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1、危重病患者(hunzh)营养支持及护理滕州市中心人民滕州市中心人民(rnmn)(rnmn)医院重症医学科医院重症医学科 孙彦奇孙彦奇第一页，共九十四页。营养(yngyng)支持治疗肠外营养(yngyng)(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(yngyng)(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第二页，共九十四页。第三页，共九十四页。营养不良对危重病的影响(yngxing)免疫功能下降，感染机会(jhu)增加已损伤组织细胞修复
2、延迟线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全呼吸肌群无力，机械通气依赖创面与切口不易愈合贫血、消瘦、衰竭、死亡第四页，共九十四页。5.5.5.5.预防预防预防预防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)MODSMODSMODSMODS 及及及及SESISSESISSESISSESIS4.4.4.4.促进组织促进组织促进组织促进组织(zzh)(zzh)(zzh)(zzh)修复修复修复修复3.3.3.3.减少机械减少机械减少机械减少机械(jxi)(jxi)(jxi)(jxi)通气时间通气时间通气时间通气时间 ICUICUICUICU时间时间时间时间2.2.2.2.控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖
3、减少并发症减少并发症减少并发症减少并发症1.1.1.1.降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率 营养不良及导致的感染增加营养不良及导致的感染增加 是除是除CCUCCU外外 ICUICU病人是第一死亡原因病人是第一死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均 丢失丢失0.5-1.0kg/d,0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍营养不良是重症患者普遍 存在的现象存在的现象 组织丢失后，修复再生很困难组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是应激性高血糖是ICUICU病人普遍存在的现象病人普遍存在的现象 营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养营养摄入
4、不足与蛋白能量负平衡与发生营养 不良不良 和血源性感染相关，直接影响病人预后和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为以为 后期的营养支持纠正后期的营养支持纠正通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与 组织组织 修复的能量与代谢底物，维持组织器官修复的能量与代谢底物，维持组织器官 正常功能，调节免疫，影响疾病转归；正常功能，调节免疫，影响疾病转归；q 作为个体而言，营养支持作为个体而言，营养支持 效果不显著；效果不显著；q PNPN与与ENEN的联合是必要的的联合是必要的q 非熟练的操作引
5、发营养支非熟练的操作引发营养支 持的副作用持的副作用q 营养支持的时机很重要营养支持的时机很重要q 血糖管理的重要性血糖管理的重要性危重病人营养支持的重要性危重病人营养支持的重要性第五页，共九十四页。危重病营养(yngyng)治疗方式肠内(EnteralNutrition,EN)口服(oralfeeding)管饲(tubefeeding)经鼻鼻导管管-(短期短期(dunq)(dunq)膳食膳食)经皮皮导管管-PEG(经内内窥镜放置放置)NCJ(手手术放置放置)肠外(ParenteralNutrition,PN)外周静脉营养(PPV)经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC)第六页
