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1、外科病人的体液外科病人的体液(ty)(ty)(ty)(ty)失调失调沈阳军区总医院沈阳军区总医院 全军全军(qun jn)(qun jn)重症创伤中心重症创伤中心 贾春志贾春志第一页，共五十八页。第二页，共五十八页。第三页，共五十八页。第一节 概述体液分布(fnb)（成人）体重%总体液%细胞内液4067细胞外液2033血管内58组织间1525体重(tzhng)%50%；婴儿80%；1岁65%；过胖10%20%；瘦10%。第四页，共五十八页。组织间液组织间液=功能性细胞外液功能性细胞外液+无功能性细胞外液无功能性细胞外液 （占体重（占体重1%2%1%2%）无功能性细胞外液：结缔组织液和所谓透细胞
2、液，无功能性细胞外液：结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液如脑脊液、关节液和消化液等。但胃肠液的大量丢失等。但胃肠液的大量丢失(dis)(dis)可造成体液成分的明显可造成体液成分的明显改变。改变。第五页，共五十八页。体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经内分泌系统渗透压维持下丘脑垂体抗利尿激素系统肾素醛固酮系统第六页，共五十八页。下丘脑垂体(chut)后叶抗利尿缴素 肾素醛固酮肾细胞外液容量(rngling)血容量血容量，血压，血压血管(xugun)收缩肽肾血流肾小球过滤Na+重吸收肾排Na+细胞外液容量血压血压醛
3、固酮交感神经兴奋心排出量外周阻力第七页，共五十八页。酸碱平衡维持酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收第八页，共五十八页。酸碱平衡的维持（动脉7.400.05）血液中的缓冲(hunchng)系统以HCO3/H2CO3最为主要 HCO3-24mmol/L 20 H2CO31.2mmol/L 1 肺 呼出CO2，使血中PaCO2 H2CO3 肾 Na+H+交换，排出H+HCO3-重吸收 NH3+H+NH4+排出 尿酸化，排H+排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH 不变。=第九页，共五十八页。学习学习(xux)
4、(xux)方法方法整体观念动态思维、静态(jngti)分析临床为主、检测参考平衡：摄入排出疾病诊断：病史、查体、检测、影像、确诊治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症第十页，共五十八页。第十一页，共五十八页。第二节 体液代谢(dixi)(dixi)的失调第十二页，共五十八页。容量失调等渗性体液 或，主要致细胞外 液容量变化；浓度失调细胞外液中水 或，致渗透微粒 （Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压 无明显影响(yngxing)，造成成分失调。如 K+或，Ca2+或 等。第十三页，共五十八页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)(dixi)
5、(dixi)紊乱紊乱第十四页，共五十八页。1.1.等渗性缺水等渗性缺水(qu shu)(qu shu)外科最易发生水、钠等比例丢失(dis)细胞外液渗透压正常第十五页，共五十八页。病因(bngyn)(bngyn)：消化液急性丢失(dis)肠外瘘大量呕吐体液丧失在感染区或软组织区腹腔感染肠梗阻烧伤第十六页，共五十八页。临床表现：临床表现：脱水表现(bioxin)舌、皮肤干燥等少尿不口渴低血容量表现丧失体重的5%休克表现丧失体重的67%第十七页，共五十八页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)：病史症状(zhngzhung)实验室：血液浓缩尿比重增高第十八页，共五十八页。治疗治疗(zhlio)
6、(zhlio)(zhlio)(zhlio)：原发病(f bng)治疗补充等渗液 按丧失体重百分比补给 用：平衡盐 乳酸钠复方氯化钠 碳酸氢钠等渗盐水（含Na+154mmol/L,含Cl-103mmol/L)第十九页，共五十八页。2.2.低渗性缺水低渗性缺水(qu shu)(qu shu)(qu shu)(qu shu)失钠多于失水细胞外液呈低渗透(shntu)状态第二十页，共五十八页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)：钠丢失(dis)过多或补充过少者消化液持续性丢失大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多第二十一页，共五十八页。临床表现：临床表现
