肺部感染性疾病.ppt

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1、肺部感染性疾病肺部感染性疾病1第一节第一节 肺炎概述肺炎概述第二节第二节 细菌性肺炎细菌性肺炎第三节第三节 其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎2讲授目的和要求:(一)掌握：1.社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。2.重症肺炎诊断标准及治疗原则。3.肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现。（二）熟悉：1.肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。2.肺炎的诊断程序。3.肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点。4.常见病原菌肺炎的临床特点与抗生素合理应用。（三）了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。3第一节第一节

2、 肺炎概述肺炎概述一、定义二、病因三、感染途径四、分类五、诊断六、严重程度评估七、确定病原体八、治疗4讲授主要内容是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一疾病之一5一、肺炎定义 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位6第一节 肺炎概述以感染为最常见,如细菌、病毒、真菌、寄生虫等;其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所至.7二、病因 是

3、否发生肺炎决定于两个因素：病原体 宿主因素8 病因和发病机制CAP CAP:空气吸入血流播散临近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸HAP:HAP:胃肠道定植菌的误吸人工气道9三、感染途径（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）发病场所分类10四、分类:（一）病因分类11更有利于临床选用适当的抗菌药物更有利于临床选用适当的抗菌药物（一）细菌性肺炎：（一）细菌性肺炎：1.1.需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等球菌等2.2.需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等嗜血杆菌、铜绿假单

4、胞菌等3.3.厌氧菌厌氧菌12病原体病原体 （二）病毒性肺炎：（二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等（三）非典型病原体所致肺炎：（三）非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体和衣原体等军团菌、支原体和衣原体等（四）真菌性肺炎：（四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等白色念珠菌、曲菌等（五）其他病原体所致肺炎：（五）其他病原体所致肺炎：立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等等13其他：物理、化学及过敏性肺炎其他：物理、化学及过敏性肺炎1.1.物理因素：放射线等物理因素：放射线等2.2.化学因素：刺激性气体、液体等化学

5、因素：刺激性气体、液体等3.3.过敏原过敏原14最常见，占肺炎的最常见，占肺炎的80%近近20年来病原菌的分布规律正在发生变化年来病原菌的分布规律正在发生变化15细菌性肺炎 肺炎球菌的比例不断下降肺炎球菌的比例不断下降革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等雷白杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加真菌发病率增加耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加16病原菌分布规律的变化大叶性大叶性(肺泡性肺泡性)肺炎肺炎 小叶性小叶性(支气管性支气管

6、性)肺炎肺炎 间质性肺炎间质性肺炎17（二）解剖分类即肺泡性肺炎：炎症经肺泡即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（肺泡间孔（CohnCohn孔）孔）肺泡肺泡肺段肺段肺叶肺叶以肺泡腔病变为主以肺泡腔病变为主,不累及支气管，为肺实质的炎症不累及支气管，为肺实质的炎症常见致病菌为肺炎球菌常见致病菌为肺炎球菌X X线显示节段性片状密度增高影线显示节段性片状密度增高影18大叶性肺炎1920右中叶肺炎右中叶肺炎21右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗即支气管性肺炎即支气管性肺炎:炎症经支气管炎症经支气管细支气管细支气管终末细支气管终末细支气管肺泡肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等多继发于其他疾病

7、：支气管炎、支气管扩张等X X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影22小叶性肺炎2324小叶性肺炎小叶性肺炎25以肺间质为主的炎症以肺间质为主的炎症累累及及支支气气管管壁壁和和支支气气管管周周围围，有有肺肺泡泡壁壁增增生生及及间间质质水肿水肿X X线线显显示示为为一一侧侧或或双双侧侧肺肺下下部部的的不不规规则则条条索索状状密密度度增增高阴影，可呈网状，其间有小片肺不张。高阴影，可呈网状，其间有小片肺不张。26间质性肺炎间质性肺炎27间质性肺炎间质性肺炎28间质性肺炎间质性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎29（三）按场所分类 在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡

8、壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌30社区获得性肺炎（CAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。31医院获得性肺炎(HAP)占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）32HAP1新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰或血痰；伴或不伴胸痛；2发热；3肺实变体征和（或）湿性罗音；4WBC

9、10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；5胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。33CAP的临床诊断及鉴别诊断34FIGURE.Radiologic diagnosis of pneumonia.A standard posteroanterior radiograph in a 70-year-old woman demonstrates chronic obstructive pulmonary disease complicatedby right multilobar Streptococcus pneumoniae pneumonia and e