6、，共九十四页。肠内营养(yngyng)支持定义通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养素（不需要（不需要经过口腔的机械性消化）口腔的机械性消化）适应证有胃胃肠道功能或部分有胃道功能或部分有胃肠道功能道功能而不能摄入足够数量食物(shw)以满足机体营养需求的病人危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养第七页，共九十四页。禁忌症禁忌症胃肠道功能衰竭,肠壁有严重水肿完全性肠梗阻严重腹腔感染(gnrn)对肠内营养液过敏者顽固性腹泻第八页，共九十四页。肠内内营养养:经济(jngj)(jngj)、安全、有效、安全、有效改善病人改善病人营养状况，养状况，促促进肠粘膜的增殖，粘膜的增殖，维护(
7、wih)(wih)肠粘膜屏障，粘膜屏障，维持持肠道微生道微生态平衡，平衡，减少减少肠道菌群移位，道菌群移位，更符合更符合(fh)(fh)生理状生理状态,维持消化道形持消化道形态和功能和功能并并发症少症少,操作方便操作方便;费用用较低。低。第九页，共九十四页。肠内内营养原养原则 “当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”功能功能有蠕有蠕动通通畅能吸收能吸收无水无水肿安全安全 不呕吐不呕吐不腹痛不腹痛(ftn)(ftn)不腹不腹胀不腹泻不腹泻第十页，共九十四页。肠内内营养养(yngyng)给予的方式予的方式一次性输给
8、（每次（每次200ml左右、每日左右、每日6-8次，空次，空肠置置管、管、肠造瘘病人不宜）；造瘘病人不宜）；间歇性重力滴注歇性重力滴注（类似正常餐似正常餐饮，每次，每次250ml-500ml、每日、每日4-6次、次、20-0ml/min，缺点，缺点(qudin)(qudin)：胃排空延胃排空延缓）；）；连续滴注滴注（泵入）入）第十一页，共九十四页。经鼻导管(dogun)喂养优势随时(sush)可实施床边置管第十二页，共九十四页。经鼻导管(dogun)的问题 鼻腔通气功能的鼻腔通气功能的鼻腔通气功能的鼻腔通气功能的损伤损伤 瘢痕形成瘢痕形成瘢痕形成瘢痕形成 外外外外观观上的缺陷上的缺陷上的缺陷上
9、的缺陷 异物造成咳嗽与窒息，以及异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困食的困难 耳鼻喉（耳鼻喉（ENTENT）器官、食管器官、食管器官、食管器官、食管(shgun)(shgun)(shgun)(shgun)以及胃粘膜以及胃粘膜以及胃粘膜以及胃粘膜损伤损伤/粘粘膜膜受受压后后溃疡 置管置管置管置管错误发错误发生的危生的危生的危生的危险险 操作操作操作操作风险风险第十三页，共九十四页。鼻空鼻空肠管放置管放置(fngzh)(fngzh)技技术经口内口内镜引引导放置方法：放置方法：A.经口内口内镜下置入下置入导丝，沿，沿导丝置入鼻置入鼻肠管管B.经口鼻交口鼻交换(jiohun)(jiohun)导管自鼻腔引出
10、管自鼻腔引出经鼻内鼻内镜引引导(yndo)(yndo)下置下置入鼻入鼻肠管管第十四页，共九十四页。经皮内皮内窥镜下胃造口下胃造口(PEG)优势避免经鼻导管的问题(wnt)减少感染并发症长期使用不足要求胃排空良好技术与设备第十五页，共九十四页。经皮内皮内镜下空下空肠(kngchng)(kngchng)置管（置管（PEJ）技）技术经皮胃造口后：皮胃造口后：A：内：内镜引引导直接置放空直接置放空(fngkng)(fngkng)肠管管B：导丝引引导下置放空下置放空肠管管适用于适用于误吸吸风险大大胃胃动力力(dngl)障碍障碍需胃十二指需胃十二指肠减减压第十六页，共九十四页。空肠(kngchng)细针穿
11、刺造口（NCJ）NCJ术后早期后早期(zoq)(zoq)喂养喂养适用适用(shyng)(shyng)于于术后早期后早期EN长期期EN第十七页，共九十四页。EN实施(shsh)管理喂养前采取半卧位：3045度减少误吸及相关肺部感染定期监测胃内残留量：抽吸1/6h（对于持续滴注的患者）潴留量100ml增加输注速度20ml/h；潴留量200ml维持原速度潴留量200ml暂停或降速提高(tgo)EN耐受性：输注速度低；高动力泵控制速度；采用加温器；应用促胃肠动力药物胃潴留：上一次喂后2小时，胃内容物大于150ml或1小时后残留物大于50%。第十八页，共九十四页。喂养(wiyng)措施 开始喂养开始喂养
12、开始喂养开始喂养时时机以及喂养机以及喂养机以及喂养机以及喂养剂剂量，是由禁食量，是由禁食量，是由禁食量，是由禁食时间长时间长短短短短决定的决定的决定的决定的长期禁食后，喂养的增加期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的是一个逐步的过程程 开始喂养量开始喂养量为200-250ml200-250ml，连续连续(linx)(linx)(linx)(linx)喂养速率喂养速率喂养速率喂养速率约为约为25-50 ml/25-50 ml/小小小小时时 开始喂养前，先用水开始喂养前，先用水进行行尝试：50-100ml50-100ml水水水水,0.5小小小小时时休息之后再开始休息之后再开始休息之后再开始休息之后再开
