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1、病情观察(gunch)及处理原则第一页，共四十九页。危重病人的病情(bngqng)观察v意识意识(y sh)v瞳孔瞳孔v生命体征生命体征v肢体活动、肌力肢体活动、肌力v各种管路各种管路第二页，共四十九页。危重症患者的意识(y sh)观察v意识的定义v意识障碍的几种类型v意识障碍程度(chngd)的评估第三页，共四十九页。什么(shn me)是意识？意识意识(y sh)意识的内容意识的内容 大脑(dno)觉醒的程度 对外界刺激做出判断的能力 中枢神经对刺激做出应答能力 定向力、感知力、注意力、记忆力、情感和行为第四页，共四十九页。意识意识(y sh)(y sh)障碍障碍嗜睡嗜睡 持续睡眠状态(z
2、hungti)，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡第五页，共四十九页。意识意识(y sh)(y sh)障碍障碍昏睡昏睡 处于沉睡状态，但对语言的反应能力(nngl)尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应 第六页，共四十九页。意识障碍意识障碍(zhng i)(zhng i)浅昏迷浅昏迷 意识(y sh)丧失，仍有较少的无意识(y sh)自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变第七页，共四十九页。意识障碍意
3、识障碍(zhng i)(zhng i)中昏迷中昏迷 对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强度刺激的防御反射(fnsh)、角膜和瞳孔对光反射(fnsh)均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁第八页，共四十九页。意识意识(y sh)(y sh)障碍障碍深昏迷深昏迷 对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显(mngxin)改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁第九页，共四十九页。瞳孔(tngkng)的大小正常瞳孔直径为正常瞳孔直径为3-4mm，两侧等，两侧等大等圆，对光反应灵敏。大等圆，对光反应灵敏。生理情况下，偶有瞳孔不等大者，生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小
4、于但两侧差别一般小于0.25mm。瞳孔大于瞳孔大于5mm为散大，小于为散大，小于2mm为缩小为缩小第十页，共四十九页。瞳孔瞳孔(tngkng)(tngkng)变化变化双瞳时大时小不定双瞳时大时小不定(bdng)(bdng)脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔扩大一侧瞳孔扩大 中脑受压中脑受压 双侧瞳孔不等大双侧瞳孔不等大 脑疝脑疝第十一页，共四十九页。脑血管病患者生命脑血管病患者生命(shngmng)(shngmng)体征的观察体征的观察 体温体温(twn)(twn)脉搏脉搏(mib)(mib)呼吸呼吸血压血压第十二页，共四十九页。体温(twn)的观察正常值：口腔舌下温度正常值：口腔舌下温度(wnd)(w
5、nd)36.337.2C 36.337.2C 直肠温度直肠温度 36.537.7C 36.537.7C 腋下温度腋下温度 36.037.0C 36.037.0C第十三页，共四十九页。一 发热(f r)的观察v发热程度的划分（以口温温度为标准）发热程度的划分（以口温温度为标准）v低热：低热：37.338.0C;v中度热：中度热：38.139.0C；v高热高热(gor)：39.141.0C；v超高热：超高热：41.0C以上。以上。第十四页，共四十九页。发热(f r)可分为 吸收热：吸收热：一般在一般在38度以下，加强生活护理，度以下，加强生活护理，不需特殊不需特殊(tsh)处理。处理。感染热：感染
6、热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。应用抗生素治疗，采取相应的措施。中枢热：中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴浴 头置冰袋或冰帽头置冰袋或冰帽 。第十五页，共四十九页。脉搏(mib)的观察v脉率 成人为60100次/分v脉律 正常的脉律搏动均匀规则(guz)，间歇时间相等。v脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度 和脉压的大小。第十六页，共四十九页。异常(ychng)脉搏v1 频率异常：速脉、缓脉v2 节律异常：间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌 v3 脉搏强弱异常：洪脉、丝脉v4 紧张度的异常：动脉硬化(dngmiynghu)时管壁可变 硬失去弹性。第十七页，共四十
7、九页。呼吸(hx)的观察v正常成人呼吸：1620次/分。v呼吸中枢位于(wiy)延脑和桥脑第十八页，共四十九页。异常(ychng)呼吸的观察v 频率异常：呼吸增快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢(hunmn)：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病 第十九页，共四十九页。异常呼吸(hx)的观察v节律的异常 潮式呼吸潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。间停呼吸间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。呼吸中枢兴