10、mpyema.以上1-4项中任何一款加第5项。并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。35X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下两项或以上即可诊断：1.发热超过382.血白细胞增多或减少3.脓性气道分泌物36HAP的临床诊断及鉴别诊断临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低.应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。37 HAP的临床诊断及鉴别诊断38严重程度评估入院时机的选择年龄65岁存在基础疾病或相关因素体征异常实验室和影像学异常39建议住院治疗慢性阻塞性肺疾

11、病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸人或易致吸人因素；近1年内因CAP住院史；精神状态改变；脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良。40基础疾病或相关因素呼吸频率30/min；脉搏120次/min；血压90/60mmH；体温40或35意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。41体征异常WBC20109/L或中性粒细胞计数1109/L；呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,或PaCO250mmHg；血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mmol/L；Hb90g/L或红细胞压积（HCT）30%；血浆白蛋白25g/L；败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，血培养阳性、代谢性酸中

12、毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少。42实验室异常X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞病灶迅速扩散或出现胸腔积液43影像学异常主要标准：主要标准：1.需要有创机械通气需要有创机械通气2.感染性休克需要血管收缩剂治疗感染性休克需要血管收缩剂治疗44重症肺炎标准1.意识障碍；2.呼吸频率30次/min；3.PaO2/FiO2250,4.胸片显示多肺叶受累，5.血尿素氮20mg/dL(氮质血症)6.WBC 4109/L7.BPC 10109/L8.T 369.低血压45次要标准轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院5天、机械通气4天)，无高危因素，生命体征稳定，

13、器官功能无明显异常。重症：同CAP。晚发性发病(入院5天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。46 HAP病情严重程度的评价确定病原体方法经验性判断病原体线索47七、确定病原体1.痰2.经纤维支气管镜或人工气道吸引3.防污染样本毛刷4.支气管肺泡灌洗5.经皮细针抽吸6.血和胸腔积液培养（ETA）：7.尿抗原试验：48确定病原体方法1.根据发病场所、年龄.基础疾病、病情严重程度2.根据常见致病菌肺炎症状、体征、X线征象3.根据季节因素分析可能的4.根据危险因素分析可能的致病菌 5.根据已用的抗生素不能覆盖的致病菌范围49经验性判断病原体线索经验性判断病原体

14、线索发病场所年龄基础疾病病情严重程度50经验性判断病原体线索（一）经验性判断病原体线索（一）常见病原体：肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等。51CAP1组.青壮年、无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 等52CAP 2组.老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌(包括厌氧菌)需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 等53CAP 3组.需要住院患者常见病原体：肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等54CAP 4组.重症患者常见病原体：

15、肠杆菌科细菌（大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌）流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等55HAP轻、中症常见病原体：铜绿假单胞菌 MRSA 不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌56HAP重症常见致病菌肺炎症状、体征 X线征象57经验性判断病原体线索（二）经验性判断病原体线索（二）症状、体征:急起病、寒战、高热、铁锈色痰、胸痛、肺实变体症、口角和鼻周可出现单纯性疱疹 X线:肺叶或肺段实变，无空洞，可有脓胸并发症:可形成菌血症、休克、肺外感染（脑膜炎关节炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、中耳炎）DIC、ARDS58肺炎球菌肺炎临床特点 症状、体征:急起病、寒战、高热、脓血痰、毒血症状明显

16、，院内感染起病可稍缓，经血型播散常可无呼吸道症状X线:肺叶或小叶浸润、早期空洞、脓胸、肺气囊、脓气胸。（多形性、易变性）并发症：局部为脓胸。可有中枢神经系统、骨髓、关节、皮肤、肝、肾脓肿。59葡萄球菌肺炎临床特点 症状、体征:急起病、寒战、高热、全身衰弱、痰稠，可呈砖红色、胶冻状 X 线:肺小叶实变、蜂窝状脓肿 位于上叶时叶间隙下坠 可多叶,可形成脓肿60肺克克雷伯杆菌肺炎临床特点 症状、体征:院内感染、毒血症状明显、脓痰，可呈蓝绿色 X 线:弥漫性支气管肺炎、早期脓肿 61铜绿假单孢菌肺炎临床特点 症状、体征:原有慢性病、发热、脓痰、呼吸困难 X 线:支气管肺炎、脓腔、脓胸 62大肠埃希菌肺

