结节，一般结节型：大小和数目不等的癌结节，一般5cm。单个。单个癌结节癌结节3cm或相邻两个癌结节直径之和或相邻两个癌结节直径之和10CM10CM。多为圆形、质硬，呈膨胀性生。多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，

11、引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。病理分型病理分型病理分型病理分型巨巨 块块 型型第十七页，共八十五页。结节型结节型5CM5CM，与周围肝组织的分，与周围肝组织的分界不如块型清楚。常伴有肝界不如块型清楚。常伴有肝硬化。硬化。小肝癌小肝癌孤立的，孤立的，3CM3CM；或相邻之和；或相邻之和3CM3CM。小癌边界清楚，常有明。小癌边界清楚，常有明显的包膜，病理分化相对较好。显的包膜，病理分化相对较好。病理分型病理分型第十八页，共八十五页。n弥漫型弥漫型 n有米粒至黄豆大小的有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，眼不易与肝硬化区别

12、，肝大不明显，甚至反肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。肝功能衰竭死亡。n此型最少见。此型最少见。病理分型病理分型第十九页，共八十五页。:/块块 状状 型型结节型结节型小肝癌小肝癌第二十页，共八十五页。病理分型病理分型90%少见少见 10%n注：本文所指的注：本文所指的“肝癌主要是指肝癌主要是指HCC组组织织学学分分型型第二十一页，共八十五页。病理特点：此型约占肝癌的病理特点：此型约占肝癌的90%90%。由肝细胞开。由肝细胞开展而来，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或展而来，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索状，有丰富的血窦。索状，有丰富的血窦。n肝细胞型肝细胞

13、型 病理分型病理分型第二十二页，共八十五页。病理特点：此型约占肝癌的病理特点：此型约占肝癌的10%10%，由胆，由胆管上皮细胞开展而来。呈立方或柱状，管上皮细胞开展而来。呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。n胆管细胞型胆管细胞型 病理分型病理分型第二十三页，共八十五页。无病症，无体征。无病症，无体征。主要依靠对高危人群进行主要依靠对高危人群进行AFP和和B超随访发现。超随访发现。自然病程：自然病程：过去认为过去认为36月月 现在认为至少现在认为至少24个月个月 AFP亚临床亚临床临床病症临床病症晚期晚期死亡死亡 10月月 8月月 4月月 2月月

14、 临床表现临床表现 一、临床病症一、临床病症 亚临床或早期肝癌亚临床或早期肝癌亚临床或早期肝癌亚临床或早期肝癌第二十四页，共八十五页。一、临床病症一、临床病症肝区疼痛、肝肿大肝区疼痛、肝肿大1 50%，多为持续性右上腹胀痛或钝痛，多为持续性右上腹胀痛或钝痛；癌结癌结节破裂节破裂出血出血可剧痛，可剧痛，并引起腹膜刺激征。并引起腹膜刺激征。生长缓慢者可无痛。生长缓慢者可无痛。消化道症状消化道症状2 食欲减退，餐后饱胀，恶心、呕吐和腹泻等病食欲减退，餐后饱胀，恶心、呕吐和腹泻等病症。症。缺乏特异性缺乏特异性,易被无视。易被无视。第二十五页，共八十五页。一、临床病症一、临床病症 肝癌晚期肝癌晚期3黄疸

15、、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等功能衰竭等 肝外转移灶症状肝外转移灶症状4肺部转移肺部转移：咳嗽、咯血；咳嗽、咯血；胸膜转移胸膜转移：胸痛和血性胸腔积液；胸痛和血性胸腔积液；骨转移骨转移：骨痛或病理性骨折等。骨痛或病理性骨折等。第二十六页，共八十五页。一、临床病症一、临床病症 全身表现全身表现5进行性消瘦，进行性消瘦，乏力。乏力。发热，发热，少数晚期患者可呈现恶液质状况。癌少数晚期患者可呈现恶液质状况。癌性热性热多为低热多为低热,38，少见少见高热高热,表现类似肝脓肿，表现类似肝脓肿，但但发热前无发热前无寒战，抗生素治疗无效。寒

