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1、直肠癌术后吻合直肠癌术后吻合(wnh)口出血口出血胃肠外科(wik)李良第一页，共二十七页。病例病例(bngl)汇报赫某，男，77岁，因“大便(dbin)带血半年余”入院既往无手术、外伤、输血史，否认高血压、心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。查体：一般情况可，无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部包块。肛诊：进指6cm,可触及一菜花样肿物，占直肠1/3周，质韧，无法触及肿物上缘，退指无染血。第二页，共二十七页。辅助助(fzh)检查病理病理(bngl)：直肠中分化腺癌第三页，共二十七页。辅助助(fzh)检查胸片胸片双肺纹理(wnl)增强主动脉型心脏第四页，共二十七页。辅助助(fzh)检查 CT腹主动脉下段
2、溃疡腹主动脉下段溃疡(kuyng)及粥样斑块，双侧髂血管及粥样斑块，双侧髂血管增粗增粗第五页，共二十七页。辅助助(fzh)检查直肠左前壁非均匀性增厚，增强后病灶直肠左前壁非均匀性增厚，增强后病灶(bngzo)强化强化第六页，共二十七页。排除手术禁忌，患者于2016-01-08在全麻下行(xixng)直肠癌根治术（dixon术），手术顺利，术后患者生命体征平稳.术后病理提示：直肠中低分化腺癌伴灶性坏死，深部浸润至纤维膜外患者于术后第7天出现肛门处出血，暗红色，量约100ml，并持续缓慢出血第七页，共二十七页。下一步该如何治疗(zhlio)？保守?手术?其他?.第八页，共二十七页。直肠术后吻合(w
3、nh)口出血第九页，共二十七页。特点(tdin)(tdin)隐匿性出血较多，多数病人临床表现为术后反复排鲜红或暗红色血便，有凝血块流出，出血量50-300ml/d，可伴有直肠刺激症状如里急后重感。多发生(fshng)于术后4h至9d吻合口持续性出血较少见第十页，共二十七页。流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)文献报道(bodo)发生率为：1.5%-6.7%池畔 回顾直肠癌根治术患者，腹腔镜组与开腹组吻合口出血分别为5.8%与3.5%。第十一页，共二十七页。发生(fshng)(fshng)原因手术器械相关的术后吻合口出血：手术器械相关的术后吻合口出血：圆形吻合器操作不当
4、超过30s吻合器击发时未能一次击发到底，致吻合器闭合不严，发生粘膜(zhn m)下渗血吻合口组织较厚，吻合钉未能且完全形成B型腔镜下切割闭合器吻合钉重叠腔镜下切割闭合器吻合钉重叠第十二页，共二十七页。发生(fshng)(fshng)原因手术技巧相关的术后吻合口出血：手术技巧相关的术后吻合口出血：裸化肠管不彻底，较大血管进入吻合口荷包缝合不完全、肠壁水肿较重 粘膜撕裂致闭合不彻底近端肠管系膜游离(yul)不彻底，吻合口张力大，粘膜撕裂第十三页，共二十七页。发生(fshng)(fshng)原因术后围手术期并发症导致术后围手术期并发症导致(dozh)(dozh)骶前静脉出血吻合口瘘及其他导致的盆腔感
5、染第十四页，共二十七页。发生(fshng)(fshng)原因王志王志刚 报道3例超低位保肛术后（吻合口距肛缘3-4cm,近尺线上1cm）因内痔出血的患者特点：特点：多出现在术后57 d，量比较大，常常是慢性出血，积聚在结直肠中，排出时可以是鲜血，也常见(chn jin)暗红色血，反复多次，可伴有循环不稳定表现直肠镜下往往无法清晰显露出血部位王志刚,阎钧.重视内痔(nizh)导致低位直肠吻合术后吻合口出血的防治J国际外科学杂志,2013,40(8):572-574第十五页，共二十七页。治疗(zhlio)(zhlio)措施保守治疗保守治疗局部局部(jb)填塞止血填塞止血位置较低 油砂布 去甲肾/凝
6、血酶带有气囊的肛门管压迫 气管插管 二囊三腔管中药保留灌肠第十六页，共二十七页。肛管引流简单、安全(nqun)、有效第十七页，共二十七页。治疗(zhlio)(zhlio)措施保守治疗保守治疗内镜下止血内镜下止血(zh xu)位置较高喷洒止血药物 电凝止血、止血夹 缺点：视野 吻合口漏第十八页，共二十七页。优点：优点：1.减少再次手术的痛苦不需要麻醉2.围手术期相关(xinggun)并发症减少3.减少住院费用和时间第十九页，共二十七页。发生率：6/2181例 0.3%2h-7d无吻合口瘘、狭窄安全(nqun)、有效第二十页，共二十七页。发生率低，大部分发生在在吻合订所在的吻合口非手术治疗内镜下电
7、凝 安全(nqun)有效 第二十一页，共二十七页。评价术中内镜下评估吻合口及治疗出血6.5%（18/279）7例保守(boshu)，9例内镜下治疗，2例再手术术中内镜是独立的保护因素，内镜下止血是被推荐的第二十二页，共二十七页。治疗(zhlio)(zhlio)措施DSA超选择性动脉栓塞超选择性动脉栓塞并发症：肠管坏死(hui s)、心肌梗死、再次出血内镜止血失败的治疗第二十三页，共二十七页。治疗(zhlio)(zhlio)措施手术治疗手术治疗局部局部(jb)烧灼止血烧灼止血位置较低 5-7cm 肛门镜 开腹手术治疗开腹手术治疗位置较高 活动性大出血内镜下确定第二十四页，共二十七页。预防措施熟悉
8、器械熟悉器械的使用的使用术中操作中操作细节：彻底裸底裸化化肠管管术后指后指检、肛管肛管通通畅引流，引流，避免感染避免感染第二十五页，共二十七页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结直肠癌术后吻合口出血。文献报道发生率为：1.5%-6.7%。圆形吻合器操作不当 超过30s。吻合口组织较厚，吻合钉未能且完全(wnqun)形成B型。荷包缝合不完全(wnqun)、肠壁水肿较重 粘膜撕裂致闭合不彻底。王志刚 报道3例超低位保肛术后（吻合口距肛缘3-4cm,近尺线上1cm）因内痔出血的患者。王志刚,阎钧.重视内痔导致低位直肠吻合术后吻合口出血的防治J国际外科学杂志,2013,40(8):572-574。谢谢第二十七页，共二十七页。