17、炎临床特点 症状、体征:似急性肺炎、高热、呼吸困难X 线:支气管肺炎、肺叶实变、无空洞 63流感嗜血杆菌肺炎临床特点 症状、体征:高热、肌痛、相对缓脉 X 线:肺下叶斑片状浸润、进展迅速、无空洞 有报道嗜肺军团菌肺炎形成脓肿64军团菌肺炎临床特点 症状、体征:吸入感染、高热、痰臭痰、毒血症状明显 X 线:支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿 65厌氧菌肺炎临床特点 症状、体征:起病较缓慢、乏力、咽痛、咳嗽、发热、食欲不振、肌痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量粘液 发热可持续23周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨下疼痛X 线:肺部多种形态的侵润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的

18、从肺门附近向外伸展 病变常经34周后自行消散 66支原体肺炎临床特点 症状、体征:久用广谱抗生素或免疫抑制剂史、起病缓、粘痰拉丝 X 线:两肺中下野纹理加深，可有空洞 67念珠菌临床特点 免疫力低下，干咳或棕黄色痰X 线:空洞内可有曲菌球、晕轮征、新月体征68曲霉菌急性感染：急性感染：急起病、高热、寒战、血象高急起病、高热、寒战、血象高肺炎球菌、葡萄球菌、肺克雷白杆菌肺炎球菌、葡萄球菌、肺克雷白杆菌69病史特点慢性感染：慢性感染：起病较缓、低热、高热无寒颤、起病较缓、低热、高热无寒颤、消瘦消瘦 、贫血、贫血 、杵壮指、血象、杵壮指、血象可以正常可以正常 结核杆菌、厌氧菌、支原体结核杆菌、厌氧菌

19、、支原体70病史特点肺炎球菌病毒流脑疟疾少见:伤寒结核钩端螺旋体71口周单纯疱疹锈色痰锈色痰:肺炎球菌肺炎球菌痰带血丝痰带血丝(血痰血痰):):葡萄球菌葡萄球菌 肺克雷白杆菌肺克雷白杆菌 支原体支原体 军团菌军团菌 毛霉菌毛霉菌砖红色胶冻状砖红色胶冻状:肺克雷白杆菌肺克雷白杆菌蓝绿色痰蓝绿色痰:绿脓杆菌绿脓杆菌72痰的性状肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团菌军团菌(偶有偶有)73X线征象：无空洞 葡萄球菌肺克雷白杆菌绿脓杆菌大肠杆菌厌氧菌74X线征象：早期脓肿 支扩、肺囊肿、结核空洞、肿瘤空洞、蜂窝肺念珠菌、曲菌、绿脓杆菌、结核杆菌75X线征象：结构改变性疾病散发感染无明显季节性差异

20、军团菌属的暴发流行常在夏季肺炎支原体一般秋冬季节高发肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感病毒冬季高发。76根据季节因素分析可能的致病菌4、根据危险因素分析可能的致病菌 77经验性判断病原体线索经验性判断病原体线索PRSP65岁3个月内应用内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病多种并发疾病78根据危险因素分析可能的致病菌养老院的老年人；患有心脏病；多种并发疾病；最近应用抗菌药；79肠杆菌结构性肺炎疾病（支扩）激素治疗（强地松10mg/d）广谱抗菌药治疗7天；频繁应用抗菌药物；营养不良近期住院；以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史。80绿脓杆菌5、根据已用的抗生素不能覆盖的 致病菌范围81经验性判断病原体线索经

21、验性判断病原体线索泰能嗜麦芽苛养单胞菌多数洋葱假单胞菌黄杆菌属82根据已用的抗生素不能覆盖的 致病菌范围肺炎链球菌、葡萄球菌、肠球菌肺炎链球菌、葡萄球菌、肠球菌不动杆菌不动杆菌军团菌军团菌产碱杆菌产碱杆菌厌氧菌厌氧菌83氨曲南氨曲南肺炎球菌链球菌肠球菌厌氧菌84阿米卡星革兰阴性菌85万古霉素抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物4872小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素86治 疗87抗菌药物选择抗菌药物选择大环内酯类大环内酯类青霉素青霉素复方磺胺复方磺胺多西环素多西环素一代头孢一代头孢新喹诺酮类新喹诺酮类（如左氧沙星、司帕沙星）（如左氧沙星、司帕沙星）常见病原体