13、始营营养养养养第十九页，共九十四页。喂养措施(cush)通过PEG管 胃内喂养胃内喂养胃内喂养胃内喂养时时，建，建，建，建议议至少有至少有至少有至少有6-86-8小小小小时间时间隔休息期隔休息期隔休息期隔休息期 开始用不含气的开始用不含气的开始用不含气的开始用不含气的矿矿泉水或冷开水泉水或冷开水泉水或冷开水泉水或冷开水第第第第1 1 1 1天天天天:1000-1500:1000-1500:1000-1500:1000-1500mlml水水水水+500 ml+500 ml肠肠内内内内营营养养养养(50-100ml/(50-100ml/小小小小时时)第第第第2 2 2 2天天天天:1000-150
14、0 ml:1000-1500 ml水水水水+1000 ml+1000 ml 肠肠内内内内营营养养养养 (100-150ml/(100-150ml/小小小小时时)第第第第3 3 3 3天天天天:1000-1500:1000-1500:1000-1500:1000-1500mlml水水水水+1500 ml+1500 ml 肠肠内内内内营营养养养养(150ml/(150ml/小小小小时时)建建建建议议采用由采用由采用由采用由泵泵控制的控制的控制的控制的连续连续(linx)(linx)(linx)(linx)管管管管饲饲喂养方式喂养方式喂养方式喂养方式第二十页，共九十四页。肠内膳食(shnsh)的选择
15、患者的消化功能患者的消化功能患者的消化功能患者的消化功能基本正基本正常常病理性改病理性改变标准膳食准膳食(多聚合多聚合)特殊膳食特殊膳食（满足特殊代足特殊代谢需要）需要）小分子量小分子量(要素要素)膳食膳食患者的代患者的代谢大部分正常大部分正常 严重受重受损 第二十一页，共九十四页。肠内内营养养(yngyng)制制剂1)1)要素制要素制剂(zhj)(zhj)(elemental diet)：氮源：氮源氨基酸（氨基酸（aa based）、）、短短肽、水解蛋白、水解蛋白(protein hydrolysates）2)非要素制非要素制剂(non elemental diet):匀匀浆膳膳(homog
16、enized diet)整蛋白制整蛋白制剂(intact protein)3)组件膳件膳(module diet)蛋白蛋白质、糖、糖类、脂肪、脂肪、维生素、生素、矿物物质4)疾病疾病专用配方（用配方（Disease specific formula）肝病、肝病、肾病、肺病、糖尿病、病、肺病、糖尿病、肿瘤、瘤、创伤、先天氨基酸代先天氨基酸代谢缺陷缺陷第二十二页，共九十四页。肠内内营养养(yngyng)后的并后的并发症症腹泻腹泻(fxi)便秘便秘腹腹胀腹部腹部痉挛误吸吸代代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱管道阻塞管道阻塞机械性并机械性并发症症第二十三页，共九十四页。患者为什么会发生(fshng)
17、腹泻?occupiedoccupied原因原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)对策策?第二十四页，共九十四页。腹泻成因腹泻成因(chngyn)及及处理理喂养的速度太快喂养的速度太快早期早期20mL小小时、如病人能耐受，可增、如病人能耐受，可增加到加到40 mL小小时、60 mL小小时、80 mL小小时或更高；或更高；后期建后期建议均速滴注，不建均速滴注，不建议使用推注的方法使用推注的方法冷的配方冷的配方建建议使用加温器使用加温器24-35 度度浓度太高度太高可以用水稀可以用水稀释降低渗透降低渗透压其它（其它（输注系注系统使用太久、使用太久、卫生措施不当、开瓶生措施不当、
18、开瓶时间太太长、管道、管道未定期冲洗、未定期冲洗、营养液养液悬挂挂(xungu)(xungu)太久）太久）营养液的配方等等养液的配方等等第二十五页，共九十四页。为什么患者会发生(fshng)便秘?原因原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)与与对策策?第二十六页，共九十四页。原因原因(yunyn)(yunyn)预防防(yfng)(yfng)和治和治疗1.1.纤维纤维(xinwi)(xinwi)摄入不足摄入不足2.2.脱水脱水3.3.运动不足运动不足应用含用含纤维配方配方及及时补充水分充水分适度增加运适度增加运动 便秘便秘第二十七页，共九十四页。原因原因(yunyn)(yun
