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1、咯血PICU-2 姚震亚一、定义咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。大 咯 血：指24h咯血量超过500ml，或 一次咯血量超过100ml者。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732)在咯血病人中，其死亡率 与单位时间内的咯血量有关：咯血量600ml：4h；死亡率为 71 416h；死亡率为 45 1648h；死亡率为 5在确认咯血之前需排除：1.上呼吸道出血 2.呕血咯血与呕血的鉴别鉴别项目 病史 咯血 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等 呕血 消化性溃疡、肝硬化等出血前
2、症状 喉部痒感、胸闷感、咳嗽等 咯出 出血方式血的颜色 鲜红 血的混有物 泡沫、痰 碱性 反应 柏油样便 性状 无（如咽下血液时可有）出血后的痰 痰中常带血上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色、有时鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有，可在呕血停止后仍持续数天 无痰二、咯血的常见病因与分类（一）咯血的来源肺 循 环起于右心室动脉园锥的 肺A提供肺脏的99 肺脏 的血供（为低压系统）支气管循环发自于主动脉提供 肺脏1血供（为高压 系统）支气管循环的血流量通常占整个心 输出量的1。在某些病理（如TB、支扩等）情况 下，其血流量可升至4；在原发性肺癌 可增至7。临床的咯血90以上来自
3、支气 管循环。肺循环一般很少引起咯血，除 非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。（二）常见病因与分类引起咯血的疾病有近100种。按其 解剖部位的不同，可将其分为四大类，即：1.气管、支气管疾患2.肺部疾患3.心血管疾患4.全身性疾患气管、支气管疾患 1.气管的良、恶性肿瘤 2.急、慢性支气管炎 3.支气管扩张 4.支气管囊肿 5.支气管结石 6.支气管内膜结核 7.支气管腺瘤 肺部疾患 1.肺部炎症(尤其 是Klebsiella杆菌性肺炎)2.肺结核 3.原发性或转移 性肺癌 4.肺脓肿 5.肺吸虫病 6.肺血吸虫病 7.肺隔离症 8.肺曲菌病 9.尘肺 10.特发性含铁 血黄素沉着症 11.肺挫伤
4、 心血管疾患 1.肺梗塞 2.原发性肺动脉高压 3.肺动静脉瘘 4.急性左心衰竭 5.二尖瓣狭窄 6.心房粘液瘤 7.纤维性纵隔炎伴肺 静脉阻塞 8.结节性动脉周围炎 全身性疾患 1.血小板减少 2.白血病 3.再生障碍性贫血 4.血友病 5.弥漫性血管内凝血 6.抗凝剂治疗 7.流行性出血热 8.肺出血型钩端螺旋 体病 9.肺出血肾炎综合征 10.Wegener氏肉芽肿 11.白塞氏病 12.遗传性毛细血管扩 张症 子宫内膜异位症（三）各种原因在咯血中所占的比重1.国外456例患者的病因分布：（1）结核：44（201）（2）支气管、肺部炎症：43（197）（3）肺癌：7（32）（4）其他：5
5、（26）(Michael L,et al.Crit Care Med 1985;13-443):4382.国内917例患者的病因分布：（1）支气管、肺部炎症：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺结核：8.2%（4）支扩：4.4%3.国内另一组5488例患者的病因分布：(1)恶性肿瘤：44.6%(2)支气管、肺部炎症：35.3%(3)肺结核：5.8%(4)支扩：4.3%在大咯血病人中：1.支扩：30 2.肺癌：203.肺结核：1520咯血的常见疾病及其临床特点1.支气管肺癌：支气管肺癌患者有咯 血症状者达5070。(1)发病多在四十岁以上的男性，多有 长期吸烟史。(2)早期为刺激性咳嗽。(3