22、常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌等等青壮年、无基础疾病之青壮年、无基础疾病之CAP初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAPCAPCAP）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会88老年人、无基础疾病之老年人、无基础疾病之CAP初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌需氧

23、革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌等等抗菌药物选择抗菌药物选择二代头孢二代头孢-内酰胺类内酰胺类/抑制剂抑制剂或联合或联合大环内酯类大环内酯类新喹诺酮类新喹诺酮类社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAPCAPCAP）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会89常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌复合菌（包括厌氧菌）复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌需氧革

24、兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒等呼吸道病毒等抗菌药物选择抗菌药物选择 二代头孢单用，或联合二代头孢单用，或联合 大环内酯类大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单头孢噻肟或头孢曲松单 用，或联合用，或联合大环内酯类大环内酯类 新喹诺酮类新喹诺酮类 -内酰胺类内酰胺类/抑制剂抑制剂需住院（不需需住院（不需ICU）之）之CAP初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAPCAPCAP）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会中华医学会

25、呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会90常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎支原体呼吸道病毒呼吸道病毒流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌等等抗菌药物选择抗菌药物选择 头孢噻肟或头孢曲松联头孢噻肟或头孢曲松联 合合大环内酯类大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的 广谱青霉素广谱青霉素/酶抑制剂或酶抑制剂或 头孢菌素类，或二者头孢菌素类，或二者 之一联合之一联合大环内酯类大环内酯类 碳青霉烯类碳青霉烯类 新喹诺酮新喹诺酮联合氨基糖甙联合氨基糖甙 类（青霉素过敏）类（青霉素过敏）重症重症CAP初始经验性抗菌

26、治疗初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAPCAPCAP）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会轻中症:二三代头孢、氟喹诺酮类、-内酰胺类/抑制剂或碳青酶烯类重症：氟喹诺酮类或氨基糖甘类联合抗假单胞菌的-内酰胺类/抑制剂或碳青酶烯类，必要时联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺91HAP 初始治疗后48-72h应对病情和诊断进行评价有效治疗反应 1.首先表现为体温下降，呼吸道症状改善、临床状态稳定，白细胞恢复正

27、常，而x线病灶吸收一般出现迟 2.凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗92初始治疗后评价和处理3、如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院口服药物4、初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效93(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药;药物计量不足(2)特殊病原体感染：TB、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒(3)出现并发症（如脓胸、迁徒性病灶）(4)存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）(5)非感染性疾病误诊为肺炎;(6)药物热。94恶化无效95分析无反应的原因错误

28、的病原体错误的病原体错误的病原体错误的病原体MDRMDR病原体（如细菌、结病原体（如细菌、结核菌、病毒、真菌）核菌、病毒、真菌）(不充分地抗生素治疗）不充分地抗生素治疗）错误的诊断错误的诊断错误的诊断错误的诊断肺不张、肺栓塞、肺不张、肺栓塞、ARDSARDS肺出血、基础疾病肺出血、基础疾病新生物新生物并发症并发症并发症并发症脓胸或肺脓肿脓胸或肺脓肿难辨梭状芽胞杆菌结肠炎难辨梭状芽胞杆菌结肠炎隐匿性感染隐匿性感染药物热药物热疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。96疗 程一般流感嗜血杆菌1014天，肠杆菌科细菌，不动杆菌1421天，铜绿假单胞菌2128天金黄

29、色葡萄球菌2128天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫1421天，军团菌、支原体及衣原体1421天。97肺炎疗程98第二节第二节 细菌性肺炎细菌性肺炎99肺炎球菌肺炎1.掌握肺炎球菌肺炎的临床表现和诊断。2.掌握肺炎球菌肺炎的治疗原则，尤其是感染性休克的治疗要点。100讲授目的和要求1.为革兰阳性球菌，常成对或呈链状排列 2.菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性，分为亚型。3.生活环境：居住上呼吸道为正常菌群，冬季和初春人群中口咽部带菌率最高、但只有当受寒、醉酒及全身麻醉史、呼吸道防御功能受损，细菌被吸入下呼吸道并在肺泡内繁殖才致病。101肺炎链球菌的特点102肺炎链球菌电镜图片10

30、3肺炎链球菌显微镜图片该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，不产该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，不产 生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞；生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞；病变可引起通气病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎易累积胸膜引起渗出性胸膜炎104机制 分期分期充血水肿期充血水肿期红色肝样变期红色肝样变期灰色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性