19、yn)(yunyn)(yunyn)对策策?为什么患者有饱胀(bozhn)感,恶心感与呕吐感?第二十八页，共九十四页。原因原因(yunyn)(yunyn)预防防(yfng)(yfng)和治和治疗1.胃滁留胃滁留a.a.体位体位(twi)(twi)不当不当b.b.迷走神迷走神经切断切断术,胃手胃手术后后c.c.药物物,如如鸦片片类止痛止痛剂和抗胆和抗胆碱能碱能药物可减慢胃排空物可减慢胃排空1.a.头部抬高，定部抬高，定时检查胃滁留量胃滁留量b.放置空放置空肠管管,考考虑胃或空胃或空肠造口造口术c.灌注速度由低到高改用胃灌注速度由低到高改用胃动力力药 恶心呕吐心呕吐/胃滁留胃滁留 第二十九页，共九十
20、四页。恶心心(xn)(xn),呕吐呕吐原因原因(yunyn)(yunyn)预防防(yfng)(yfng)和治和治疗2.快速灌注高渗配方快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分配方脂肪成分过高高4.不耐受乳糖不耐受乳糖5.肠内配方的气味内配方的气味2.灌注速度由低到高灌注速度由低到高3.用低脂配方用低脂配方,脂肪脂肪热量量30-40%4.改用无乳糖配方改用无乳糖配方5.尽可能用整蛋白尽可能用整蛋白配方配方 第三十页，共九十四页。.原因原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)对策策?为什么患者(hunzh)会发生误吸?第三十一页，共九十四页。误吸成因吸成因(chngyn)及及处理理吞咽
21、困吞咽困难建建议：意意识(ysh)(ysh)障碍障碍建建议：管道移位管道移位建建议：(常常发于鼻胃管于鼻胃管)抬高床抬高床头部位部位(约 30 45)持持续喂养喂养过程程(guchng)(guchng)中或推注后持中或推注后持续3060分分钟正常唾液的吸除正常唾液的吸除口腔清口腔清洁抬高床抬高床头部位部位(约 30 45)采用采用泵动力力输注的注的连续管管饲喂养方式喂养方式采用空采用空肠喂养管喂养管!(空空肠喂养同喂养同时胃胃肠减减压)鼻管定期鼻管定期检查鼻管位置鼻管位置Jet PEG:仔仔细移移动喂养管喂养管!切勿切勿发生扭生扭转（医生）（医生）第三十二页，共九十四页。原因原因(yunyn)
22、(yunyn)(yunyn)(yunyn)对策策?为什么患者什么患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)发生胃生胃肠胀气气?第三十三页，共九十四页。原因原因(yunyn)(yunyn)预防防(yfng)(yfng)和治和治疗 1.头部抬高，定部抬高，定时检查胃滁留量胃滁留量 2.放置放置(fngzh)(fngzh)空空肠管管,考考虑胃胃 或空或空肠造口造口术3.灌注速度由低到高改用灌注速度由低到高改用胃胃动力力药胃滁留胃滁留,胃排空延胃排空延缓1.体位不当体位不当2.迷走神迷走神经切断切断术,胃手胃手术后后3.药物物,如如鸦片片类止止痛痛剂和抗胆碱能和抗胆碱能药 物可减慢胃
23、排空物可减慢胃排空第三十四页，共九十四页。怎怎样通通过(tnggu)(tnggu)(tnggu)(tnggu)管道提供管道提供药物物?液体液体(yt)(yt)(yt)(yt)药物物优先先!每天上午、中午每天上午、中午每天上午、中午每天上午、中午(zhngw)(zhngw)(zhngw)(zhngw)、晚上、晚上、晚上、晚上服用服用服用服用125125125125片片片片药药第三十五页，共九十四页。如何通如何通过管道管道(gundo)提供提供药物物将所有将所有药物分开物分开 压碎碎,溶解溶解 or 稀稀释!分分别(fnbi)(fnbi)给予予药物物 给药后用后用20ml水冲洗管道水冲洗管道不要将
24、药物与肠内营养彼此混合!-改改变生物利用度生物利用度 -管道阻塞管道阻塞 -微生物微生物污染染用用药前前 才将才将药物物压碎碎注意注意:药物与食物存在相互作用物与食物存在相互作用第三十六页，共九十四页。管道阻塞管道阻塞(zs)的的处理理用用10ml注射器，用温水注射器，用温水进行管道冲洗行管道冲洗!用可用可乐、含消化、含消化酶的酒、的酒、进行冲洗行冲洗-等待数分等待数分钟-吸出液体吸出液体-重复数次重复数次,直至冲洗干直至冲洗干净为止止 将胰将胰酶胶囊胶囊(如如:得美通得美通)溶解于碳酸溶解于碳酸氢钠(8.4%)中，并中，并进行冲洗行冲洗(仅在医在医师允允许下使用下使用!)足足够时间进行浸泡行
25、浸泡(约 3 分分钟)反复吸出并注入新反复吸出并注入新鲜液体液体!任何情况任何情况(qngkung)(qngkung)下下:不要用小注射器（2mlor5ml）来清洗管腔（避免压力过大管腔破裂）不要使用不要使用导丝 问题不能解决不能解决:更更换管道管道第三十七页，共九十四页。肠外营养液基本(jbn)组成氨基酸注射液脂肪(zhfng)乳剂葡萄糖电解质、维生素、微量元素和胰岛素第三十八页，共九十四页。糖人对糖的需要量：750g/day，机体一般对葡萄糖的利用率为6mg/kg/min，因此临床上常常补给300-400g/day，如过多过快补给葡萄糖会导致糖代谢紊乱(wnlun)，血糖过高，糖尿、甚至高
