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1、骨病学骨病学 主讲教师主讲教师 :艾克拜尔艾克拜尔 第三章第三章 骨痨骨痨v骨痨，现代医学称为骨与关节结核，是指结核杆菌骨痨，现代医学称为骨与关节结核，是指结核杆菌侵入骨或关节而引起的慢性化脓性破坏性病变。因侵入骨或关节而引起的慢性化脓性破坏性病变。因发生于骨，发病后缠绵难愈，耗伤气血津液，常致发生于骨，发病后缠绵难愈，耗伤气血津液，常致形体消瘦，体衰虚弱，故而得名为形体消瘦，体衰虚弱，故而得名为“痨痨”。邪毒聚。邪毒聚留于骨，蕴而成脓，其脓状似败絮粘痰，且可流窜留于骨，蕴而成脓，其脓状似败絮粘痰，且可流窜他处形成寒性脓肿，故又名他处形成寒性脓肿，故又名“流痰流痰”。v本病好发于儿童和青少年，
2、其中本病好发于儿童和青少年，其中1010岁以下儿童最多。岁以下儿童最多。发病部位多数在负重大、活动多、易于劳损的骨与发病部位多数在负重大、活动多、易于劳损的骨与关节，发病率依其顺序为脊柱、髋、膝、距小腿、关节，发病率依其顺序为脊柱、髋、膝、距小腿、肘、腕、手足的短骨干和四肢的长骨干等。肘、腕、手足的短骨干和四肢的长骨干等。【病因病机病因病机】v本病绝大多数是继发于全身性结核感染之后，本病绝大多数是继发于全身性结核感染之后，原发病灶多数在肺、胸膜、消化道、淋巴结原发病灶多数在肺、胸膜、消化道、淋巴结等，其中等，其中9595以上继发于肺结核。以上继发于肺结核。(一一)病因病因 v 1.1.正气亏虚
3、小儿乃稚阴稚阳之体，肾气未充，正气亏虚小儿乃稚阴稚阳之体，肾气未充，气血未盛；或因先天禀赋不足，肝肾亏虚，气血未盛；或因先天禀赋不足，肝肾亏虚，骨嫩髓弱；成人则可因房劳过度或遗精、带骨嫩髓弱；成人则可因房劳过度或遗精、带下，或后天失养，伤及脾肾，导致肾亏髓空，下，或后天失养，伤及脾肾，导致肾亏髓空，结核杆菌则乘虚而人。结核杆菌则乘虚而人。v 2.2.筋骨损伤筋骨局部受损，或因闪挫跌仆，筋骨损伤筋骨局部受损，或因闪挫跌仆，或因外邪客于经络，致气滞血瘀，筋骨失荣，或因外邪客于经络，致气滞血瘀，筋骨失荣，虚而受邪，郁而成痰，损筋腐骨，发为本病。虚而受邪，郁而成痰，损筋腐骨，发为本病。(二二)病理变化
4、过程病理变化过程 v现代医学认为本病的主要病理特点是破现代医学认为本病的主要病理特点是破坏过程中合并极少量的新骨形成，所谓坏过程中合并极少量的新骨形成，所谓关节结核通常是由形成关节的骨端的软关节结核通常是由形成关节的骨端的软骨面下的病灶逐渐蔓延进入关节。其病骨面下的病灶逐渐蔓延进入关节。其病理过程可分为三个阶段。理过程可分为三个阶段。v 根据患者抵抗力和治疗情况，骨与根据患者抵抗力和治疗情况，骨与关节结核病灶有三种结局。关节结核病灶有三种结局。脓肿和死脓肿和死骨被吸收骨被吸收病灶被纤维组织包围病灶被纤维组织包围干酪干酪样物质液化样物质液化【诊断诊断】v(一一)病史病史v 患者既往可有肺结核病史
5、或结核病接触患者既往可有肺结核病史或结核病接触史。史。v(二二)症状与体征症状与体征v1.1.全身表现全身表现 本病发病缓慢，早期多无明显本病发病缓慢，早期多无明显全身症状，随着病情发展，可出现全身乏力，全身症状，随着病情发展，可出现全身乏力，午后低热，夜间盗汗，体重减轻，食欲不振，午后低热，夜间盗汗，体重减轻，食欲不振，贫血，两颧潮红，舌红苔少，脉沉细贫血，两颧潮红，舌红苔少，脉沉细v2.2.局部表现局部表现v(1)(1)疼痛。疼痛。v(2)(2)肿胀肿胀v(4)(4)功能障碍功能障碍 v(3)(3)肌肉痉挛肌肉痉挛 v(5)(5)畸形畸形v(6)(6)寒性脓肿寒性脓肿 v(7)(7)窦道、
6、瘘管形成寒性脓肿自行破溃窦道、瘘管形成寒性脓肿自行破溃(三三)实验室检查实验室检查 v1.1.血液检查骨与关节结核患者常有轻度血液检查骨与关节结核患者常有轻度贫血。贫血。v2.2.关节穿刺作脓液常规检查关节穿刺作脓液常规检查(四四)X)X线检查线检查 vX X线检查对骨与关节结核的诊断甚为重要，但线检查对骨与关节结核的诊断甚为重要，但在早期变化不明显。在早期变化不明显。v 1.1.单纯骨结核单纯骨结核v 2.2.单纯骨膜结核单纯骨膜结核v 3.3.全关节结核全关节结核【鉴别诊断鉴别诊断】v(一一)四肢骨与关节结核应与下列疾病相鉴别四肢骨与关节结核应与下列疾病相鉴别v 1.1.类风湿性关节炎类风