31、肺炎收不完全而成为机化性肺炎105 病理第1-2天：首先引起肺泡壁充血水肿 少量浆液渗出并经Cohn孔向肺小叶的中央部分扩散，可蔓及几个肺段易累及胸膜106充血期第3-4天：肺泡内渗出纤维蛋白、中性粒细胞、巨噬细胞。大量红细胞107红色肝样变期第5-6天：肺泡内充满大量白细胞、纤维蛋白、死菌、细胞碎片108灰色肝变期109正常肺泡组织 肝变样期的肺泡组织第7-12天：纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气 110溶解消散期5一10可并发脓胸15一20细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，形成肺外感染炎症-脑膜炎、关节炎、心包炎、心内膜炎、中耳炎等。111若未及时使用抗生素112临床表现受凉、劳累等受

32、凉、劳累等大多有上呼吸道感染的前驱症状大多有上呼吸道感染的前驱症状113 诱因起病多急骤起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热发热：高热、伴寒战，可呈稽留热全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道反应可类似急腹症胃肠道反应可类似急腹症感染严重时可出现休克、感染严重时可出现休克、ARDSARDS及神经症状及神经症状114 症状高热后出现口唇疱疹高热后出现口唇疱疹115 Typical Symptom早早期期患患侧侧胸胸廓廓呼呼吸吸运运动动幅幅度度

33、减减小小，呼呼吸吸音音减低减低中中期期肺肺实实变变体体征征：语语颤颤增增强强，叩叩诊诊浊浊音音，病理性支气管呼吸音病理性支气管呼吸音后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音116肺部体征：肺部体征：血常规：血常规：WBC WBC升高，升高，N80%N80%，并有核左移或中毒颗粒，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养（可以确定病原体）痰培养及血培养（可以确定病原体）PCRPCR和荧光标记抗体检测和荧光标记抗体检测117 实验室检查118右中叶肺炎右中叶肺炎119支气管充气征支气管充气征-右上叶后段右上叶后段

34、1、胸腔积液；最常见的并发症，胸液为浆液纤维蛋白性渗出液，但革兰染色和细菌培养均阴性，不作特殊处理可自行吸收，在青霉素应用以前时代，还有并发脓胸的报道。2、感染性休克；严重败血症或毒血症患者可并发，有高热，但也有体温不升，血压下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。3、中毒性心肌炎时心动过速可出现心律系乱，如早搏、阵发性心动过速或心房纤颤。4、其他脑膜炎、关节炎、中耳炎120并发症1、根据典型症状、体征及胸部X线检查 病原学不难诊断。2、肺炎病变早期体征不明显。年老和幼儿患者，以及继发于其它疾病时，临床表现常不典型，可与以下疾病相混121诊断122鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵

35、袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌123治 疗首选：青霉素首选：青霉素对青霉素过敏者：氟喹诺酮对青霉素过敏者：氟喹诺酮对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常为疗程：通常为10-1410-14天或在退热后天或在退热后 3 3天停药或改为口服，维持数日天停药或改为口服，维持数日124抗菌药物治疗卧床休息卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充热量、水分、蛋白质及维生素等125 支持疗法若体温降而复升或若体温降而复升或3 3天内仍不下降者，可能有天内仍不下降者，

36、可能有:细菌耐药细菌耐药 肺炎球菌的肺外感染肺炎球菌的肺外感染 混合感染混合感染 药物热药物热 并存其他疾病并存其他疾病 脓胸者，应积极排脓引流脓胸者，应积极排脓引流126 并发症的处理补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg90 mmHg，以保证重要器官的血液供应，以保证重要器官的血液供应127感染性休克的治疗控制感染：控制感染：抗生素的应用：早、足、敏，静滴抗生素的应用：早、足、敏，静滴对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，对病因

37、不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整待病原菌明确之后，再作调整128糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素患者可短期静脉应用激素纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰处理心衰129一般良好一般良好如由下列因素则较差如由下列因素则较差 年老，有心、肺等基础疾病者年老，有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者有严重并发症者130 预后避免诱发因素避免诱发因素目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发目前已有纯化