26、渗性非酮性昏迷。葡萄糖为红细胞、脑神经系统等所必须的能量提供物质。第三十九页，共九十四页。脂肪(zhfng)乳剂其代谢不依赖胰岛素，因而作为能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳剂必须与葡萄糖同时输注，才有进一步的节氮作用和避免酮症酸中毒。长期使用注意事项：定期检测血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳剂250ml，可提供热量(rling)500Kcal，每天用量2g/kg/day，输注速度要慢。第四十页，共九十四页。水：成人每天需要30ml/kg。维生素：水溶性维生素体内(tni)无储备，禁食期间需同步补给。微量元素：PN四周后要补微量元素。电解质：钾：肾功能正常时每天补2-3g钠：每天需要4.5-9g第四
27、十一页，共九十四页。氨基酸具体(jt)有：1、肾必氨基酸：急性肾衰病人选用2、15氨基酸（肝安）：肝昏迷时首选3、7%凡命18氨基酸：禁食病人第四十二页，共九十四页。氨基酸的分类(fnli)必需(bx)氨基酸(EAA)赖、苏、色、苯 丙、缬、蛋、亮、异 亮 组 氨 酸(婴 幼 儿 必 需 氨 基 酸)非必需氨基酸(NEAA)其 它 氨 基 酸第四十三页，共九十四页。平衡平衡(pnghng)氨基酸氨基酸适用(shyng)于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。18AA,18AA-I,18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V；疾病专疾病专疾病专疾病专用氨
28、基酸用氨基酸用氨基酸用氨基酸 肾病（肾病（18AA-N）、肝病（、肝病（3AA，6AA，20AA）、小儿（）、小儿（18AA-I,18AA-II）、烧、烧伤（伤（18-B）等。）等。复方复方(ffng)(ffng)氨基酸氨基酸第四十四页，共九十四页。复方(ffng)氨基酸注射液如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。混合液中必须含有8种必需氨基酸各种(zhn)氨基酸之间的量符合国际公认的模型不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。第四十五页，共九十四页。
29、复方(ffng)氨基酸注射液复方(ffng)氨基酸注射液（3AA）复方氨基酸注射液（9AA）8.5%乐凡命（复方氨基酸18AA-II）10%安平(复方氨基酸注射液20AA)10.3%绿支安(复方氨基酸注射液18-)20%力太（N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺）第四十六页，共九十四页。2.复方氨基酸注射液(18AA-II)分为(fnwi)5%，8.5%，11.4%三种浓度；其L-赖氨酸为醋酸盐浓度浓度总氨基酸总氨基酸含氮量含氮量5%250ml:12.5g1.975克8.5%250ml:21.25g3.5克11.4%250ml:28.5g4.5克5%浓度500ml:25g3.958.5%500ml
30、:42.5g7克11.4%500ml:57g9克第四十七页，共九十四页。3.复方氨基酸注射液(18AA-)本品含有葡萄糖，但对糖尿病患者应慎用；L-赖氨酸为醋酸盐；与其他(qt)不同其L-色氨酸为N-乙酰基，规格3.4%浓度250ml:8.7g(总氨基酸)；500ml:17.4g(总氨基酸)第四十八页，共九十四页。4.复方氨基酸注射液（18AA-）本品含有(hnyu)木糖醇，并含有(hnyu)多种氨基酸的盐酸盐，大量输液注时可能导致酸碱失衡。木糖醇的输入量一日不得高于100g。必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸(NEAA)比值为1.04：1本品含有38mmol/L的钠离子，46mmol/L氯离
31、子，大剂量用药或电解质合并使用注意监测血清电解质。第四十九页，共九十四页。肝脏疾病患者该如何进行(jnxng)氨基酸营养支持？肝功能不全患者的氨基酸代谢血浆氨基酸谱异常芳香族氨基酸(AAA)比例(bl)升高支链氨基酸(BCAA)比例降低第五十页，共九十四页。胰腺炎患者营养支持的目的提供代谢(dixi)必须的营养底物维持各脏器结构和功能提高对手术等治疗的耐受性胰腺炎患者该如何进行氨基酸营养(yngyng)支持？蒋朱明等.临床(lnchun)肠外与肠内营养第五十一页，共九十四页。急性胰腺炎时，以选择全胃肠外营养为宜全营养混合液方式最为合理有利(yul)胰腺炎伴单纯营养不良，多选用平衡型氨基酸伴有脏