16、战，抗生素治疗无效。伴癌综合症伴癌综合症6内分泌或代谢紊乱的症候群。多样内分泌或代谢紊乱的症候群。多样，无，无特异性特异性。自发性自发性的的低血糖低血糖,10-30%红细胞增多症红细胞增多症 210%；少见：少见：高脂血症、高钙血症、高脂血症、高钙血症、高高纤维蛋白原血症纤维蛋白原血症等等。第二十七页，共八十五页。临床表现临床表现 黄疸黄疸蜘蛛痣蜘蛛痣腹水腹水上消化道出血上消化道出血肝昏迷肝昏迷出血倾向出血倾向第二十八页，共八十五页。血管杂音血管杂音2中晚期肝癌最为常见。进行性肿大，质地坚硬、外表凹凸不平，中晚期肝癌最为常见。进行性肿大，质地坚硬、外表凹凸不平，压痛或叩痛。压痛或叩痛。二、临床

17、体征二、临床体征 肝脏肿大肝脏肿大 肝肿大1肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，脉及腹主动脉，约半数病人可听诊到吹风样血管杂音约半数病人可听诊到吹风样血管杂音；此；此体征具有重要的诊断价值，但不适合早期诊断。体征具有重要的诊断价值，但不适合早期诊断。第二十九页，共八十五页。黄疸黄疸3晚期出现晚期出现 肝细胞性肝细胞性/阻塞性侵犯、压迫、阻塞胆管。阻塞性侵犯、压迫、阻塞胆管。二、临床体征二、临床体征门静脉高压征象门静脉高压征象4多有肝硬化背景，多有肝硬化背景，表现脾脏肿大、。腹腔积液为晚期表现脾脏肿大、。腹腔积液为晚期表现

18、，表现，第三十页，共八十五页。三、浸润和转移三、浸润和转移第三十一页，共八十五页。四、常见并发症四、常见并发症肝性脑病消化道出血上消化道出血肝性肾病肝癌结节破裂出血继发感染肺炎肺炎肠道肠道感染感染真菌真菌感染感染败血症败血症终末期表现，占死因终末期表现，占死因34.9%34.9%n占死因占死因15.1%15.1%n发生率发生率9%9%14%14%，死因的，死因的10%10%第三十二页，共八十五页。n血液生化检查血液生化检查n肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查n影像学检查影像学检查n肝穿刺活检肝穿刺活检辅助检查辅助检查 超声超声CTCTMRIMRIDSADSAPET-CTPET-CTECTECT第三十

19、三页，共八十五页。一一.血液生化检查血液生化检查ASTAST、ALTALT、AKPAKP、LDHLDH、胆红素、胆红素 白蛋白白蛋白乙肝外表抗原乙肝外表抗原HBsAgHBsAg阳性或乙肝五项定量检查阳性阳性或乙肝五项定量检查阳性丙肝抗体阳性丙肝抗体阳性HBV DNA HBV DNA 和和HCV mRNAHCV mRNA可以反映肝炎病毒载量。可以反映肝炎病毒载量。第三十四页，共八十五页。二肿瘤标志物检查二肿瘤标志物检查 肝脏肿大肝脏肿大AFPAFP用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。诊断标准：诊断标准：AFP400g/LAFP400g/L超过超过1

20、 1个月，或个月，或200g/L200g/L持续持续2 2个月个月排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病后高度疑心肝癌；关键是影像学检排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病后高度疑心肝癌；关键是影像学检查查(CT/MRI)(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。是否具有肝癌特征性占位。30%-40%30%-40%的肝癌病人的肝癌病人AFPAFP检测呈阴性，包括检测呈阴性，包括ICCICC、高分化和低分化、高分化和低分化HCCHCC，或，或HCCHCC已坏死液化者已坏死液化者,AFP,AFP均可不增高。均可不增高。AFPAFP对肝癌诊断的阳性率对肝癌诊断的阳性率60%-7060%-70，仅靠，仅靠AFP