38、的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期病率明显降低，保护期1 15 5年年消毒方式：肺炎球菌在干燥痰中能存活数月；但阳消毒方式：肺炎球菌在干燥痰中能存活数月；但阳光直射光直射1h1h，或加热至，或加热至5210min5210min，即可灭菌，对石炭，即可灭菌，对石炭酸等消毒剂敏感。酸等消毒剂敏感。131 预防132葡萄球菌肺炎掌握金葡菌肺炎的临床表现、病理特点、X线阴影的易变性以及治疗要点。133讲授目的和要求多多见见于于原原有有全全身身疾疾病病或或慢慢性性肺肺部部疾疾病病的的患患者者；或或皮皮肤肤疖疖、痈痈的细菌入血的细菌入血病菌可来源于呼吸道或血液病菌可来源于呼吸道或血液分为

39、金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类致病物质主要是毒素与酶致病物质主要是毒素与酶致病力可用血浆凝固酶来测定致病力可用血浆凝固酶来测定耐甲氧西林金葡菌株（耐甲氧西林金葡菌株（MRSAMRSA）的出现）的出现134 病因及发病机制多处肺实变、化脓及组织破坏多处肺实变、化脓及组织破坏形成单个或多发性脓肿形成单个或多发性脓肿气囊肿气囊肿135 病理起病急骤起病急骤寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状严重者可早期出现休克严重者可早期出现休克136 临

40、床表现137X线:肺叶或小叶浸润多变早期空洞脓胸肺气囊脓气胸139葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）对甲氧西林对甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率均较高，不考虑使用所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率均较高，不考虑使用万古霉素万古霉素新青新青II一代头孢可一代头孢可联合氨基糖苷联合氨基糖苷病情相对较轻病情相对较轻但容易耐药但容易耐药140第三节第三节 其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎141肺炎支原体肺炎最小微生物之一；最小微生物之一；通过呼吸道传播；儿童及青年居多。通过呼吸道

41、传播；儿童及青年居多。吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞，不侵入肺实质；破坏上皮细胞，不侵入肺实质；致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关敏反应有关142 病因及发病机制片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎143 病理起病较缓慢，起病较缓慢，2-32-3周周乏力、咽痛、纳差、肌痛乏力、咽痛、纳差、肌痛发热：可持续发热：可持续2-32-3周周咳嗽：阵发性、刺激性呛咳咳嗽：阵发性、刺激性呛咳咳少量粘液咳少量粘液肺外：皮炎斑丘疹、多形红斑；咽红、鼓膜炎、肺外：

42、皮炎斑丘疹、多形红斑；咽红、鼓膜炎、中耳炎、颈淋巴结炎中耳炎、颈淋巴结炎肺体征不明显肺体征不明显144 临床表现临床表现临床表现胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、血清学检查：冷凝集实验、IgEIgE抗体测定抗体测定病原体培养病原体培养145 诊断首选大环内酯类抗生素：首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素红霉素、罗红霉素、阿齐霉素疗程：疗程：2 23 3周；周；自限性自限性146治疗147肺炎衣原体肺炎无特异性表现起病缓（23周）呼吸道症状肺外

43、表现治疗方案与疗程148临床与支原体肺炎相似有些患者可表现为双阶段病程有些患者可表现为双阶段病程可有少到中量的胸腔积液可有少到中量的胸腔积液老、弱、营养不良、老、弱、营养不良、COPDCOPD、免疫力低下易感、易反、免疫力低下易感、易反复感染复感染实验室和其它检查实验室和其它检查血细胞正常或稍高血细胞正常或稍高支气管灌洗液中直接分离支气管灌洗液中直接分离PCRPCR血清学检查、血清学检查、IgMIgM或或IgGIgG抗体抗体=4=4倍升高（倍升高（4 4周）周）149特点用用内酰胺类抗生素治疗无效内酰胺类抗生素治疗无效干咳明显干咳明显病原体分离病原体分离血清学检查血清学检查150诊断151病毒

44、性肺炎常见病毒：常见病毒：甲、已型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，甲、已型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和冠状病毒呼吸道合胞病毒和冠状病毒免疫抑制宿主：免疫抑制宿主：疱疹病毒、麻疹病毒疱疹病毒、麻疹病毒移植患者：移植患者：疱疹病毒、巨细胞病毒疱疹病毒、巨细胞病毒152病因和发病机制气道上皮广泛受损，粘膜溃疡，其上覆盖纤维蛋白气道上皮广泛受损，粘膜溃疡，其上覆盖纤维蛋白被膜细菌易侵入被膜细菌易侵入肺间质、肺实质：肺间质、肺实质：大量单核细胞浸润炎性介质支气大量单核细胞浸润炎性介质支气 管平滑管平滑 肌肌支气管痉挛气道高反应支气管痉挛气道高反应 153病理与支原体肺炎相似与支原体肺炎相