7、湿性关节炎v 2.2.化脓性骨髓炎和化脓性关节炎化脓性骨髓炎和化脓性关节炎v (二二)脊柱结核应与下列疾病相鉴别脊柱结核应与下列疾病相鉴别v 1.1.强直性脊柱炎强直性脊柱炎v 2.2.化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎v此外，脊柱结核有时尚需与脊柱肿瘤相鉴别此外，脊柱结核有时尚需与脊柱肿瘤相鉴别【治疗治疗】v 骨与关节结核均为继发性病变，应积极开展骨与关节结核均为继发性病变，应积极开展对结核病的普查，做到早期诊断，早期治疗，对结核病的普查，做到早期诊断，早期治疗，以杜绝感染源。以杜绝感染源。v 骨与关节结核的治疗原则在于提高全身抵抗骨与关节结核的治疗原则在于提高全身抵抗力，合理使用抗结核药物，必要时配
8、合手术力，合理使用抗结核药物，必要时配合手术治疗治疗(一一)非手术治疗非手术治疗 v1.1.内治法内治法 v(1)(1)一般治疗包括休息、营养、支持疗法等。一般治疗包括休息、营养、支持疗法等。(2)(2)中成药一经确诊，即服用抗痨丸等，直至中成药一经确诊，即服用抗痨丸等，直至痊愈。痊愈。v(3)(3)西药西药v a.a.使用原则：早期应用，联合应用，按时、使用原则：早期应用，联合应用，按时、规则长期应用。规则长期应用。v b.b.常用药物：目前首选抗结核药有利福平、常用药物：目前首选抗结核药有利福平、链霉素、异烟肼、对氨水杨酸等，次选药物有链霉素、异烟肼、对氨水杨酸等，次选药物有卡那霉素、乙胺
9、丁醇等。卡那霉素、乙胺丁醇等。(一一)非手术治疗非手术治疗v(4)(4)中药中药v a.a.初起虚寒痰浊凝聚初起虚寒痰浊凝聚v 治则：散寒化痰，补养治则：散寒化痰，补养肝肾，温经通络。肝肾，温经通络。v 方药：阳和汤加减。方药：阳和汤加减。v b.b.寒性脓肿形成未溃寒性脓肿形成未溃v 治则：扶正托毒。治则：扶正托毒。v 方药：托里排脓汤加减。方药：托里排脓汤加减。v c.c.阴虚火旺阴虚火旺v 治则：滋阴补肾清热。治则：滋阴补肾清热。v 方药：六味地黄丸、大方药：六味地黄丸、大补阴丸、清骨散等。补阴丸、清骨散等。v d.d.气血亏虚气血亏虚v 治则：补气益血。治则：补气益血。v 方药：人参养
10、荣汤加减。方药：人参养荣汤加减。v e.e.脾胃虚弱脾胃虚弱v 治则：健脾益气。治则：健脾益气。v 方药：四君子汤加陈皮、方药：四君子汤加陈皮、谷芽、麦芽等。谷芽、麦芽等。(一一)非手术治疗非手术治疗v2.2.外治法外治法v (1)(1)初期用回阳玉龙膏、阳和解凝膏掺桂初期用回阳玉龙膏、阳和解凝膏掺桂麝散等局部外敷。麝散等局部外敷。v (2)(2)寒性脓肿形成脓腐液化，且积脓甚多寒性脓肿形成脓腐液化，且积脓甚多时，可行穿刺抽脓。时，可行穿刺抽脓。v (3)(3)脓肿外溃或窦道形成脓肿外溃或窦道形成 可选用五五丹、可选用五五丹、七三丹、八二丹药捻插入引流。如脓水将尽，七三丹、八二丹药捻插入引流。
11、如脓水将尽，改掺生肌散，促其收口。改掺生肌散，促其收口。v(二二)手术治疗手术治疗脊柱结核脊柱结核 脊脊柱柱结结核核(Tuberculosis(Tuberculosis 0f 0f Spine)Spine)占占骨骨关关节节结结核核的的一一半半以以上上，腰腰椎椎发发病病率率最最高高，胸胸椎椎其其次次，然然后后是是胸胸腰腰段段和和腰腰骶骶段段的的脊脊椎椎、颈颈椎椎、骶骶尾尾椎椎。中中医医称称胸胸椎椎结结核核为为龟龟背背痰痰，腰腰椎椎结结核核为为肾肾俞俞虚虚痰痰，骶骶尾尾椎椎结结核核为为尾尾闾闾发发。在在脊脊柱柱结结核核中中以以20203030岁青壮年为最多。岁青壮年为最多。【病因病理病因病理】中中
12、医医认认为为本本病病是是先先后后天天不不足足，肾肾虚虚督督空空，风风寒湿痰诸邪乘虚而入，流注脊柱而发病。寒湿痰诸邪乘虚而入，流注脊柱而发病。西西医医认认为为，由由于于脊脊柱柱负负重重大大，活活动动多多、肌肌肉肉附附着着少少、血血液液供供应应差差，易易致致劳劳损损，加加之之椎椎体体以以松松质质骨骨为为主主，其其内内的的营营养养动动脉脉多多为为终终末末动动脉脉，血流缓慢，结核杆菌易滞留而易发病。血流缓慢，结核杆菌易滞留而易发病。椎椎体体结结核核多多见见，多多数数以以单单个个椎椎体体破破坏坏为为主主，蔓延至附近上下椎体，椎弓结核少见。蔓延至附近上下椎体，椎弓结核少见。椎体结核又分为椎体结核又分为中心