21、AFP不能诊断所有的肝癌。不能诊断所有的肝癌。第三十五页，共八十五页。二肿瘤标志物检查二肿瘤标志物检查 肝脏肿大肝脏肿大其他肿瘤标志物其他肿瘤标志物1.r-GT1.r-GT及及 r-GT r-GT ：与：与AFPAFP无关，小肝癌阳性率为无关，小肝癌阳性率为78.6%78.6%2.2.异常凝血酶原异常凝血酶原APAP：放免法，：放免法，250g/L250g/L+，PHC 67%PHC 67%+，良性肝，良性肝病、转移性肝癌少数病、转移性肝癌少数+，对亚临床肝癌有早期诊断价值，对亚临床肝癌有早期诊断价值3.L-3.L-岩藻糖苷酶岩藻糖苷酶AFU)AFU)：AFPAFP及小肝癌及小肝癌+70%70

22、%4.4.酸性同工铁蛋白酸性同工铁蛋白AIFAIF、醛缩酶、醛缩酶A AALD-AALD-A、5-5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶核苷酸磷酸二脂酶同工酶-5-NPDV5-NPDV、碱性磷酸酶同工酶、碱性磷酸酶同工酶I IALP-IALP-I第三十六页，共八十五页。三三.影像学检查影像学检查第三十七页，共八十五页。三三.影像学检查影像学检查PET-CT第三十八页，共八十五页。巨块型肝癌超声影象弥漫型肝癌超声影象第三十九页，共八十五页。巨块型肝癌CT影象小肝癌CT影象第四十页，共八十五页。小肝癌DSA影象巨块型肝癌DSA影象第四十一页，共八十五页。B B B B B B超超超超超超CTCTCTCTCTC

23、TMRIMRIMRIMRIDSADSADSADSA以上为同一肝脏癌灶以上为同一肝脏癌灶以上为同一肝脏癌灶以上为同一肝脏癌灶在不同检查手段下的在不同检查手段下的在不同检查手段下的在不同检查手段下的表现表现表现表现第四十二页，共八十五页。四四.肝穿刺活检肝穿刺活检优优点点获获得得肝肝癌癌的的病病理理学学诊诊断断依依据据以以及及了了解解分分子子标标志志物物等等情情况况，对对于于明明确确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后 缺点缺点一定的局限性和危险性一定的局限性和危险性,出血、针道转移。出血、针道转移。第四十三页，共八十五页。诊断标准诊断标准

24、病理学诊断标准病理学诊断标准 ：金标准金标准第四十四页，共八十五页。n临床诊断标准临床诊断标准诊断标准诊断标准 具有肝硬化以及具有肝硬化以及 1 1HBVHBV和和/或或HCVHCV感染感染典型的典型的HCCHCC影像学特征影像学特征 2 2 2a.肝脏占位直径肝脏占位直径2cm，CT和和MRI两项影像学检查两项影像学检查任一项肝癌的特任一项肝癌的特征快进快出，征快进快出，即可诊断即可诊断HCC病理学诊断标准病理学诊断标准 ：金标准金标准1+2a,1+2a,1+2b+31+2b+3实体瘤中唯一可临床诊断实体瘤中唯一可临床诊断第四十五页，共八十五页。n临床诊断标准临床诊断标准：诊断标准诊断标准

25、具有肝硬化以及具有肝硬化以及 1 1HBVHBV和和/或或HCVHCV感染感染典型的典型的HCCHCC影像学特征影像学特征 2 2 1+2a,1+2a,1+2b+31+2b+3病理学诊断标准病理学诊断标准 ：金标准金标准2b.2b.肝占位直径为肝占位直径为1-2cm1-2cm，CTCT和和MRIMRI都显示肝脏都显示肝脏占位具有上述肝癌的特占位具有上述肝癌的特征，方可诊断征，方可诊断HCCHCC血清血清AFP400g/LAFP400g/L持续持续1 1个月或个月或200g/L 200g/L 3 3持续持续2 2个月，并能排除其他原因引起的个月，并能排除其他原因引起的AFPAFP升高升高 实体瘤