32、器功能障碍时，应视受损脏器选择对其有益的不平衡氨基酸溶液蛋白质占总热量的1520蒋朱明等.临床(lnchun)肠外与肠内营养第五十二页，共九十四页。急性呼衰患者该如何进行氨基酸营养(yngyng)支持？需要呼吸机辅助呼吸的病人，建议供给能量25kcal/(kgd)蛋白质供给量范围13g/(kgd)，约占热量的20需注意：对于(duy)急性呼衰的患者，给予过量的蛋白质反而增加呼吸做功，进一步损害患者的肺功能。但是长期蛋白质供应不足会引起营养缺乏。蒋朱明等.临床(lnchun)肠外与肠内营养第五十三页，共九十四页。肾脏疾病患者该如何(rh)进行氨基酸营养支持？肾功能不全患者的氨基酸代谢慢性肾衰时，
33、必需氨基酸血浆浓度下降，而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高。用于肾病(shnbn)氨基酸制剂复方氨基酸注射液(18AA-N)规格：200ml:12.250g(总氨基酸)含氮量为1.62g必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸(NEAA)比值为3.22：1；游离氨基酸总量为59.0g/L第五十四页，共九十四页。小儿(xior)用氨基酸注射液小儿(xior)复方氨基酸注射液(18AA-I)100ml:6.74g(总氨基酸)；250ml:16.85g(总氨基酸)小儿复方氨基酸注射液(18AA-II）100ml:6.0g(总氨基酸)第五十五页，共九十四页。谷氨酰胺的重要(zhngyo)作用增强免疫(miny
34、)细胞功能不增加促炎因子的产生促进肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免肠粘膜细胞的萎缩保护肠粘膜屏障减少感染并发症中国重症加强治疗病房危重患者(hunzh)营养支持指导意见(2006)第五十六页，共九十四页。复方(ffng)氨基酸不良反应高渗溶液从周围静脉输注时可能导致血栓性静脉炎输注过快可引起恶心、呕吐、胸闷、心悸等不良反应。肝肾功能不全患者可能出现高氨血症和血浆尿素氮的升高(shno)。长期大量输注可能导致胆汁淤积和黄疸。第五十七页，共九十四页。脂肪乳的构成(guchng)、特点构成：脂肪乳剂注射液系由大豆油和卵磷脂等乳化而成的混悬液【1】特点：脂肪乳剂的能量密度高，1克脂肪氧化(ynghu)后可
35、提供37.62千焦耳(kJ)【1】陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.第15版.北京:人民卫生出版社,2003.659660.第五十八页，共九十四页。脂肪乳的适应症临床适用于需要高热量的患者,肾损害、禁用蛋白质的病人和由于某种原因不能经胃肠道摄取营养的无禁忌症的患者1 含有的脂肪酸是参与皮肤的正常代谢(dixi),如缺乏可引起皮炎、伤口愈合不良等症状国内外应用TPN疗法抢救危重早产儿,提高了生存率和生存质量2【1】陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.第15版.北京:人民卫生出版社,2003.659660.【2】洪少贤,赖昌护,卓志强.全胃肠道外营养药在危重早产儿的应用.医药导报,2003,22(1
36、):4344.第五十九页，共九十四页。脂肪乳的分类(fnli)长链脂肪乳（长链脂肪乳（LCT）以大豆油为原料(yunlio)得到的LCT自1964年问世以来,在临床广泛应用1424个碳原子的甘油三酯代谢供能需线粒体膜上的生物氧化酶系统（肉毒碱肉毒碱）参与约60%的脂肪酸为必需脂肪酸第六十页，共九十四页。脂肪乳的分类(fnli)长链脂肪乳（LCT）供给人体自身不能合成的必需脂肪酸在创伤、手术后等应激状态下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降【1】但是，长链脂肪酸中一些物质是炎症细胞因子的前体，促进炎症反应、收缩血管和抑制免疫(miny)长链代谢缓慢，供能不及时【1】崔光怀李保文孙凤
37、英.重症烧伤病人休克期慎用脂肪乳剂.滨州医学院学报1999,22(3):254-255第六十一页，共九十四页。脂肪乳的分类(fnli)中链脂肪乳中链脂肪乳较少依赖肉毒碱，可迅速进入细胞线粒体氧化不能提供必需脂肪酸含的辛酸(xnsun)具有中枢神经系统毒性,可产生麻醉样作用甚至导致昏迷等【1】可产生酮体,故限制其用于糖尿病、酸中毒和酮中毒的患者【2】【1】MilesJM,CattaliniM,SharbroughFW,etal MetabolicandneurologiceffectsofanintravenousmediumchaintriglycerideemulsionJJPENJPare