13、型中心型:多见于儿童，多发于胸椎，多见于儿童，多发于胸椎，以椎体中心的骨质破坏为主，造成椎体塌以椎体中心的骨质破坏为主，造成椎体塌 陷呈扁平状，病变进展快，常累及整个椎陷呈扁平状，病变进展快，常累及整个椎 体和椎间盘，迅速侵入邻近多个椎骨体和椎间盘，迅速侵入邻近多个椎骨 边缘型边缘型:边缘型多见于成人，多边缘型多见于成人，多 见于腰椎，病变先破坏椎体边缘和椎间盘，见于腰椎，病变先破坏椎体边缘和椎间盘，使椎体呈楔形改变，椎间隙狭窄，并形成使椎体呈楔形改变，椎间隙狭窄，并形成 冷脓肿，边缘型椎体结核大多只限于两个冷脓肿，边缘型椎体结核大多只限于两个 椎体，很少累及椎体，很少累及3 3个以上椎体。个
14、以上椎体。冷冷脓脓肿肿可可沿沿前前纵纵韧韧带带或或骨骨膜膜下下间间隙隙蔓蔓延延，形形成成椎椎旁旁脓脓肿肿。也也可可沿沿组组织织间隙蔓延，流窜至远方间隙蔓延，流窜至远方 颈椎结核常形成咽后脓肿颈椎结核常形成咽后脓肿 胸椎结核脓肿常局限于椎旁胸椎结核脓肿常局限于椎旁 腰腰椎椎结结核核脓脓肿肿常常沿沿筋筋膜膜间间隙隙流流注注，形形成成腰腰大大肌肌脓脓肿肿或或腹腹股股沟沟部部、胴胴窝窝部部脓脓肿肿。脓脓肿肿还还可可穿穿破破皮皮肤肤形形成成窦窦道道，还还可可向向肺肺、胸胸腔腔、食食道道、肠肠道道、膀膀胱胱等等空空腔腔脏脏器器穿穿破破形形成成瘘瘘管管，均均可可继继发发混合感染。混合感染。【临床表现临床表现
15、】一、各期症状一、各期症状 1 1初期初期 起起病病缓缓慢慢，多多无无症症状状，或或有有轻轻微微腰腰背背痛痛，继继而而少少气气懒懒言，倦怠乏力，夜间疼痛明显，脊柱活动不利，动则痛甚。言，倦怠乏力，夜间疼痛明显，脊柱活动不利，动则痛甚。2 2中期中期 患处逐渐肿胀，午后潮热，盗汗，失眠，纳差。患处逐渐肿胀，午后潮热，盗汗，失眠，纳差。3 3后期后期 有有窦窦道道，时时流流稀稀脓脓，或或伴伴败败絮絮样样物物，久久则则管管口口凹凹陷陷，皮色发暗，不易收口，全身出现消瘦，精神萎靡。皮色发暗，不易收口，全身出现消瘦，精神萎靡。二、各部位临床表现二、各部位临床表现 1 1颈颈椎椎结结核核:常常见见于于第第
16、5 5、6 6颈颈椎椎，颈颈项项疼疼痛痛及及活活动动受受限限，冷冷脓脓肿肿多多见见于于咽咽后后壁壁、食食管管后后方方、锁锁骨骨上上窝。椎体破坏严重者，出现颈椎后凸畸形。窝。椎体破坏严重者，出现颈椎后凸畸形。2 2胸胸椎椎结结核核:胸胸背背痛痛，局局部部叩叩击击痛痛，胸胸背背后后凸凸畸畸形。脓肿多位于上腰部脊柱旁。形。脓肿多位于上腰部脊柱旁。3 3腰腰椎椎结结核核：腰腰痛痛伴伴活活动动受受限限，拾拾物物试试验验阳阳性性。脓脓肿肿多多位位于于髂髂窝窝、腰腰三三角角，亦亦可可位位于于大大腿腿上上端端、胭胭窝等处。窝等处。4 4骶尾椎结核骶尾椎结核：多为局部疼痛。多为局部疼痛。【实验室及其他检查实验室
17、及其他检查】一一、X X线线摄摄片片 :x:x线线检检查查可可见见脊脊柱柱生生理理曲曲线线改改变变，椎椎体体破破坏坏，椎椎间间隙隙狭狭窄窄或或消消失失。椎椎体体周周围围软软组组织织阴阴影影增增厚、增宽，椎旁脓肿阴影。厚、增宽，椎旁脓肿阴影。二二、实实验验室室检检查查：血血沉沉加加快快，有有混混合合感感染染时时可可以以有有WBCWBC升高。升高。【诊断诊断】辨病要点辨病要点 1 1有肺结核病史，多见于儿童和青壮年。有肺结核病史，多见于儿童和青壮年。2 2起起病病缓缓慢慢，逐逐渐渐出出现现局局部部疼疼痛痛和和活活动动受受限限和和局局部部畸畸形形，病病灶灶部部位位或或其其他他部部位位出出现现脓脓肿肿
18、、窦窦道道或或瘘瘘管管。可可伴伴出出现现脊脊髓髓或或神神经经根根压压迫迫症症状状。全全身身有有消消瘦瘦、乏乏力力、盗汗、纳呆等症状。盗汗、纳呆等症状。3 3x x线线可可见见脊脊柱柱生生理理曲曲线线改改变变，椎椎体体破破坏坏，椎椎间间隙狭窄，椎旁脓肿阴影。隙狭窄，椎旁脓肿阴影。4 4血沉增快，脓液及病理检查有结核改变。血沉增快，脓液及病理检查有结核改变。【鉴别诊断鉴别诊断】一、化脓性脊柱炎一、化脓性脊柱炎 起起病病急急骤骤，寒寒战战高高热热，全全身身中中毒毒症症状状出出现现早早且且明明显，血常规异常，显，血常规异常，X X线摄片及线摄片及CTCT可资鉴别。可资鉴别。二、强直性脊柱炎二、强直性脊
19、柱炎 脊脊柱柱广广泛泛活活动动受受限限，但但首首见见于于骶骶髂髂关关节节，后后逐逐渐渐出出现现脊脊柱柱症症状状。X X线线检检查查可可见见骶骶髂髂关关节节模模糊糊，椎椎体体呈呈竹节样改变。竹节样改变。三、脊柱肿瘤三、脊柱肿瘤 多多侵侵犯犯单单一一椎椎体体，椎椎间间隙隙正正常常，无无软软组组织织阴阴影影改改变变，无冷脓肿影。无冷脓肿影。【治疗治疗】一、治疗思路一、治疗思路 全全身身治治疗疗和和局局部部治治疗疗并并重重。休休息息、营营养养和和抗抗痨痨结结合。合。二、一般性措施二、一般性措施 必必要要时时卧卧石石膏膏床床制制动动；定定期期复复查查肝肝肾肾功功能能、尿尿常常规。规。三、治疗方法三、治疗