7、：神志不清、键反射减弱或消失、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒症症 状状120120休克重重度度130130中中度度135135疲乏、头晕、手足麻木轻轻度度尿钠尿钠血清钠血清钠（mmol/Lmmol/L)血压血压第二十二页，共五十八页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)：血清钠检测(jin c)：135mmol/L尿液检测：尿比重：1.010尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等第二十三页，共五十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)：原则积极处理原发病(f bng)分次补充高渗盐水随时检测、及时调整第二
8、十四页，共五十八页。低渗性缺水低渗性缺水(qu shu)(qu shu)(qu shu)(qu shu)补钠公式：补钠公式：公式1日补充量1/2丢失(dis)量日生理需要量公式2需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）第二十五页，共五十八页。基本知识：基本知识：17mmolNa+=lg钠盐日需量：水量(shu lin)：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：36g 尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：1第二十六页，共五十八页。3.3.高渗性缺水高渗性缺水(qu shu)(qu shu)(qu shu)(qu s
9、hu)失水多于失钠细胞(xbo)外液呈高渗透状态第二十七页，共五十八页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)：水摄入不足水丢失(dis)过多第二十八页，共五十八页。临床表现：临床表现：缺水量（体重）轻度轻度24口渴中度中度46明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度重度6明显缺水表现、精神症状、昏迷第二十九页，共五十八页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)：尿比重：红细胞计数(j sh)等血清钠浓度：150mmol/L第三十页，共五十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)：原则积极处理原发病分次补充低
10、渗盐水或等渗糖液随时(sush)检测、及时调整第三十一页，共五十八页。4.水中毒病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)：抗利尿激素分泌过多肾功能不全，排尿能力下降机体摄入水过多或过多的静脉(jngmi)输液第三十二页，共五十八页。临床表现：临床表现：急性水中毒脑细胞肿胀，颅压升高(shn o)，精神症状脑疝出现相应的神经定位体征慢性水中毒被原发病(f bng)覆盖软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡唾液、眼泪增多第三十三页，共五十八页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)：Hb、HCT、ALB均降低血浆(xujing)渗透压降低，红细胞平均容
11、积增加第三十四页，共五十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)：立即停止水分(shufn)摄入程度轻，水分排出症状即可缓解程度重，可用利尿剂第三十五页，共五十八页。补液量计算：补液量计算：依据(yj)临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1体重，补液400500ml依据血钠浓度：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量第三十六页，共五十八页。血钠（mmol/L)尿钠尿比重口渴红细胞比容血压等渗等渗 正常低渗低渗 135高渗高渗 150小结小结(xioji)：第三十七页，共五十八页。小结：