26、中唯一可临床诊断实体瘤中唯一可临床诊断第四十六页，共八十五页。n临床诊断标准临床诊断标准：诊断标准诊断标准 具有肝硬化以及具有肝硬化以及HBVHBV和和/或或HCVHCV感染感染血清血清AFP400g/LAFP400g/L持续持续1 1个月或个月或200g/L200g/L持续持续2 2个月，并能排除其他原因引起的个月，并能排除其他原因引起的AFPAFP升高升高 典型的典型的HCCHCC影像学特征影像学特征 2b.2b.肝占位直径为肝占位直径为1-2cm1-2cm，CTCT和和MRIMRI都显示肝脏都显示肝脏占位具有上述肝癌的特占位具有上述肝癌的特征，方可诊断征，方可诊断HCCHCC2a.肝脏占

27、位直径肝脏占位直径2cm，CT和和MRI两项影像学检查两项影像学检查任一项肝癌的特任一项肝癌的特征快进快出，征快进快出，即可诊断即可诊断HCC1+2a,1+2a,1+2b+31+2b+321 3病理学诊断标准病理学诊断标准 ：金标准金标准实体瘤中唯一可临床诊断实体瘤中唯一可临床诊断第四十七页，共八十五页。nAFPAFP阳性肝癌阳性肝癌：鉴别诊断鉴别诊断 AFP+胃或胰腺肝胃或胰腺肝样腺癌样腺癌妊娠妊娠胚胎型胚胎型肿瘤肿瘤生殖腺生殖腺肿瘤肿瘤慢性肝病慢性肝病第四十八页，共八十五页。nAFPAFP阴性肝癌：阴性肝癌：n1.1.继发性肝癌：继发性肝癌：n .肝外有原发肿瘤肝外有原发肿瘤n .常为多发

28、性占位，而常为多发性占位，而HCCHCC多为单发；多为单发；n .典型的转移瘤影像典型的转移瘤影像,可见可见“牛眼征；牛眼征；n .增强增强CTCT或或DSADSA造影可见肿瘤血管较少，造影可见肿瘤血管较少，血供没有血供没有HCCHCC丰富；丰富；n .消化道内窥镜或消化道内窥镜或X X线造影检查可能发现胃线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。肠道的原发癌灶病变。鉴别诊断鉴别诊断 第四十九页，共八十五页。nAFPAFP阴性肝癌：阴性肝癌：n 2.2.肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌(ICC):(ICC):n 最有意义的是最有意义的是CTCT增强扫描可见肝脏占增强扫描可见肝脏占位的血供不如位的血供

29、不如HCCHCC丰富，且纤维成分较多，丰富，且纤维成分较多，有延迟强化现象有延迟强化现象,呈呈“快进慢出特点，快进慢出特点，周边有时可见肝内胆管不规那么扩张；周边有时可见肝内胆管不规那么扩张；n 影像学检查确诊率不高，主要依赖影像学检查确诊率不高，主要依赖手术后病理检查证实。手术后病理检查证实。n 3.3.肝肉瘤肝肉瘤 n 血供丰富的均质实性占位，不易血供丰富的均质实性占位，不易与与AFPAFP阴性的阴性的HCCHCC相鉴别相鉴别 鉴别诊断鉴别诊断 第五十页，共八十五页。n4.4.肝脏良性病变肝脏良性病变鉴别诊断鉴别诊断 肝腺瘤:女性多，常有口服避孕药史,99mTc核素扫描延迟相表现为强阳性

30、肝血管瘤:CT呈“快进慢出 肝脓肿:有痢疾或化脓性疾病史,有感染表现,压痛点作细针穿刺 肝包虫:1.病程较长，进展缓慢，叩诊有震颤即“包虫囊震颤是特征性表现 2.常有流行牧区居住及与狗、羊接触史 3.包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验，阳性率达90-95 4.B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁 钙化的头结 第五十一页，共八十五页。临床分期临床分期 国际抗癌联盟国际抗癌联盟(UICC)(UICC)T-原发病灶原发病灶T1：单发肿瘤，没有血管浸润：单发肿瘤，没有血管浸润；T2：单发肿瘤：单发肿瘤,没有血管浸润；多发肿瘤，最大没有血管浸润；多发肿瘤，最大者直径者