20、方法 (一一)西西药药 选选用用链链霉霉素素、异异烟烟肼肼、对对氨氨柳柳酸酸、卡卡那那霉霉素素、利利福福平平、乙乙胺胺丁丁醇醇等等药药物物抗抗痨痨。一一般般选选用用2 23 3种种，持持续续使使用用1 12 2年年，坚坚持持服服用用，注注意意观观察察药药物物的的副副作作用用。术术前前必必须须使使用用抗抗痨痨药药物物至至少少2 2周周以以上上。链链霉霉素素及及异异烟烟肼肼还还用用于于局局部部治治疗疗，对对表表浅浅关关节节可可进进行行反反复复的的冲冲洗洗抽抽吸吸注注射射。对对合合并并混混合合感感染染者者，可可根根据据药药敏敏试试验验选选用适当的抗生素。用适当的抗生素。(二二)中药中药 1 1分证论
21、治分证论治 (1)(1)阳阳虚虚痰痰凝凝：宜宜补补养养肝肝肾肾、温温经经通通络络、散散寒寒化化痰，用阳和汤或大防风汤。痰，用阳和汤或大防风汤。(2)(2)阴阴虚虚内内热热：宜宜滋滋阴阴补补肾肾、通通络络化化痰痰，用用大大补补阴阴汤汤或或秦秦艽艽鳖鳖甲甲汤汤。盗盗汗汗明明显显者者，加加黄黄芪芪、浮浮小小麦麦、龙骨、牡蛎；脓多未溃者用托里透脓散。龙骨、牡蛎；脓多未溃者用托里透脓散。(3)(3)正正虚虚脓脓毒毒：宜宜扶扶正正排排脓脓解解毒毒，神神功功内内托托散散加加皂刺。化热者用透脓散加百部、黄连。皂刺。化热者用透脓散加百部、黄连。(4)(4)肝肝肾肾亏亏虚虚：宜宜补补养养气气血血、滋滋补补肝肝肾肾
22、，用用人人参参养荣汤或十全大补汤。养荣汤或十全大补汤。对于各类骨与关节结核，均可内服小金丹。对于各类骨与关节结核，均可内服小金丹。2 2外治外治 初初期期用用回回阳阳玉玉龙龙膏膏、阳阳和和解解凝凝膏膏，局局部部外外敷敷。长长期期不不愈愈的的窦窦道道，可可用用九九一一丹丹或或五五五五丹丹药药线线插插入入以以提提毒毒祛脓。祛脓。(三三)穿刺穿刺 对对药药物物副副作作用用明明显显，不不宜宜全全身身大大剂剂量量内内服服抗抗痨痨药药，或或缺缺乏乏手手术术指指征征，或或有有手手术术禁禁忌忌症症者者，可可采采用用穿穿刺刺抽抽吸吸脓脓液液，局局部部注注射射抗抗痨痨药药，常常用用药药物物为为异异烟烟肼肼、链链霉
23、霉素素。穿穿刺刺针针头头宜宜粗粗，从从正正常常组组织织处处进进针针。对对无无脓脓肿肿的的单单纯纯骨骨干干或或滑滑膜膜结结核核，也也可可采采用用局局部部注注射射给给药药来来提提高高疗效。疗效。(四四)手术手术 病病灶灶清清除除术术能能尽尽量量清清除除病病变变组组织织，提提高高疗疗效效，缩缩短短疗疗程程。其其适适应应症症为为：明明显显死死骨骨；较较大大脓脓肿肿；窦窦道道持持续续不不愈愈；有有脊脊髓髓压压迫迫症症状状；早早期期全全关关节节结结核核，非非手手术术治治疗疗疗疗效效不不佳佳。禁禁忌忌症症：其其他他脏脏器器有有活活动动性性结结核核；全全身身情情况况差差不不能能耐耐受受手手术术；对对抗抗痨痨药
24、药物物产产生生耐耐药药性性。脓脓肿肿即即将将破破溃溃者者，不不宜宜行行病病灶灶清清除除术术，可可作作一一小小切切口口，抽抽吸吸脓脓液液后后置置人人链链霉霉素素，缝缝合合切切口口，加加压压包包扎扎。术术前前必必须须抗抗痨痨治治疗疗2 2周周以以上上。对对病病变变静静止止但但遗遗留留畸畸形形者者，可采用关节重建或成形术。可采用关节重建或成形术。【调护调护】病病变变活活动动期期强强调调绝绝对对卧卧床床休休息息，防防止止褥褥疮疮，静止期可在保护下适当活动。静止期可在保护下适当活动。【预后预后】脊脊柱柱结结核核发发展展慢慢，病病程程长长，易易并并发发冷冷脓脓肿肿和和驼驼背背畸畸形形，可可导导致致瘫瘫痪痪
25、。截截瘫瘫的的早早期期减减压压手手术术疗疗效好，而晚期的截瘫减压疗效差。效好，而晚期的截瘫减压疗效差。第二节第二节 髋关节结核髋关节结核v髋关节结核占全身骨与关节结核的第二位，髋关节结核占全身骨与关节结核的第二位，仅次于脊柱结核。患者多为仅次于脊柱结核。患者多为1010岁以下儿童，岁以下儿童，男性略多于女性，常侵犯一侧髋关节，双侧男性略多于女性，常侵犯一侧髋关节，双侧患病极少见。患病极少见。【病因病机病因病机】v(一一)病因病因v 先天禀赋不足，后天营养不良，正气虚弱，先天禀赋不足，后天营养不良，正气虚弱，是结核感染的内在基础。是结核感染的内在基础。v(二二)病理变化过程病理变化过程v 现代医