6、)持续长久的血痰或小量咯血。大咯 血者少见。(4)X线所见：肺门附近或肺野出现团块 状或圆形阴影多呈分叶状或毛刺状，有时出现阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。支气管断层多可显示支气管受压征象。(5)痰细胞学检查：癌细胞阳性。(6)通过纤维支气管镜进行肺组织活检，多数可以得到证实。2.支气管扩张：(1)幼年常有百日咳或麻疹、支气管肺炎 史和先天或获得性免疫缺陷。多有反 复咳嗽、咯痰或间断咯血症状。(2)以咳嗽和咯大量脓性痰液为主，间有 少量咯血或血痰。(3)或以反复间断性大咯血为主。(4)体检两肺下野湿性罗音。部位常常恒定，时 间恒定，性质恒定。广泛的支气管扩张，尤 其是湿性支气管扩张可以出现杵状指趾。
7、(5)胸部X线所见：可无异常发现，也可表现为 单侧或双侧肺纹理粗重和或伴有蜂窝样或卷 发样改变。最后确诊需做支气管造影检查。3.支气管内膜结核：(1)多发生在有结核病史的青壮年。(2)咳嗽呈刺激性，伴有反复小量咯血或痰中 带血，而胸部X线检查多无异常发现即或 有些异常亦与咯血不相一致。(3)痰结核菌常为阳性。(4)纤维支气管镜病理活检常可证实。（二）肺部疾患1.肺结核：肺结核是最常见的咯血原因 之一，约1/3总者在疾病过程中有不同 程度的咯血。(1)发病多始于青年，常伴有结核病的中 毒症状。(2)浸润型肺结核多为小量咯血或痰中带 血，持续时间较长。(3)空洞型肺结核：极易多位于肺上野，呈 浸润
8、阴影或空洞形成。病变周围多伴有 散在病灶。(4)X线所见：病变多位于肺上野，呈浸润阴 影或空洞形成。病变周围多伴有散在病 灶。(5)咯血数量：与血管的损伤程度有关，而 与病灶大小和多少不成比例。(6)痰结核菌阳性，是诊断的可靠依据。2.肺炎：(1)急性肺炎，急性肺炎起病急骤、高热、胸痛、咳嗽，可伴有短暂的小量咯血 或血痰。铁锈色痰见于肺炎链球菌性肺炎；砖红色痰（或棕红色胶冻样痰）见于肺炎杆菌性肺炎。(2)胸部X线所见：肺炎链球菌肺炎呈大叶性或节段性致密的浸润阴影；金黄色葡萄球菌肺炎常伴有多发性小脓肿形成；肺炎支原体肺炎多呈淡薄的局限性浸润阴影。(3)痰培养：可以发现致病菌。（三）心血管疾患1.
9、肺梗塞：(1)多由于长期卧床或手术后病人下肢静 脉血栓脱落或心脏病伴有心房纤颤，右心房附壁血栓脱落引起。(2)起病急促，突发性胸痛，呼吸困难和 咯血是主要症状。(3)心电图可出现SQ T 图形。(4)肺核素扫描显示核素缺损。2.风湿性心脏病、二尖瓣狭窄：(1)充血性咯血或小量咯血：由于左房压力增高，导致肺充血或肺水肿。临床表现 为呼吸困难伴有大量粉红色泡沫痰，如肺毛细血管或支气管内膜微血管破裂也可引起小量咯血。(2)大量咯血：主要因支气管粘膜下曲 张的静脉破裂所致。(3)心脏病史，心脏增大，心尖部有病 理性舒张期雷鸣样杂音。（四）全身性疾病1.血流系统疾病（白血病、再障、血小板等）。2.流行性
10、出血热。3.肺出血肾炎综合征。4.子宫内膜异位症。联 想青少年咯血？40岁以上的持续痰中带血？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？有生吃螃蟹或喇咕史者？与月经周期有关的咯血？小龙虾就是喇咕肺吸虫的中间宿主小龙虾是日本人培育出来的，目的是用其处理城市污水，而且是首道处理程序的重要参与者。水越脏、重金属含量越高，小龙虾活得越滋润，水越干净，小龙虾死得越快。咯血的伴随症状急性发热、胸痛？急性发热、大量脓臭痰？低热、盗汗、乏力？反复的慢性咳嗽、脓痰？痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石。少 量 咯 血肺结核、肺脓肿。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。大 咯 血