45、似全身症状全身症状小儿、老年人易致重症肺炎小儿、老年人易致重症肺炎154临床表现血白细胞稍高或偏低血白细胞稍高或偏低X X线：浸润，可小片也可广泛线：浸润，可小片也可广泛155实验室和其它检查临床临床X X线线排除其它病原体感染排除其它病原体感染 （血白细胞多正常，有效抗生素无效）（血白细胞多正常，有效抗生素无效）确诊：病原体分离、血清学、病毒抗体确诊：病原体分离、血清学、病毒抗体156诊断对症对症支持：营养，呼吸支持：营养，呼吸继发细菌：抗生素继发细菌：抗生素避免二重感染避免二重感染抗病毒抗病毒157治疗传染性非典型肺炎严重急性呼吸综合征（SARS）158 SARSSARS冠状病毒冠状病毒（

46、SARS-associatedcoronavirus）常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性5656以上以上9090分钟即可杀死病毒分钟即可杀死病毒SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播发病机制未明病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润159发病机制和病理潜伏期潜伏期2 21010天天起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于3838，严重时可有气促、呼吸窘迫，严重时可有气促、呼吸窘迫肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征肺实变体征160临床表现16

47、1实验室和其他检查nWBC计数正常或下降n常有淋巴细胞计数减少n血小板可下降X X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影多发性，双侧性多发性，双侧性双下肺多见双下肺多见胸部胸部CTCT表现为磨玻璃影、碎石路样改变表现为磨玻璃影、碎石路样改变162胸部影像学检查163SARS胸部X线表现演变过程164SARS胸部CT表现病毒分离病毒分离聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCRPCR）检测特异性检测特异性IgMIgM、IgGIgG抗体抗体165病原学检查对于有对于有SARSSARS流行病学依据，有症状，有肺部流行病学依据，有症状，有肺部X X线影像改线影像改变，并能排除其他疾病

48、诊断者，可以作出变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARSSARS临床诊断临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物中在临床诊断的基础上，若分泌物中SARSSARS冠状病毒冠状病毒RNARNA检检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4 4倍及以上增高，倍及以上增高，则可作出确定诊断则可作出确定诊断 166诊 断 抗病毒治疗抗病毒治疗 一般治疗一般治疗 激素治疗激素治疗 机械通气机械通气 并发症治疗并发症治疗167治 疗168真菌性肺炎真菌性肺炎 真真菌菌是是具具有有真真核核细细胞胞的的一一大大类类微微生生物物，广广泛泛存存在在于于自自然然界界，有有些些真真菌菌也也可

49、可以以寄寄生生于于人人体体的的某某些些部部位位，如如口口腔、上呼吸道、胃肠道等处。腔、上呼吸道、胃肠道等处。169病原学特点病原学特点广泛分布于自然界，除人类外，许多鸡、鸭、鸽、广泛分布于自然界，除人类外，许多鸡、鸭、鸽、牛、马、羊等也可患病。牛、马、羊等也可患病。人类常利用曲菌发酵加工食品如酱油、酿酒等。人类常利用曲菌发酵加工食品如酱油、酿酒等。因此在鸟禽饲养者、酿造工人、园艺工人及与发因此在鸟禽饲养者、酿造工人、园艺工人及与发霉稻谷接触的农民中常可感染致病。霉稻谷接触的农民中常可感染致病。170病原体分布病原体分布侵袭性感染侵袭性感染慢性肉芽肿慢性肉芽肿变态反应变态反应171真菌性肺炎念珠

50、菌属念珠菌属曲霉属曲霉属隐球菌属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等肺孢子菌等172引起IPFI常见的真菌主要是:真菌通过不同的致病机理引起肺部病变：真菌通过不同的致病机理引起肺部病变：真菌通过不同的致病机理引起肺部病变：真菌通过不同的致病机理引起肺部病变：一般不在人与人之间传播；一般不在人与人之间传播；一般不在人与人之间传播；一般不在人与人之间传播；常见的有两种情况：常见的有两种情况：常见的有两种情况：常见的有两种情况：第第第第1 1 1 1类：外源性真菌感染，多由吸入真菌孢子类：外源性真菌感染，多由吸入真菌孢子类：外源性真菌感染，多由吸入真菌孢子类：外源性真菌感染，多