12、水和钠的代谢(dixi)紊乱（正常血钠135-150mmol/L）类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）水和钠成比例丧失，细胞外液迅速消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量，血压不稳，休克血液浓缩，RBC,Hb Hct 尿比重 静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程度给1/22/31低渗性缺水（慢性，继发性）失钠失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L：乏力，手足麻木，口不渴；130 mmol/L ：血容量，肾滤过，站立性晕倒；120mmol/L：肌痉挛，昏迷血钠 135mmol/L 尿比重失钠摄入水少；失水（
13、汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水4%6%）；狂燥、谵妄，昏迷（缺水6%）血钠150mmol/L，血液极度浓缩尿比重补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol./L）体重（kg）4水中毒（稀释性低血钠）体内水潴留，血浆渗透压循环血量 肾功能不全；摄入水过多急性水中毒表现为脑水肿，颅压血液稀释，血浆蛋白停水摄入利尿改善脑水肿第三十八页，共五十八页。二、体内二、体内(t(t(t(t ni)ni)ni)ni)钾的异常钾的异常第三十九页，共五十八页。（一）低钾血症（一）低钾血症血清钾浓度低于血清钾浓度低于3.5mmol/L（正常（正常3.55.5
14、mmol/L）称为）称为(ch n wi)低钾血症。低钾血症低钾血症。低钾血症时，机体的含钾总量不一定减少，细胞外钾时，机体的含钾总量不一定减少，细胞外钾向细胞内转移时，情况就是如此。但是，在向细胞内转移时，情况就是如此。但是，在大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少总量的减少缺钾（缺钾（potassium deficit）。）。第四十页，共五十八页。原原 因因 钾摄入减少钾摄入减少：消化道梗阻、昏迷、手术后较：消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食。儿童营养不长时间禁食的患者，不能进食。儿童营养不良。良。钾排出过多经胃肠道失钾：这
15、是小儿失钾最钾排出过多经胃肠道失钾：这是小儿失钾最重要的原因重要的原因 经肾失钾利尿药的长期连续使用或用量过经肾失钾利尿药的长期连续使用或用量过多多(u du)某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒急性某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒急性肾小管坏死的多尿期肾小管坏死的多尿期 第四十一页，共五十八页。防治防治(fngzh)(fngzh)(fngzh)(fngzh)原则原则 防治原发疾病，去除引起缺钾的原因如停用某防治原发疾病，去除引起缺钾的原因如停用某些利尿药等些利尿药等 补钾最好口服，每天以补钾最好口服，每天以40120mmol为宜。为宜。输入液的钾浓度输入液的钾浓度(nngd)不得超过不得超过
16、40mmol/L，每小时滴入的量一般不应超过每小时滴入的量一般不应超过10mmol。静脉。静脉内补钾时要定时测定血钾浓度，作心电图内补钾时要定时测定血钾浓度，作心电图描记以进行监护。需补钾描记以进行监护。需补钾46日后细胞内外日后细胞内外的钾才能达到平衡的钾才能达到平衡 第四十二页，共五十八页。血清钾浓度血清钾浓度(nngd)高于高于55mmol/L称为高钾血症称为高钾血症（hyperkalemia）。体内钾过多在理论上可以）。体内钾过多在理论上可以引起细胞内钾含量增高。但在实际上，高钾血引起细胞内钾含量增高。但在实际上，高钾血症极少伴有可测知的细胞内钾含量的增高。症极少伴有可测知的细胞内钾含
17、量的增高。（二）高钾血症（二）高钾血症第四十三页，共五十八页。原原 因因 钾摄入过多：在肾功能正常时，因钾摄入钾摄入过多：在肾功能正常时，因钾摄入过多而引起高钾血症是罕见的过多而引起高钾血症是罕见的 肾排钾减少肾排钾减少(jinsho)：这是引起高钾血症的主要：这是引起高钾血症的主要原因。临床上高钾血症最常见于不论何种原因原因。临床上高钾血症最常见于不论何种原因引起的急性而严重的肾小球滤过率减少引起的急性而严重的肾小球滤过率减少(jinsho)。任何原因引起的少尿也常伴有高钾血症。任何原因引起的少尿也常伴有高钾血症。第四十四页，共五十八页。细胞内钾释出过多：如酸中毒、缺氧，高细胞内钾释出过多：