31、直径5cm；T3多发肿瘤，最大者直径多发肿瘤，最大者直径5cm，侵及门静脉或肝静脉主要分支；，侵及门静脉或肝静脉主要分支；T4：侵及：侵及除胆囊以外的临近器官，穿透脏腹膜。除胆囊以外的临近器官，穿透脏腹膜。N-区域淋巴结区域淋巴结N0：无淋巴结转移；：无淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移M-远处转移远处转移M0：无远处转移；：无远处转移；M1：有远处转移：有远处转移分期：分期：I期：期：T1N0M0；II期：期：T2N0M0；IIIA期：期：T3aN0M0；IIIB期：期：T3bN0M0；IIIC期期T4N0M0；IVA期：任何期：任何T，N1M0；IVB期：期：任何任何T，任何

32、，任何N，M11.TNM分期分期(2022年年)TNM分期对肝癌的开展描述详细分期对肝癌的开展描述详细,最为标准，然而国际上认可度较低最为标准，然而国际上认可度较低多数肝癌患者合并严重的肝硬化多数肝癌患者合并严重的肝硬化,治疗时非常强调肝功能代偿，该分期没有对肝治疗时非常强调肝功能代偿，该分期没有对肝功能进行描述；功能进行描述；血管侵犯对于血管侵犯对于HCC治疗和预后至关重要，在手术治疗前难以准确判断。治疗和预后至关重要，在手术治疗前难以准确判断。第五十二页，共八十五页。BCLC主要包含了四类预后因素主要包含了四类预后因素1病人的一般状态病人的一般状态2肿瘤的状态肿瘤的状态3肝功肝功能状态能状

33、态4可供选择的治疗方法。可供选择的治疗方法。在手术指征上过于严格，国内未推广。在手术指征上过于严格，国内未推广。临床分期临床分期 BCLC分期巴塞罗那分期巴塞罗那(2022年年)国际抗癌联盟国际抗癌联盟(UICC)(UICC)第五十三页，共八十五页。2001年广州八届全国肝癌会议制定临床分期：Ia期 单个结节=3cm、无癌栓，无转移;肝功能ChildA级Ib期 单个或两个最大直径之和=5cm,在半肝，无癌栓,无转移;肝功 能ChildA级IIa期 单个或两个最大直径之和=5cm，在左、右两半肝，无癌栓,无转移;肝功能ChildA级IIb期 单个或两个最大直径之和=10cm，或多个最大直径之和

34、=5cm，在左、右两半肝无癌栓,无转移;肝功能ChildA级，或 肿瘤情况不管,有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓或肝功能ChildBIIIa期 肿瘤情况不管,有门脉主干或下腔静脉癌栓，腹腔淋巴结或远处 转移之一,肝功能ChildA或B级IIIb期 肿瘤情况不管,癌栓、转移情况不管;肝功能ChildC级第五十四页，共八十五页。肝脏储藏功能的评估肝脏储藏功能的评估 肝功能肝功能Child-PughChild-Pugh分级分级分级：分级：5-6分为分为A级，手术危险度小。预后最好，级，手术危险度小。预后最好，12年存活率年存活率100%85%；7-9分为分为B级，手术危险度中等。级，手术危险度中等。12