26、学认为，在髋关节结核中，单纯滑现代医学认为，在髋关节结核中，单纯滑膜结核较单纯骨结核为多，滑膜结核很少形成膜结核较单纯骨结核为多，滑膜结核很少形成脓肿或窦道，而骨结核形成脓肿则较多。骨结脓肿或窦道，而骨结核形成脓肿则较多。骨结核病灶可位于髋臼、股骨头或股骨颈，病变若核病灶可位于髋臼、股骨头或股骨颈，病变若位于股骨头的中心，呈骨质破坏，出现死骨、位于股骨头的中心，呈骨质破坏，出现死骨、空洞、周围骨质致密；若位于边缘，呈溶骨性空洞、周围骨质致密；若位于边缘，呈溶骨性破坏。破坏。【诊断诊断】v (一一)病史病史v 患者可能有肺结核病史或结核病接触史。患者可能有肺结核病史或结核病接触史。v(二二)症状
27、与体征症状与体征v 患者多有全身症状，如低热、盗汗、食患者多有全身症状，如低热、盗汗、食欲不振等。局部症状一般出现缓慢，可有髋欲不振等。局部症状一般出现缓慢，可有髋部疼痛，最初多较轻微，休息后减轻，活动部疼痛，最初多较轻微，休息后减轻，活动后加重。但也有个别患者发病急剧，疼痛较后加重。但也有个别患者发病急剧，疼痛较重，儿童患者有时诉说膝部疼痛，多由于闭重，儿童患者有时诉说膝部疼痛，多由于闭孔神经受到刺激出现反射痛所致。患儿可有孔神经受到刺激出现反射痛所致。患儿可有“夜啼夜啼”。v1.1.初期常无明显症状，或有轻度不规则低热，初期常无明显症状，或有轻度不规则低热，食欲不振，体重日渐减轻食欲不振，
28、体重日渐减轻v 2.2.中期精神委顿，形体消瘦，纳谷不香，中期精神委顿，形体消瘦，纳谷不香，午后低热，盗汗，舌红苔少，脉细数。午后低热，盗汗，舌红苔少，脉细数。v 3.3.后期全身虚弱和局部症状进一步明显。后期全身虚弱和局部症状进一步明显。患髋屈曲、内收挛缩畸形，活动功能丧失患髋屈曲、内收挛缩畸形，活动功能丧失(三三)实验室检查实验室检查 v1.1.血液检查骨与关节结核患者常有轻度贫血。血液检查骨与关节结核患者常有轻度贫血。v2.2.关节穿刺作脓液常规检查关节穿刺作脓液常规检查v 1.1.单纯滑膜型结核单纯滑膜型结核v 2.2.单纯骨结核单纯骨结核v 3.3.早期全关节结核骨质疏松范围比较广泛
29、，早期全关节结核骨质疏松范围比较广泛，甚至股骨干上部都受侵袭。甚至股骨干上部都受侵袭。v 4.4.晚期全关节结核该期破坏加重，软骨面游晚期全关节结核该期破坏加重，软骨面游离，软骨板完全受侵。离，软骨板完全受侵。v此外，亦可见关节间隙变窄和关节囊、闭孔此外，亦可见关节间隙变窄和关节囊、闭孔改变等现象。改变等现象。v病变继续发展，常合并病理性脱位，有的甚病变继续发展，常合并病理性脱位，有的甚至股骨头、颈消失，有的形成骨性或纤维性至股骨头、颈消失，有的形成骨性或纤维性强直，有的因混合感染而有硬化性骨髓炎的强直，有的因混合感染而有硬化性骨髓炎的征象。征象。【鉴别诊断鉴别诊断】v1.1.暂时性滑膜炎暂时
30、性滑膜炎v2.2.小儿股骨头坏死小儿股骨头坏死 v 此外，本病还需与化脓性关节炎、强直性脊此外，本病还需与化脓性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎相鉴别。柱炎、骨性关节炎相鉴别。【治疗治疗】v(一一)非手术治疗非手术治疗v 1.1.初期初期v 1)1)内治法内治法 内服抗痨丸；服用阳和汤煎剂内服抗痨丸；服用阳和汤煎剂,同时，予西药抗结核治疗。同时，予西药抗结核治疗。v 2)2)外治法局部外敷回阳玉龙膏掺桂麝散或外治法局部外敷回阳玉龙膏掺桂麝散或阳和解凝膏。阳和解凝膏。v 2.2.中期中期 内、外治法同本章第一部分。内、外治法同本章第一部分。v 3.3.后期后期 内、外治法同本章第一部分。内、外治
31、法同本章第一部分。v (二二)手术治疗手术治疗【小结小结】v1.1.骨痨，现代医学称为骨与关节结核，是指骨痨，现代医学称为骨与关节结核，是指结核杆菌侵入骨或关节而引起的慢性化脓性结核杆菌侵入骨或关节而引起的慢性化脓性破坏性病变。破坏性病变。v2.2.骨与关节结核病灶有三种结局。骨与关节结核病灶有三种结局。v脓肿和死骨被吸收脓肿和死骨被吸收v病灶被纤维组织包围病灶被纤维组织包围v干酪样物质液化干酪样物质液化v3.3.髋关节结核病理变化过程髋关节结核病理变化过程 现代医学认为，现代医学认为，在髋关节结核中，单纯滑膜结核较单纯骨结核在髋关节结核中，单纯滑膜结核较单纯骨结核为多滑膜结核很少形成脓肿或窦
