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1、学习目标掌握：1产力异常子宫收缩乏力的病因、临床表现、对母儿的影响、产程中的处理。2产道异常骨产道异常的临床表现和诊断意义。3胎儿异常臀位、横位、持续性枕横位及枕后位的临床表现和诊断方法。熟悉：1子宫收缩过强对母儿的影响、临床表现及处理。2异常分娩的处理原则。了解：1软产道异常。2异常分娩可能发生的并发症及防治方法。重点难点重点：子宫收缩乏力的病因、产道异常的诊断意义。难点：臀位对母儿的影响及处理。正常分娩孕28周后 胎儿及附属物自母体经产道 顺利娩出胎儿产道精神心理因素产力1.分娩四因素一、概述一、概述 产力、产道、胎儿和精神因素决定分娩产力、产道、胎儿和精神因素决定分娩 任何一个或一个以上
2、因素异常，以及四个因素间任何一个或一个以上因素异常，以及四个因素间相互不能适应，而导致分娩过程受阻，称为异常分娩相互不能适应，而导致分娩过程受阻，称为异常分娩或难产或难产2.异常分娩定义abnormal delivery dystocia3.异常分娩的分类分类分类产道产道产道产道异常异常异常异常产力产力异常异常胎儿胎儿胎儿胎儿异常异常异常异常 子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常定义定义二、产力异常产力异常产力异常收缩乏力收缩乏力收缩过强收缩过强协调性（协调性（低张性）低张性）不协调性（不协调性（高张性）高张性）原发性原发性继发性继发性协协
3、调调 性性不协调性不协调性急产（无阻力时）急产（无阻力时）病理缩复环（有阻力时）病理缩复环（有阻力时）强直性子宫收缩强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环分类分类（一）宫缩乏力 uterine inertia病因病因头盆不称头盆不称或胎位异常或胎位异常子宫子宫局部因素局部因素精神因素精神因素内分泌失调内分泌失调药物影响药物影响1.病因强度不足间歇时间长节律不规律2.临床表现协调性宫缩乏力具有正常的特性，只是力量减弱节律性、对称性和极性收缩力弱，持续短，间歇长，不规律产程进展不如意不协调性宫缩乏力已经失去了原有的正常特性极性倒置，兴奋点不固定，节律不协调宫内压升高，但先露不下降、宫颈不扩
4、张间歇期不完全放松潜伏期潜伏期延长延长活跃期活跃期延长延长活跃期活跃期停滞停滞第二产程第二产程延长延长第二产程第二产程停滞停滞胎头下降胎头下降延缓延缓胎胎头头下下降降停停滞滞产程曲线异常产程曲线异常013579宫宫颈颈扩扩张张 (c cm m)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2先先露露下下降降程程度度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加加速速期期最最大大加加速速期期减减速速期期第第二二产产程程产产 程程 曲曲 线线 图图（1 1）潜伏期延长）潜伏期延长013579宫宫颈颈扩扩张张 (c cm m)2468 10 12 14 1616
5、18 20 22 24 26潜伏期超过16小时正常正常异常异常+（2 2）活跃期延长）活跃期延长013579宫宫颈颈扩扩张张 (c cm m)2468 10 12 14 16 18 20 22 24 26活活跃跃期期超超过过8 8小小时时正常正常异常异常+（3 3）活跃期停滞）活跃期停滞013579宫宫颈颈扩扩张张 (c cm m)2468 10 12 14 16 18 20 22 24 26正常正常异常异常活跃期内活跃期内2H2H宫口宫口不扩张不扩张（4 4）第二产程延长）第二产程延长013579宫宫颈颈扩扩张张 (c cm m)2468 10 12 14 16 18 20 22 24 26
6、正常正常异常异常第二产程第二产程超过超过2 2小时小时013579宫宫颈颈扩扩张张 (c cm m)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先先露露下下降降程程度度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加加速速期期最最大大加加速速期期减减速速期期第第二二产产程程（5 5）第二产程停滞）第二产程停滞013579宫宫颈颈扩扩张张 (c cm m)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先先露露下下降降程程度度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加加速速期期最最大大加加速速期期减减速速期期第