35、年存活率年存活率80%60%；10-15分为分为C级，手术危险度大。预后最差，级，手术危险度大。预后最差，12年存活率年存活率45%35%。第五十五页，共八十五页。n吲哚氰绿去除实验吲哚氰绿去除实验ICGICG：反映肝细胞摄取能力有功能的：反映肝细胞摄取能力有功能的肝细胞量及肝血流量。肝细胞量及肝血流量。ICG-R15ICG-R15滞留率正常值滞留率正常值12%12%。n 肝脏储藏功能的评估肝脏储藏功能的评估 第五十六页，共八十五页。n手术治疗手术治疗n局部治疗局部治疗n放射治疗放射治疗n全身治疗全身治疗n其他治疗其他治疗n多学科综合治疗多学科综合治疗肝癌治疗肝癌治疗以手术为主的综合治疗以手术

36、为主的综合治疗第五十七页，共八十五页。肝肿瘤切除术的今日肝肿瘤切除术的今日 外科无外科无“禁区！禁区！n通过数十年的努力，来之不易！通过数十年的努力，来之不易！n成功之路上挥洒着外科医生的勇气和汗水成功之路上挥洒着外科医生的勇气和汗水,病人和其亲人的病人和其亲人的“血和眼泪血和眼泪n “Blood,Sweat,and TearsFortner,Blumgart,J Am Coll Surg,2001一一.手术治疗手术治疗第五十八页，共八十五页。n肝切除术：肝切除术：根治性切除和姑息性切除根治性切除和姑息性切除 一一 手术治疗：手术治疗：肝切除术和肝移植术肝切除术和肝移植术1.1.彻底性：完整切

37、除肿瘤，切缘阴性。彻底性：完整切除肿瘤，切缘阴性。2.2.平安性：最大限度保存正常肝组织，降低死亡率和并发症平安性：最大限度保存正常肝组织，降低死亡率和并发症 手术基本原则手术基本原则第五十九页，共八十五页。n肝切除术：肝切除术：根治性切除根治性切除和姑息性切除和姑息性切除 一一 手术治疗：手术治疗：肝切除术和肝移植术肝切除术和肝移植术p 无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；p 肝功能肝功能Child-PughChild-PughA A级；级；p 肝储藏功能根本正常，肝储藏功能根本正常，ICGICG14%;14%;p 无不可切除的肝外转移性肿瘤。无不可切除的肝外

38、转移性肿瘤。根治性肝切除适应症：根治性肝切除适应症：基本情况基本情况根治性肝切除适应症：局部病变根治性肝切除适应症：局部病变u 单发肝癌：边界清楚，单发肝癌：边界清楚，30%30%；假设；假设30%30%，无瘤侧正常肝组织大于，无瘤侧正常肝组织大于50%50%。u 多发性肿瘤：结节多发性肿瘤：结节33个，且局限在肝脏的一段或一叶内。个，且局限在肝脏的一段或一叶内。第六十页，共八十五页。n肝切除术：肝切除术：根治性切除根治性切除和姑息性切除和姑息性切除 一一 手术治疗：手术治疗：肝切除术和肝移植术肝切除术和肝移植术p 无孤立性癌灶，无孤立性癌灶，5.0cm5.0cm；p 位于位于2626段；段；

39、p 创伤小、失血量小，并发症少；创伤小、失血量小，并发症少；p 技术要求高，尚需和开腹进行前瞻性研究对照。技术要求高，尚需和开腹进行前瞻性研究对照。关于腹腔镜肝切除术：关于腹腔镜肝切除术：郑树国教授会带来微创肝切精彩讲座郑树国教授会带来微创肝切精彩讲座第六十一页，共八十五页。n肝切除术：肝切除术：根治性切除和根治性切除和姑息性切除姑息性切除 一一 手术治疗：手术治疗：肝切除术和肝移植术肝切除术和肝移植术u 3-53-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；u 肿瘤局限于相邻的肿瘤局限于相邻的2-32-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织个肝段或