32、道，而骨结核为多滑膜结核很少形成脓肿或窦道，而骨结核形成脓肿则较多。形成脓肿则较多。v4.4.通过病史，症状与体征，实验室检查，通过病史，症状与体征，实验室检查，X X线线检查对骨与关节结核、髋关节结核诊断。检查对骨与关节结核、髋关节结核诊断。v5.5.骨与关节结核、髋关节结核的辨证施治。骨与关节结核、髋关节结核的辨证施治。第三节第三节 膝关节结核膝关节结核v膝关节结核占全身骨与关节结核第三位，多膝关节结核占全身骨与关节结核第三位，多数为单关节发病。儿童及青少年多见。数为单关节发病。儿童及青少年多见。【病因病机病因病机】v(一一)病因病因v 膝关节负重大，劳损机会多，阴寒湿邪膝关节负重大，劳损
33、机会多，阴寒湿邪易于侵袭，使局部抗病能力减弱，结核菌随易于侵袭，使局部抗病能力减弱，结核菌随血流注入关节聚毒繁衍而发病。血流注入关节聚毒繁衍而发病。v (二二)病理变化过程病理变化过程v 因膝关节内滑膜丰富而广泛，结核杆菌因膝关节内滑膜丰富而广泛，结核杆菌经血流到达膝部后，在滑膜组织停留机会最经血流到达膝部后，在滑膜组织停留机会最多，故初发病灶在滑膜的单纯滑膜结核为多多，故初发病灶在滑膜的单纯滑膜结核为多v(二二)症状与体征症状与体征v 1.1.初期单纯滑膜结核，表现为关节初期单纯滑膜结核，表现为关节肿胀、隐痛、屈伸不利肿胀、隐痛、屈伸不利v 2.2.中期单纯滑膜结核，膝周漫肿，中期单纯滑膜结
34、核，膝周漫肿，活动后更重活动后更重v 3.3.后期患侧膝关节屈曲挛缩，或伴后期患侧膝关节屈曲挛缩，或伴有半脱位畸形有半脱位畸形【鉴别诊断鉴别诊断】v本病需与类风湿性关节炎、化脓性膝关节炎、本病需与类风湿性关节炎、化脓性膝关节炎、骨脓肿、慢性滑膜炎、血友病性关节炎、骨骨脓肿、慢性滑膜炎、血友病性关节炎、骨关节肿瘤等加以鉴别，可通过关节液的结核关节肿瘤等加以鉴别，可通过关节液的结核菌培养和病理学检查来确诊。菌培养和病理学检查来确诊。【治疗治疗】v (一一)非手术治疗非手术治疗v 1.1.内治法内治法 按照祛邪和扶正结合的原则按照祛邪和扶正结合的原则v 2.2.外治法外治法v (1)(1)初期局部外
35、敷回阳玉龙膏掺桂麝散或初期局部外敷回阳玉龙膏掺桂麝散或阳和解凝膏阳和解凝膏v (2)(2)中期关节内积液不多者，亦可用初期中期关节内积液不多者，亦可用初期相同治法相同治法v (3)(3)后期具备手术指征者行手术治疗，手后期具备手术指征者行手术治疗，手术指征不明显者，患肢用伸直位托板或石膏板术指征不明显者，患肢用伸直位托板或石膏板固定固定v(二二)手术治疗手术治疗 v 非手术治疗无效和穿刺液为脓性者，则切开非手术治疗无效和穿刺液为脓性者，则切开引流，或行病灶清除术，或病灶清除同时行引流，或行病灶清除术，或病灶清除同时行加压融合术。加压融合术。第四节第四节 骶髂关节结核骶髂关节结核v骶髂关节结核比
36、较少见。青壮年发病较多，骶髂关节结核比较少见。青壮年发病较多，女性略多于勇性，儿童极少。多数为单侧受女性略多于勇性，儿童极少。多数为单侧受累，偶有双侧者。累，偶有双侧者。【病因病机病因病机】v 骶髂关节常破坏严重，患侧髂骨上移，发生骶髂关节常破坏严重，患侧髂骨上移，发生病理性脱位，女性患者脱位较多，有时伴耻病理性脱位，女性患者脱位较多，有时伴耻骨联合脱位，这可能与女性骨盆较松有关。骨联合脱位，这可能与女性骨盆较松有关。【诊断诊断】v (一一)病史病史v 患者可能有肺结核病史或结核病接触史。患者可能有肺结核病史或结核病接触史。v (二二)症状与体征症状与体征v 发病缓慢，病期较长，有的长达发病缓
37、慢，病期较长，有的长达1515年，多年，多为为1212年。年。v (三三)实验室检查实验室检查v (四四)X)X线检查线检查v 早期可见关节边缘模糊，关节间隙增宽；晚早期可见关节边缘模糊，关节间隙增宽；晚期可见关节间隙狭窄或消失，局部常见骨破坏期可见关节间隙狭窄或消失，局部常见骨破坏病灶，有的可见死骨。病灶，有的可见死骨。【鉴别诊断鉴别诊断】v 本病需与化脓性骶髂关节炎、强直性脊柱炎、本病需与化脓性骶髂关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、致密性骶髂关节炎等相鉴类风湿性关节炎、致密性骶髂关节炎等相鉴别别 【治疗治疗】v(一一)非手术治疗非手术治疗v 可参照可参照“脊柱结核脊柱结核”。v(二二)