7、第二二产产程程（6 6）胎头下降缓慢）胎头下降缓慢013579宫宫颈颈扩扩张张 (c cm m)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先先露露下下降降程程度度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加加速速期期最最大大加加速速期期减减速速期期第第二二产产程程（7 7）胎胎头头下下降降停停滞滞总产程超过24小时滞产总结一下！潜伏期延长(16h)活跃期延长(8h)第二产程延长(2/1h)规律宫缩-宫口 宫口3cm开全 宫口开全-胎儿娩出 开3cm 进入活跃期后 第二产程达1h 宫口不再扩张 胎头下降无进展 达2小时 活跃期停滞 第二产程停滞v滞
8、产:总产程超过24小时精神疲惫、全身乏力产后排尿困难产后出血、产褥感染病率增加3.对母儿影响胎儿窘迫新生儿颅内出血、吸入性肺炎加强孕期保健，避免不良因素加强产前教育，解除思想顾虑（导乐分娩）分娩前多进食、多休息及时排空直肠、膀胱避免使用镇静药物4.预防5.处理协调性处理原则寻找原因，判断能否经阴道分娩不同产程阶段，处理原则不一样协调性宫缩乏力1、第一产程（1）一般处理（2）加强宫缩1）针刺穴位2）人工破膜 目的：了解有无脐带、宫缩间期破膜、了解羊水性状，宫颈Bishop评分估计引产效果 3分引产难以成功；46分成功率50%；79分成功率80%；9分成功率100%。3）缩宫素的使用2.5U/50
9、0ml浓度，8滴/分钟开始逐渐调整到有效宫缩确保不导致过强宫缩和胎儿窘迫 注意事项 A.仅用于协调性宫缩乏力，无明显头盆不称，无胎儿宫内窘迫；B.专人守侯，观察宫缩、胎心、BP，如BP、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用；C.缩宫素有抗利尿作用，警惕水中毒。4）前列腺素的应用 A.用药方法：口服、静脉滴注、阴道后穹隆或直肠给药；B.副反应：宫缩过强、恶心、呕吐、头痛、心率加快、视力模糊。5）地西泮的应用 地西泮10mg静脉缓推，适用于宫颈扩张缓慢、宫颈水肿，同时加用缩宫素效果更好。2、第二产程：助产3、第三产程：预防产后出血，预防感染 不协调性处理原则变不协调为协调，然后加强宫缩恢复正常节律性
10、及极性强镇静剂应用必要时剖宫产（二）宫缩过强协调性不协调性收缩强度或频率增加收缩强度或频率增加1.1.协调性宫缩过强协调性宫缩过强处理1、急产史，住院待产2、停止一切刺激3、预防颅内出血4、抗生素抗感染子宫强直性收缩 分娩梗阻、宫缩剂、胎盘早剥子宫痉挛性狭窄环 宫缩剂、紧张、疲劳、粗暴处置等2.2.不协调性宫缩过强不协调性宫缩过强强直性收缩烦躁不安、持续性腹痛烦躁不安、持续性腹痛拒按、胎位触不清、胎心听不见拒按、胎位触不清、胎心听不见病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象处理1、确诊后及时应用宫缩抑制剂2、梗阻的原因时：立即剖宫产3、胎死宫内：乙醚麻醉后，剖宫产子
11、宫下段挛缩环子宫下段挛缩环子宫下段挛缩环子宫下段挛缩环 嵌顿胎儿颈部及下肢，嵌顿胎儿颈部及下肢，嵌顿胎儿颈部及下肢，嵌顿胎儿颈部及下肢，阻碍产程进展阻碍产程进展阻碍产程进展阻碍产程进展挛缩环挛缩环挛缩环痉挛性狭窄环处理v查找原因，及时纠正v停止产科操作，停用缩宫素v无胎儿窘迫，解痉镇静剂v终止妊娠选择定义产道任何形态或径线异常均可使胎儿娩出受阻，称为产道异常临床上以骨产道异常多见三、产道异常三、产道异常（一）骨产道异常骨盆径线过短或形态异常可以是一条或多条径线，一个或多个平面难产的首要因素，也是导致头盆不称、胎位异常最常见原因1.狭窄骨盆的分类入口平面狭窄 中骨盆及出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄
12、畸形骨盆入口平面狭窄骶耻外径骶耻外径(cm)(cm)入口前后径入口前后径(cm)(cm)I I级，临界性狭窄级，临界性狭窄181810.010.0IIII级级相对性狭窄相对性狭窄轻度轻度中度中度重度重度17.517.517.017.016.516.59.59.59.09.08.58.5IIIIII级，绝对性狭窄级，绝对性狭窄16.016.08.08.0contracted pelvic inlet 单纯扁平骨盆 骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常佝偻病性扁平骨盆 因患佝偻病使骨骼软化，致骨盆变形，因重力作用骶岬被压向前方，使骨盆前后径缩短髂骨外展导致髂棘间径大于
13、髂嵴间径中骨盆及出口平面狭窄中骨盆及出口平面狭窄坐骨棘间径坐骨棘间径(cm)(cm)坐骨结节间径坐骨结节间径(cm)(cm)I I级，临界性狭窄级，临界性狭窄10.010.07.57.5IIII级，级，相对性狭窄相对性狭窄轻度轻度中度中度重度重度9.59.59.09.08.58.57.07.06.56.56.06.0IIIIII级，绝对性狭窄级，绝对性狭窄8.08.05.55.5漏斗骨盆 骨盆入口各径线值正常，两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗 特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，常见于男型骨盆 横径狭窄骨盆 三个平面的横径均缩短，前后径略长，呈纵椭圆形骨盆三个平面狭窄 均小骨盆：骨盆入口、中骨盆
14、及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm以上畸形骨盆 外形失去正常形态和对称性2.狭窄骨盆的临床表现入口平面狭窄表现 中骨盆平面狭窄表现出口平面狭窄表现胎头衔接受阻临界性狭窄：以后不均倾势入盆绝对性狭窄：发生梗阻性难产入口平面狭窄表现胎头能正常衔接胎头受阻于中骨盆：出现持续性枕横位或枕后位中骨盆平面狭窄表现常与中骨盆平面狭窄同时存在单纯出口平面狭窄者，第一产程进展顺利，第二产程停滞，继发宫缩乏力出口平面狭窄表现3.狭窄骨盆的诊断病史：佝偻病、结核、外伤、难产等 全身检查：身高、体型、步态、畸形等产科检查：胎位、头盆关系骨盆测量：头盆相称程度单位值：cm平均值最高最低值临界值骶耻间径
15、20.523.51818.5髂棘间径25.229.420.5髂嵴间径28.432.424坐骨结节间径10118骨盆外测量4.骨盆轴及骨盆倾斜度与分娩骨盆倾斜度过大影响衔接和胎头下降入口平面入口平面耻骨联合耻骨联合出口平面出口平面坐骨棘水平坐骨棘水平 60对母儿的影响1、对产妇的影响产程延长感染子宫破裂2、对胎儿的影响胎膜早破、脐带脱垂胎儿窘迫，颅内出血产伤5.狭窄骨盆分娩时处理试产阴道助产剖宫产 首先明确狭窄骨盆的类型和程度，了解胎方位、胎儿大小、胎心率、产力强弱、宫颈扩张程度、胎先露下降程度，并结合产妇年龄、产次、既往分娩史等进行综合判断，选择合理的分娩方式5.狭窄骨盆分娩时处理 （一）骨盆
16、入口平面狭窄的处理v明显头盆不称：剖宫产。v轻度头盆不称：试产2 24 4小时。（1 1）产妇体位纠正（2 2）静脉点滴缩宫素不均性 （二）中骨盆及出口平面狭窄的处理：v中骨盆狭窄易形成持续性枕后位、枕横位v胎头双顶径在坐骨棘以下-阴道助产v胎头双顶径未达坐骨棘、胎儿窘迫-剖宫产 （三）出口狭窄不应试产v坐骨结节间径和后矢状径之和大于15cm15cm，可经阴分娩出口横径和后矢状径的关系 （四）三个平面都狭窄：胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好可以试产胎儿大，明显头盆不称，尽早剖宫产 （五）畸形骨盆：严重：剖宫产（二）软产道异常外阴异常阴道异常宫颈异常会阴坚韧：多见初产妇尤以高龄产妇外阴水肿外
17、阴瘢痕及炎症外阴异常阴道闭锁先天性阴道纵横膈阴道肿瘤及肿瘤阴道炎症阴道异常宫颈坚韧、弹性差、不扩张宫颈水肿子宫肿瘤子宫畸形宫颈异常四、胎位异常Abnormal Presentation and Position讨论复习：胎产式：胎先露：胎方位：纵臀6种：LSA LST LSPRSA RST RSP 最常见（二）臀位难产最常见的一种异常胎位发生率：占分娩总数3%4%特点：娩出困难、脐带脱垂、围产儿死亡率（二）臀位难产原因v1.胎儿在宫内的活动范围过大v2.胎儿在宫内的活动范围受限v3.胎头衔接受阻分类完全臀先露(混合臀先露)单臀先露(腿直臀先露)不完全臀先露 较常见 最常见诊断1、腹部检查：望:
18、纵产式触:宫底:头:圆而硬、浮球感 两侧:背:平坦饱满；四肢：易变形 耻联上:臀:软而宽、不规则听:胎心在脐上左（或右）最清楚（衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显）2 2、肛门检查及阴道检查：胎臀、下肢（足）、外生殖器、肛门 鉴别:手足：臀面：肛门与两坐骨结节连在一条直线上。颜面：口与两颧骨突出点呈三形。3、B超检查分娩机制以骶右前位为例v1、胎臀娩出衔接：以粗隆间径于骨盆入口右斜径，骶骨位于右前方内旋转：前髋向前旋转45度,转至耻骨联合的后方，粗隆间径与骨盆出口前后径一致，骶骨朝向骨盆右侧双髋娩出：后髋先从会阴前缘娩出,前髋从耻骨弓下娩出，双腿双足娩出胎体复位（外旋转），骶骨
19、朝向右前方v2、胎肩娩出 v衔接：（胎体外旋转同时）双肩径衔接于骨盆入口右斜径v内旋转：前肩向前旋转45度，转至耻骨弓下,使双肩径与骨盆出口前后径一致v双肩娩出：后肩及后上肢从会阴前缘娩出,前肩及前上肢从耻骨弓下娩出v（双肩复位（外旋转），骶骨朝向右前方）v3、胎头娩出:v衔接：胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径（下降俯屈）v内旋转：枕骨向前旋转45度，转至耻骨联合的后方，矢状缝与骨盆出口前后径一致v胎头娩出：枕骨（下凹）以耻骨弓为支点，继续俯屈，使颏,面及额部相继自会阴前缘娩出,枕部自耻骨弓下娩出 对母儿的影响对产妇的影响:宫缩乏力、产后出血、产褥感染、软产道损伤，甚至子宫破裂对围生儿的影响：胎
20、膜早破脐带脱垂胎儿窘迫新生儿窒息、损伤、死亡妊娠期处理30周以前，多能自然转成头位3032周，胸膝卧位、激光照射或艾灸3234周，可行外倒转术分娩期处理选择性剖宫产：适于有难产史、骨盆狭窄、高龄初产、足先露、胎儿体重大于3500克阴道分娩：自然分娩、臀位助产及臀位牵引臀位助产的关键在于：堵附：臀位助产术v一、娩出臀与下肢v1.单臀先露v助产时不必堵阴道口，而立足于“扶”的手法，即当臀部暴露于阴道口时，可行会阴切开，助产者双手扶持逐渐娩出的胎臀，躯干及下肢，随胎体的娩出，扶持点逐渐上移，使胎儿保持下肢伸直的姿势v2.完全臀先露v当自然娩出至脐部的时候，双手握住胎儿髋关节，拇指放在骶部，其余四指握
21、持髋部，保持胎儿背部向上方向，使胎儿成俯卧姿势，双肩径在骨盆入口斜径或横径一致，当肩胛下角露出后，将胎背转向母体侧方，娩出胎肩 二、娩出上肢与胎肩 1.滑脱法 2.旋转胎体法三、胎头助产第三产程防产后出血：缩宫素软产道裂伤：缝合防产褥感染：抗生素1.异常分娩的诊治要点产前早发现诱因中晚期早处理胎位异常及胎儿畸形对产程进展缓慢及受阻，应及时发现异常情况注重病因学诊断2.异常分娩的治疗要点除非绝对禁忌，原则上给予阴道试产必要时产钳、胎吸助产3.可能经阴道分娩的处理潜伏期延长：首选治疗性休息，应用镇静剂活跃期延长及停滞：人工破膜，配合缩宫素滴注，试产24小时第二产程延长：高度警惕头盆不称4.难以经阴
22、道分娩的处理产程中高直位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产明显头盆不称、肩先露应择期行剖宫产术病理性缩复环，立即抑制宫缩，尽早剖宫产潜伏期延长潜伏期延长胎头下降延胎头下降延缓、停滞缓、停滞宫颈扩张宫颈扩张宫缩乏力宫缩乏力(无明显头盆不称无明显头盆不称)不协调性不协调性协调性协调性人工破膜缩宫素人工破膜缩宫素有进展有进展无进展无进展持续性枕持续性枕横横(后后)位位徒手转胎位徒手转胎位为枕前位为枕前位阴道助产术阴道助产术经阴道经阴道自然分娩自然分娩强镇静剂强镇静剂无效伴无效伴胎儿窘迫胎儿窘迫剖宫术剖宫术骨盆明显狭窄胎位异常骨盆明显狭窄胎位异常(肩肩先露、足先露、高直后位、前先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位不均倾位、颏后位)巨大胎儿、联体胎儿、胎巨大胎儿、联体胎儿、胎儿窘迫儿窘迫（SS2 2，宫口未开，宫口未开全）全）先兆先兆 子宫破裂子宫破裂 5.异常分娩处理示意图