40、半肝内，无瘤肝组织50%50%以上；以上；u 肝中央区肝中央区(中叶或中叶或、段段)肝癌，无瘤肝组织肝癌，无瘤肝组织50%50%以上；以上；u 肝门部有淋巴结转移者，可行淋巴结清扫或术后治疗；肝门部有淋巴结转移者，可行淋巴结清扫或术后治疗；u 周围脏器受侵犯者一并切除的。周围脏器受侵犯者一并切除的。姑息性肝切除适应症：姑息性肝切除适应症：平安前提下，能切就切！平安前提下，能切就切！第六十二页，共八十五页。n肝切除术：肝切除术：根治性切除和根治性切除和姑息性切除姑息性切除 一一 手术治疗：手术治疗：肝切除术和肝移植术肝切除术和肝移植术u 合并门脉癌栓：门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除合

41、并门脉癌栓：门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除u 合并胆总管癌栓：胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除合并胆总管癌栓：胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除u 合并门脉高压时，可同时或先后解决门脉高压症手术断流或分流；合并门脉高压时，可同时或先后解决门脉高压症手术断流或分流；姑息性肝切除适应症：姑息性肝切除适应症：平安前提下，能切就切！平安前提下，能切就切！第六十三页，共八十五页。半 肝 切 除病灶切除+切缘门静脉支取癌栓肝切除术肝切除术第六十四页，共八十五页。门静脉切除+对端吻合门静脉切开取栓肝切除术肝切除术第六十五页，共八十五页。一一 手术治疗：手术治疗：肝移植术肝移植术1.1.

42、米兰米兰MilanMilan意大利意大利19961996：单个肿瘤直径不超过单个肿瘤直径不超过5cm5cm；多发肿瘤数目多发肿瘤数目33个、最大直径个、最大直径3cm3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。不伴有血管及淋巴结的侵犯。肝移植术标准肝移植术标准过于严格：稍大不做；符合者等待期间肿瘤生长被剔除。供参考第六十六页，共八十五页。一一 手术治疗：手术治疗：肝移植术肝移植术1.1.加州大学旧金山分校加州大学旧金山分校UCSFUCSF标准标准20012001：单个肿瘤直径不超过单个肿瘤直径不超过6.5cm6.5cm；多发肿瘤数目多发肿瘤数目33个、最大直径个、最大直径4.5cm4.5cm、总的肿瘤直

43、径、总的肿瘤直径8cm8cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。不伴有血管及淋巴结的侵犯。肝移植术标准肝移植术标准第六十七页，共八十五页。目目前前我我国国尚尚无无统统一一标标准准，包包括括杭杭州州标标准准、上上海海复复旦旦标标准准华华西西标标准准和和三三亚亚共共识识等等。各各家家标标准准对对于于无无大大血血管管侵侵犯犯、淋淋巴巴结结转转移移及及肝肝外外转转移移的的要要求求都都比比较较一一致致，但但是是对对于于肿肿瘤瘤的的大大小小和和数数目目的的要要求不尽相同。求不尽相同。第六十八页，共八十五页。n傅彪傅彪 著名演员著名演员 n肝癌患者肝癌患者n经历经历2次肝移植手术次肝移植手术n仍不幸病逝仍不幸病逝移

44、植现状：每年移植现状：每年150150万待移植，其中只有万待移植，其中只有1 1万人移植。万人移植。20222022年后，推荐器官捐献，截止目前，年后，推荐器官捐献，截止目前，仅仅918918例捐献。例捐献。因此因此:能切除者，均可；中晚期能切除者，均可；中晚期“不提倡、不优先原那么。不提倡、不优先原那么。第六十九页，共八十五页。二二.局部治疗局部治疗 局局部部治治疗疗局部消融治疗局部消融治疗肝动脉介入治疗肝动脉介入治疗无水酒精无水酒精PEIPEI微波消融微波消融MWAMWA射频消融射频消融RFARFA肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗TACETACE肝动脉栓塞肝动脉栓塞TAETAE肝动脉化疗肝动脉

45、化疗TAITAI烧死烧死药死药死固死固死饿死饿死冷冻治疗冷冻治疗氩核刀氩核刀冻死冻死第七十页，共八十五页。n单发肿瘤，最大径单发肿瘤，最大径5cm5cm；n或肿瘤数目或肿瘤数目3 3个，且最大直径个，且最大直径3cm3cm。n无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。n肝功能分级为肝功能分级为Child-Pugh AChild-Pugh A或或B B级级。n有有大于上述标准，姑息治疗的一项。大于上述标准，姑息治疗的一项。二二.局部治疗局部治疗能手术者，倾向手术治疗能手术者，倾向手术治疗。争议第七十一页，共八十五页。1 1不能手术切除的中晚期肝癌患者；不能手