11、支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。(四)各种辅助检查在咯血诊断、鉴别断诊中的作用1.血液学检查。2.痰液检查。3.胸部X线检查：胸部X光片：多个体位投照,前弓位、点 片及断层片。胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶，在评价支扩方面已基本取代了支气管造影。4支气管镜检查：对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血 期间及早施行。依据：更准确地明确出血部位。可显著提高咯血病因诊断的正确率。为治疗方法的选择和实施提供依据（如手术，动脉栓塞术等）。可直接对出血部位进行局部止血。5支气管造影：目前主要用于：证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在；为排除拟行外科手术治疗的局限性支 扩病人存在更广泛的病变。6血管造影：(1
12、)选择性支气管动脉造影(2)肺动脉造影7.同位素扫描：出血停止后行通气/灌注扫描明确肺栓塞。肺含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmonary hemosiderosis）是一种原因尚不明了的疾病，其病变特征为肺泡毛细血管出血，血红蛋白分解后形成的以含铁血黄素形式沉着在肺泡间质，最后导致肺纤维化。发病年龄主要在儿童期，初发年龄多数在婴幼儿及学龄前。发病机理可能与自身免疫有关，但具体环节尚不清楚。本病病程长，反复发作，长期预后不良。一、临床表现1、初次发作：起病多突然，典型表现为发热、咳嗽、咯血及贫血。咳嗽一般严重，少数有呼吸困难、发绀。黏液痰多见，内有粉红色血液，严重时可出现大量咯血
13、。与此同时患儿出现贫血、乏力。查体肺部多无特异表现，可有呼吸音减弱或少量干罗音及细湿罗音。2、反复发作期：初次发作后患儿间断反复发作，可长达数年。发作时有上述表现。间歇期也有咳嗽，痰中可见棕色小颗粒，颗粒多时整个呈棕色。贫血时轻时重。大部分患儿未留意痰中带血，小婴幼儿痰液多咽下，家长多以贫血咳嗽为主诉带患儿就诊，误诊率高。3、后遗症期：多年反复发作造成肺纤维化，影响呼吸功能，乏氧紫绀常见，并可导致肺原性心脏病。查体还可见肝脾肿大、杵状指趾。部分病人肺出血停止，但大多数病人仍有间断发作。二、实验室检查1、不同程度小细胞低色素性贫血，以中度贫血着多见。血清铁蛋白降低。2、发作期可有轻微黄疸，以间接
14、胆红素增高为主。少数Commbs试验可以阳性。3、痰涂片普鲁氏蓝染色可见细胞内有蓝色颗粒，为含铁血黄素颗粒，据此可明确诊断。对婴幼儿要抽取胃液做上述染色。三、X线检查初期发作的X线片上可见广泛存在的边缘不清，密度不一的云雾状影，大小不一，可以融合。反复发作后X线见肺纹理增重，肺野可见分布均匀的细点网状或粟粒状影，以中内带显著。当发作时可在上述背景上并存小云雾片状影，反映出肺泡新鲜出血的征象。后遗症期点网状或粟粒状影密度增高，同时可出现肺纤维化，肺气肿等现象。治疗目前以皮质激素为首选，发作期可静脉用药，然后口服泼尼松1-2mg/kg.d 4周，逐渐减量，维持时间6个月到2年。如无效可试用其他免疫抑制剂，如6-MP，环磷酰胺等。目前认为小剂量激素，长期维持治疗能减少发作次数及程度，可改善长期预后。有人试用去铁胺（deferoxamine）以企图排出肺内的铁，其效果尚难肯定。近年来有人在缓解期使用肺灌洗术以去除含铁血黄素颗粒，认为可以减轻肺纤维化的发生。有人认为牛奶可能是发病的原因之一，患儿最好停用牛奶。