38、nterEnteralNutr,1991,15(1):37-41【2】UrichH,PastoresSM,KatzDP,et al1 Parenteral use ofmedium2chaintriglycerides:areappraisalJNutrition,1996,12(4):231-381第六十二页，共九十四页。MCT在血中的水解速度在血中的水解速度(sd)显著大于显著大于LCT水解(shuji)速度Carpentier,YClinNutrition5(1986)54400200002040min脂蛋白脂酶脂肪酸释放(shfng)(nmol/l)MCTLCT800400002040
39、min肝脂酶脂肪酸释放(nmol/l)ABMCTLCT第六十三页，共九十四页。中中/长链脂肪（长链脂肪（MCT/LCT）中/长链脂肪乳剂(rj)将MCT与LCT物理混合MCT:LCT=1:1MCT位于脂肪微粒的表面,LCT位于脂肪微粒的核心【1】MCT-主要能量来源主要能量来源LCT-提供必需脂肪酸的提供必需脂肪酸的需要需要【1】齐可民脂肪乳剂的研究与应用进展J1国外医学儿科(rk)分册,2003,30(5):251-531第六十四页，共九十四页。脂肪乳MCT/LCT的意义-扬长避短LCT代谢(dixi)依赖于肉毒碱转运，代谢(dixi)缓慢，不易产生酮症酸中毒LCT提供必需脂肪酸LCT对免疫
40、有抑制作用MCT代谢不依赖肉毒碱转运，代谢迅速，易产生酮症酸中毒MCT不能提供必需脂肪酸MCT对免疫抑制作用小第六十五页，共九十四页。脂肪乳的分类(fnli)中长链脂肪(zhfng)乳剂的水解率明显高于长链脂肪(zhfng)乳剂【1】【1】昊国豪，ConnieJarstrand。，JorgenNordenstrom长链脂肪乳剂及中长链脂肪乳剂水解速率(sl)的比较研究肠外与肠内营养20029（1）：42-44第六十六页，共九十四页。脂肪乳的分类(fnli)结构脂肪乳（STG）MCT和LCT在高温和催化剂的作用下水解再酯化，在同一个甘油分子上再结合MCFA和LCFA特点：脂肪乳剂的均一性优于物理
41、混合(hnh)的中/长链脂肪乳剂，有益于作为更稳定的能量来源STG水解比LCT快,但慢于物理混合的中/长链脂肪乳剂【1】将LCFA和MCFA结合于同一甘油分子,减少了MCT的含量,有效降低了MCT的神经毒性【2】【1】ChambrierC,LauverjatM,BouletreauP1StructuredtriglycerideemulsionsinparenteralnutritionJNutrClinPract,2006,21(4):342-350【2】BachAC,BabayanVK1Medium-chaintrriglycerides:anupdateJAmJClinNutr,1982
42、,36(5):950-962第六十七页，共九十四页。脂肪乳注射液常见不良反应中枢神经系统不良反应变态反应肝功能损害脂肪超载(chozi)综合征弥漫性血管内凝血(DIC)及低血糖第六十八页，共九十四页。严格控制脂肪乳输注速度(sd)脂肪乳的理想输注速度为0.1g/kg.h甘油三酯，此时血浆脂肪乳剂(rj)能及时清除，不会影响机体网状内皮系统功能。第六十九页，共九十四页。水溶性维生素水溶性维生素从尿排出，输液给量为日常许可量的2-4倍也可，推荐一般患者每天提供一支水乐维他即可，需额外补充患者可增加到一天(ytin)两支。在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml溶解（1）脂溶性）脂溶性维生素注射液生素
43、注射液（2）脂肪乳注射液）脂肪乳注射液（3）无）无电解解质的葡萄糖注射液的葡萄糖注射液（4）注射用水）注射用水第七十页，共九十四页。脂溶性维生素脂溶性维生素体内有贮藏，过量供给，易造成蓄积，引起中毒，不应超过(chogu)日常许可量。用法用量：常用量10ml/天/人，可用于溶解水乐维他后加入脂肪乳中静脉输注，摇匀后24小时输注完毕。配伍禁忌：含维生素K1，不宜与香豆素类抗凝血药合用。注意事项：用前1小时内配制；高渗溶液，未经稀释不得使用。第七十一页，共九十四页。微量元素的需求(xqi)微量元素在人体内(tni)虽含量很少，短时间禁食不易缺乏，无需补充，但长期禁食则每天补充一支安达美即可满足需要