18、如酸中毒、缺氧，高钾性周期性麻痹细胞和组织钾性周期性麻痹细胞和组织(zzh)的损伤和破的损伤和破坏（血管内溶血严重创伤特别是在挤压综坏（血管内溶血严重创伤特别是在挤压综合征合征）第四十五页，共五十八页。高血钾症状主要是神经肌肉症状，如肌肉酸痛、高血钾症状主要是神经肌肉症状，如肌肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血现象。神经苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血现象。神经及神经肌肉联接处的兴奋性抑制，可发生心内及神经肌肉联接处的兴奋性抑制，可发生心内传导阻滞，出现心跳变慢及心律不整，引起循传导阻滞，出现心跳变慢及心律不整，引起循环机能衰竭，甚至引起纤维性颤动，最后，心环机能衰竭，甚至引起纤维性颤动，最
19、后，心脏脏(x nzng)停跳于舒张期。停跳于舒张期。第四十六页，共五十八页。高血钾时，当其他症状不明显时，心电图呈高血钾时，当其他症状不明显时，心电图呈现显著现显著(xinzh)的改变，血钾高于的改变，血钾高于6-7mmol/L时，时，T波高价而基底较窄，波高价而基底较窄，Q-T间期延长；当血钾间期延长；当血钾升高达升高达10mmol/L时，会出现异常增宽的时，会出现异常增宽的QRS波群。有时心电图变化与血钾浓度不一定波群。有时心电图变化与血钾浓度不一定完全一致，甚至血完全一致，甚至血K+高达高达8mmol/L，而心，而心电图仍无明显变化者也有之。电图仍无明显变化者也有之。第四十七页，共五十
20、八页。血清(xuqng)钙正常值为2.252.75mmol/L低钙血症高钙血症（三）钙的异常（三）钙的异常(ychng)(ychng)(ychng)(ychng)第四十八页，共五十八页。低钙血症(hypocalcemia)血钙低于2mmol/L见于甲状旁腺(ji zhun pn xin)受损害、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功衰、胰瘘或小肠瘘、某些肿瘤(如甲状腺髓样癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降钙素。第四十九页，共五十八页。低钙血症-表现(bi(bi oxin)oxin)引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如：易激动手足指尖麻木或针刺感、继而手足抽搐或疼痛(tngtng)腱反射亢进，耳前叩击试验(Ch
21、vostek征)束臂试验(Trousseau征)阳性。第五十页，共五十八页。低钙血症-治疗(zhlio)(zhlio)补充钙剂：10%葡萄糖酸钙20ml 25%葡萄糖20ml 缓慢静注 必要时可重复(chngf)，23次/日 慢性：钙剂+D3终止抽搐：地西泮10mg iv or im纠正碱中毒第五十一页，共五十八页。镁总量 1000mmol （23.5g）细胞(xbo)外液 1%正常血镁浓度为 0.70 1.10 mmol/L（四）镁的异常（四）镁的异常(ychng)(ychng)(ychng)(ychng)第五十二页，共五十八页。低镁血症(hypomagnesemia)血镁低于0.70mmo
22、l/L见于甲状旁腺功能亢进(kngjn)、长期消化液丢失、长期禁食或大部小肠切除术后未补镁。第五十三页，共五十八页。低镁血症-表现(bi(bi oxin)oxin)引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如：手足抽搐、眼球震颤，易激动(jdng)，Chovstek征阳性。心电图QT间期延长。第五十四页，共五十八页。低镁血症-诊断(zh(zh ndun)ndun)排除法：如病人抽搐，经补钾、补钙后不缓解(hun ji)可考虑。镁负荷试验：硫酸镁0.25mmol/kg 90%尿排出 正常第五十五页，共五十八页。低镁血症-治疗(zhlio)(zhlio)硫酸镁溶液(rngy)iv drop25%硫酸镁溶液1m
23、l=镁1mmol一般：0.25mmol/kg.d严重：1mmol/kg.dTPN 67mmol/d纠正后持续13W 510mmol/d镁中毒 葡萄糖酸钙 iv第五十六页，共五十八页。下下 课！课！第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结外科病人的体液(ty)失调。无功能性细胞外液：结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。下丘脑垂体。下丘脑垂体后叶抗利尿缴素。血容量，血压。碳酸氢钠等渗盐水（含Na+154mmol/L,含Cl-。机体摄入水过多或过多的静脉输液。脑疝出现相应的神经定位体征。日补液量1/2丢失量日生理需要量。钾排出过多经胃肠道失钾：这是小儿失钾最重要的原因。需补钾46日后细胞内外的钾才能达到平衡。下 课第五十八页，共五十八页。