38、手术治疗手术治疗v 局部病变具有手术指征者可行手术治疗。局部病变具有手术指征者可行手术治疗。手术方式主要采取骶髂关节结核病灶清除术。手术方式主要采取骶髂关节结核病灶清除术。寒性脓肿在髂窝者，可采用患侧下腹部倒寒性脓肿在髂窝者，可采用患侧下腹部倒“八八”字切口，其余均可采用后方途径手术。病灶字切口，其余均可采用后方途径手术。病灶清除彻底后，可同时做骶髂关节植骨融合术。清除彻底后，可同时做骶髂关节植骨融合术。【复习题复习题】v骨关节痹证有哪些病因、有哪些病理变化骨关节痹证有哪些病因、有哪些病理变化 第五节第五节 骨干结核骨干结核v四肢骨干结核比较少见，尺骨、桡骨、肱骨、四肢骨干结核比较少见，尺骨、
39、桡骨、肱骨、股骨和胫骨均可受累，但腓骨极少受累。以股骨和胫骨均可受累，但腓骨极少受累。以儿童和青少年多见。儿童和青少年多见。【病因病机病因病机】v 本病是一种局限性的病变，病灶破坏开始于本病是一种局限性的病变，病灶破坏开始于骨松质，继而侵犯骨皮质，并可引起骨膜增骨松质，继而侵犯骨皮质，并可引起骨膜增生。年轻体壮的患者，局部病变发展缓慢，生。年轻体壮的患者，局部病变发展缓慢，以增生钙化为主，破坏较少；体质虚弱者，以增生钙化为主，破坏较少；体质虚弱者，局部病变发展较快，以骨质破坏为主。局部病变发展较快，以骨质破坏为主。【诊断诊断】v (一一)病史病史v 患者可能有肺结核病史或结核病接触史。患者可能
40、有肺结核病史或结核病接触史。v (二）症状与体征二）症状与体征v 主要表现为患处隐痛不适、压痛、叩痛，病骨增主要表现为患处隐痛不适、压痛、叩痛，病骨增粗，后期亦可有软组织轻度肿胀，多不红不热，很少粗，后期亦可有软组织轻度肿胀，多不红不热，很少有穿破皮肤形成窦道者。有穿破皮肤形成窦道者。v (三三)实验室检查实验室检查 参照本章第一部分。参照本章第一部分。v (四四)X)X线检查线检查v 早、中期无骨干结核的特征性改变，后期可见病早、中期无骨干结核的特征性改变，后期可见病骨增粗，稍膨大，周围骨膜增生呈纺锤状。骨增粗，稍膨大，周围骨膜增生呈纺锤状。【鉴别诊断鉴别诊断】【治疗治疗】v本病需与局限性骨
41、脓肿、硬化性骨髓炎等相本病需与局限性骨脓肿、硬化性骨髓炎等相鉴别鉴别(见见“骨痈疽骨痈疽”章章)。v多以中药抗痨祛邪为主，配合局部制动。可多以中药抗痨祛邪为主，配合局部制动。可手术治疗。手术治疗。【小结小结】v1.1.膝关节结核占全身骨与关节结核第三位，多数膝关节结核占全身骨与关节结核第三位，多数为单关节发病。儿童及青少年多见。为单关节发病。儿童及青少年多见。v2.2.膝关节结核病理变化过程膝关节结核病理变化过程 因膝关节内滑膜丰因膝关节内滑膜丰富而广泛，结核杆菌经血流到达膝部后，在滑膜富而广泛，结核杆菌经血流到达膝部后，在滑膜组织停留机会最多，故初发病灶在滑膜的单纯滑组织停留机会最多，故初发
42、病灶在滑膜的单纯滑膜结核为多，其次为在股骨下端骨骺或干骺端及膜结核为多，其次为在股骨下端骨骺或干骺端及胫骨上端内、外髁的单纯骨结核。后期病灶侵犯胫骨上端内、外髁的单纯骨结核。后期病灶侵犯关节形成全关节结核。患者可有肺结核病史或结关节形成全关节结核。患者可有肺结核病史或结核病接触史。核病接触史。v3.3.通过病史，症状与体征，实验室检查，通过病史，症状与体征，实验室检查，X X线检查线检查对骨干关节结核、膝关节结核诊断。对骨干关节结核、膝关节结核诊断。v4.4.骨干结核、膝关节结核的辨证施治。骨干结核、膝关节结核的辨证施治。【思考题思考题】v1.1.如何诊断骨干结核、膝关节结核？如何诊断骨干结核
43、、膝关节结核？骨关节痹证骨关节痹证 v骨关节痹证是指人体正虚，风寒湿邪杂至，骨关节痹证是指人体正虚，风寒湿邪杂至，闭阻骨节、经脉，出现以骨关节疼痛、重着、闭阻骨节、经脉，出现以骨关节疼痛、重着、肿胀、屈伸不利，甚至畸形、废用为主要表肿胀、屈伸不利，甚至畸形、废用为主要表现的一类疾病。现的一类疾病。v根据骨关节痹证的病因病机和临床表现，大根据骨关节痹证的病因病机和临床表现，大体包括了现代医学的多种非化脓性关节炎，体包括了现代医学的多种非化脓性关节炎，除上述的几种疾病外，尚有风湿性关节炎、除上述的几种疾病外，尚有风湿性关节炎、痛风性关节炎、创伤性关节炎等痛风性关节炎、创伤性关节炎等 【病因病机病因
44、病机】v(一一)病因病因 v 1.1.体虚为本体虚为本v 2.2.外邪入侵外邪入侵v 3.3.瘀血痰浊瘀血痰浊v(二二)病理变化过程病理变化过程 v本病的病因可概括为虚、邪、瘀痰三个本病的病因可概括为虚、邪、瘀痰三个方面。虚，指正气不足，为病之内因；方面。虚，指正气不足，为病之内因；邪，指风寒湿等外邪，为病之外因。通邪，指风寒湿等外邪，为病之外因。通常在正虚或相对正虚的情况下，外邪才常在正虚或相对正虚的情况下，外邪才能侵袭人体，使人得痹。正所谓能侵袭人体，使人得痹。正所谓“正气正气存内，邪不可干。存内，邪不可干。”“”“邪之所凑，其气邪之所凑，其气必虚。必虚。”瘀痰作为病理性产物，可直接瘀痰作