44、。研究表明：在疾病、感染、创伤等因素影响下,病人血清微量元素的确低于正常。普外科病人营养状况与微量元素的关系，肠外与肠内营养，7（1），2000第七十二页，共九十四页。水和电解质需要量水需要量人体水分生理(shngl)需要量约20002500ml，一般工作量的成人每日需水量为3040mlkg。临床床营养养(yngyng)(yngyng)基基础,第第2版版第七十三页，共九十四页。电解质需要量第七十四页，共九十四页。电解质制剂(zhj)含量第七十五页，共九十四页。葡萄糖注射液给量根据输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度(nngd)。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%；经中心静脉输注，葡萄
45、糖浓度不超过25%。第七十六页，共九十四页。肠外营养(yngyng)的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部(fb)情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用(shyng)对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第七十七页，共九十四页。肠外营养(yngyng)的禁忌禁忌患者类型早期复苏(fs)阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制E一旦患者一旦患者(hunzh)胃肠道可以安全使用时，则
46、应逐渐向胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第七十八页，共九十四页。PN的并发症1、导管性败血症2、代谢性疾病：电解质紊乱糖类、氨基酸、必须脂肪酸代谢紊乱淤胆性肝炎（不进食时各种消化酶分泌减少使胆囊松弛肝内外胆汁排出受阻(shuz)；不进食时，门静脉中来自肠道的内毒素增加）第七十九页，共九十四页。肠内VS肠外EN因更接近生理状态，有许多PN不可比拟的优点：肠内营养的营养物质易被机体利用；肠内营养可以维持肠粘膜的机械(jxi)屏障、生物屏障、免疫屏障和化学屏障，减少肠道细菌移位及肠源性感染的发生。EN
47、刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率。第八十页，共九十四页。肠外营养(yngyng)vs.肠内营养：生存率生存率生存率N风险差异风险差异(%)P95%CI异质性检验异质性检验p所有研究所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析(fnx)证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当总生存率相当(死亡风险差
48、异RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.第八十一页，共九十四页。肠外营养(yngyng)vs.肠内营养：感染并发症P=0.0001早期(zoq)肠内营养的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营养PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.第八十二页，共九十四页。肠外营养(yngyng)vs.肠内营养：高血糖发生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡(swng)肠外营养(yngyng)风险基线=1肠内营养比肠外营养的风
49、险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%-3%)第八十三页，共九十四页。肠外营养(yngyng)vs.肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间(shjin)比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院(zhyun)时间第八
50、十四页，共九十四页。肠内营养(yngyng)比肠外营养(yngyng)的优势小结生存生存-0.6%感染并发症感染并发症-8%高血糖高血糖-30%住院时间住院时间-1.2天天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持采用肠内营养支持E任何原因任何原因(yunyn)导致胃肠道功能不能应用或应用不足，导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