46、术切除的中晚期肝癌患者；2 2可以手术切除，但由于其他原因可以手术切除，但由于其他原因 (如高龄、严重肝硬化等如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。不能或不愿接受手术的患者。术后防止复发或复发者；术后防止复发或复发者；先栓塞，肿瘤缩小再手术。先栓塞，肿瘤缩小再手术。腹腔干腹腔干股动脉股动脉导管导管二二.局部治疗局部治疗肝癌肝癌 国内经验说明：肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于可以手术切除的肝癌，优先选择外科切除。第七十二页，共八十五页。第七十三页，共八十五页。n三维适形放疗三维适形放疗3DCRT3DCRTn调强适形放疗调强适形放疗IMRTIMR

47、Tn立体定向放疗立体定向放疗SBRTSBRT 三三.放射治疗放射治疗第七十四页，共八十五页。四四.系统治疗全身治疗系统治疗全身治疗 n 一、分子靶向药物治疗：索拉非尼一、分子靶向药物治疗：索拉非尼n 二、系统化疗全身化疗二、系统化疗全身化疗n 1.1.亚砷酸注射亚砷酸注射 n 三、中医药治疗三、中医药治疗n 四、其他治疗四、其他治疗 ：n 胸腺肽胸腺肽11可以增强机体的免疫功能，具有辅助抗可以增强机体的免疫功能，具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用；病毒和抗肿瘤作用；n 乙型病毒性肝炎相关乙型病毒性肝炎相关HCCHCC患者切除术后，长患者切除术后，长期应用期应用干扰素及其长效制剂作为辅助治疗干扰素及其长

48、效制剂作为辅助治疗 第七十五页，共八十五页。1、Karnofsky卡氏，KPS，百分法功能状态评分标准 评分 体力状况 100 正常，无病症和体征90 能进行正常活动，有轻微病症和体征 80 勉强可进行正常活动，有一些病症或体征 70 生活可自理，但不能维持正常生活工作60 生活能大局部自理，但偶尔需要别人帮助50 常需人照料40 生活不能自理，需要特别照顾和帮助30 生活严重不能自理20 病重，需要住院和积极的支持治疗10 重危，临近死亡 0 死亡 得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，假设低于60分，许多有效的抗肿瘤治

49、疗就无法实施。(国际上常用)第七十六页，共八十五页。ECOG 评分美国东部肿瘤协作组那么制定了一个较简化的活动状态评分表。将患者的活动状态分为05共6级。一般认为活动状况3、4级的病人不适宜进行化疗。第七十七页，共八十五页。五五 肝癌多学科综合治疗模式肝癌多学科综合治疗模式 内科内科外科外科影像科影像科病理科病理科肿瘤科肿瘤科介入科介入科放疗科放疗科护理等护理等第七十八页，共八十五页。五五 肝癌多学科综合治疗模式肝癌多学科综合治疗模式 HCCHCCPS 0-2PS 0-2PS 3-4PS 3-4血管侵犯血管侵犯Child-Pugh CChild-Pugh C无有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外

50、转移肝外转移Child-Pugh A/BChild-Pugh A/B无有肿瘤数目肿瘤数目支持对症治疗 支持对症治疗 肝移植 TACE放疗分子靶向治疗系统化疗TACE手术切除放疗分子靶向治疗系 统 化 疗1个2、3个4个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除+局部消融肝移植手术切除局 部 消 融3cm肝移植手术切除TACE+消融肝移植 5cm5cmHCCHCCPS 0-2PS 0-2PS 3-4PS 3-4血管侵犯血管侵犯Child-Pugh CChild-Pugh C无有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A/BChild-Pugh A/B无