45、为病理性产物，可直接闭阻经络，或致局部正虚，招邪致痹。闭阻经络，或致局部正虚，招邪致痹。【诊断诊断】v(一一)病史病史v 骨关节痹证以骨节疼痛、重着、屈伸不利，骨关节痹证以骨节疼痛、重着、屈伸不利，或肿胀，甚则畸形、废用等为主要表现。或肿胀，甚则畸形、废用等为主要表现。v 骨关节痹证的发病一般比较缓慢，部分患骨关节痹证的发病一般比较缓慢，部分患者开始可能有发热、汗出、口渴、咽痛、全身者开始可能有发热、汗出、口渴、咽痛、全身不适等症状，继之出现骨关节症状。不适等症状，继之出现骨关节症状。v 骨关节痹证往往呈渐进性或不规则性发作，骨关节痹证往往呈渐进性或不规则性发作，在反覆发作期间，部分患者可见到
46、隐疹或皮下在反覆发作期间，部分患者可见到隐疹或皮下结节，对诊断有一定价值。结节，对诊断有一定价值。v(二二)症状与体征症状与体征 v1.1.邪实证邪实证 v2.2.正虚证正虚证 v3.3.瘀血瘀血(痰浊痰浊)证证 【鉴别诊断鉴别诊断】v本病根据其典型的临床症状，诊断一般不难。本病根据其典型的临床症状，诊断一般不难。结合结合x x线检查、实验室检查等，对其辨病诊断线检查、实验室检查等，对其辨病诊断有重要意义。但其应与下列疾病鉴别：有重要意义。但其应与下列疾病鉴别：v 1.1.骨痿。骨痿。v 2.2.其他痹病其他痹病 【治疗治疗】v(一一)非手术治疗非手术治疗 v1.1.内治法内治法 v治疗骨关节
47、痹证，以扶正、蠲邪、活瘀治疗骨关节痹证，以扶正、蠲邪、活瘀三法为主，处方用药应注意三法为主，处方用药应注意“宣通宣通”经经脉。邪实者，以蠲邪为主，多佐扶正、脉。邪实者，以蠲邪为主，多佐扶正、化瘀药物；正虚者，以扶正为主，多佐化瘀药物；正虚者，以扶正为主，多佐蠲邪、化瘀药物；瘀血蠲邪、化瘀药物；瘀血(痰浊痰浊)者，以化者，以化瘀瘀(祛痰祛痰)为主，多佐蠲邪、扶正药物。为主，多佐蠲邪、扶正药物。v 邪实证邪实证v a.a.风寒湿痹风寒湿痹v 治则：祛风散寒除湿，活血通络。治则：祛风散寒除湿，活血通络。v 方药：通痹汤加减。若风胜，加羌活、防风、威灵仙；寒胜，方药：通痹汤加减。若风胜，加羌活、防风、
48、威灵仙；寒胜，加制川乌、制草乌、桂枝；湿胜，加革薜、薏苡仁、木瓜；伴气加制川乌、制草乌、桂枝；湿胜，加革薜、薏苡仁、木瓜；伴气虚，加黄芪、白术；阳虚，加淫羊藿、附子。虚，加黄芪、白术；阳虚，加淫羊藿、附子。v b.b.风湿热痹风湿热痹v 治则：清热祛风除湿，活血通络。治则：清热祛风除湿，活血通络。、v 方药：清痹汤加减。若发热口渴、咽痛、游走痛，加葛根、方药：清痹汤加减。若发热口渴、咽痛、游走痛，加葛根、连翘、生甘草；阳明四证者，加生石膏、知母；下肢肿甚、苔黄连翘、生甘草；阳明四证者，加生石膏、知母；下肢肿甚、苔黄腻者，加防己、木通；结节红斑者，加生地、丹皮；阳虚者，去腻者，加防己、木通；结节
49、红斑者，加生地、丹皮；阳虚者，去青风藤加石斛；寒热错杂者，加桂枝、地风等。青风藤加石斛；寒热错杂者，加桂枝、地风等。v 正虚证正虚证v a.a.气血亏虚气血亏虚v 治则：益气养血，蠲邪通络。治则：益气养血，蠲邪通络。v 方药：黄芪桂枝青藤汤加减。若血虚明显者，加当归，或以四物汤方药：黄芪桂枝青藤汤加减。若血虚明显者，加当归，或以四物汤为基础方；若有肝肾亏虚者，可用独活寄生汤加减；瘀血明显者，加丹为基础方；若有肝肾亏虚者，可用独活寄生汤加减；瘀血明显者，加丹参、鸡血藤。参、鸡血藤。v b.b.脾肾阳虚脾肾阳虚v 治则：温阳健脾，益肾通脉。治则：温阳健脾，益肾通脉。v 方药：真武汤加味。若脾气虚者
50、，去生姜加黄芪、党参；肾阳虚者，方药：真武汤加味。若脾气虚者，去生姜加黄芪、党参；肾阳虚者，加桂枝、干姜；痹痛甚者，可配合痹苦乃停片或小金丹。加桂枝、干姜；痹痛甚者，可配合痹苦乃停片或小金丹。v c.c.肝肾阳虚肝肾阳虚v 治则：滋肾养肝。治则：滋肾养肝。v 方药：六味地黄汤加当归、白芍、石斛、木瓜、桑寄生、制首乌、方药：六味地黄汤加当归、白芍、石斛、木瓜、桑寄生、制首乌、怀牛膝等。若气阴两虚，加黄芪、薏苡仁；骨节畸形者，加穿山甲、地怀牛膝等。若气阴两虚，加黄芪、薏苡仁；骨节畸形者，加穿山甲、地龙、蜈蚣；潮热盗汗者，加龟板、白薇、煅龙骨、煅牡蛎。龙、蜈蚣；潮热盗汗者，加龟板、白薇、煅龙骨、煅牡