8、奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。叹息样呼吸叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入(ch r)一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。第二十页，共四十九页。血压(xuy)的观察v正常(zhngchng)血压的范围：正常成人在安静时 收缩压为12.018.6kPa(90140mmHg)舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg)脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg)第二十一页，共四十九页。异常(ychng)血压的观察v高血压 收缩压 21.3kPa(160mmHg)以上(yshng)舒张压 12.6kP
9、a(95mmHg)以上v临界高血压 收缩压 18.821.2kPa(141159mmHg)舒张压 12.112.5kPa(9194mmHg)v低血压 收缩压 12.0kPa(90mmHg)以下 舒张压 8.0kPa(60mmHg)以下第二十二页，共四十九页。临床观察临床观察(gunch)(gunch)-血压血压影响血压增高干扰因素影响血压增高干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素第二十三页，共四十九页。肢体活动(hu dng
10、)的观察v有无自主活动v有无抽搐v瘫痪是否加重v是否保持良好的肢体(zht)位置第二十四页，共四十九页。肌力(j l)的观察v肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。v肌力的分级：0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力 3级：肢体能抵抗重力离开(l ki)床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常 5级：正常肌力第二十五页，共四十九页。对各管路(un l)的观察v留置尿管v留置胃管v人工(rngng)气道（口咽通气管 气管插管）第二十六页，共四十九页。留置(li zh)胃管v适应症 凡不适合经口进食者 如昏迷、口腔疾患 消
11、化道大出血者为防止误吸、治疗(zhlio)用药、观察出血情况第二十七页，共四十九页。肠内营养(yngyng)护理要点v1.判断导管正确(zhngqu)位置：在肠内营养前确定导管位置及导管是否通畅v2.病人的体位：肠内营养是应将床头抬高3045度v营养液的输注：肠内营养液输注方式分为定时灌注、连续输注和间歇输注第二十八页，共四十九页。留置(li zh)导尿管v昏迷的患者昏迷的患者,应该留置导尿管应该留置导尿管v有利于保持皮肤的完整性有利于保持皮肤的完整性v能够精确地评估出入量观察颜色、性质能够精确地评估出入量观察颜色、性质v防止尿滁留和充溢性尿失禁防止尿滁留和充溢性尿失禁v长期导尿长期导尿(do
12、 nio)(do nio)的患者应每天进行护理的患者应每天进行护理第二十九页，共四十九页。正常(zhngchng)尿液的观察v正常尿液呈淡黄色、澄清、透明v比重为1.0151.025vPH值为57，呈弱酸性v正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解(fnji)产生氨，故有氨臭味第三十页，共四十九页。异常(ychng)尿液的观察v尿量：多尿、少尿、无尿v颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色v透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊v气味(qwi)：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染第三十一页，共
13、四十九页。留置(li zh)尿管的护理要点v防止导尿管脱出、受压v每日定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量，集尿袋及引流管应低于耻骨联合，防止尿液返流v保持尿道口清洁，每日碘伏擦洗12次v鼓励患者多饮水，及时观察尿液有无(yu w)异常v保持膀胱功能应定时放尿第三十二页，共四十九页。建立(jinl)人工气道的主要目的v保证呼吸道通畅v保护气道，预防误吸v便于呼吸道分泌物的清除v为机械通气(tng q)提供封闭通道第三十三页，共四十九页。口咽通气(tng q)道v适应症：1.昏迷或意识不清的病人 2.呼吸道梗阻病人 3.癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤(snshng)4.口、咽、喉分泌
14、物增多，便于吸引 5.同时有气管插管时，防止气管插管被咬 第三十四页，共四十九页。口咽通气(tng q)道v合并症 口咽部创伤 口腔(kuqing)糜烂和口腔(kuqing)粘膜溃疡 第三十五页，共四十九页。口咽通气(tng q)道 v注意事项 1.通气管长度要合适：如通气管太短，不能有效抬起舌根；如太长，可能到达咽喉部抵触会厌，引起(ynq)咳嗽和喉痉挛。2.注意口腔清洁，做好口腔护理。3.有呕吐病人，要及时吸出口腔内呕吐物，以免误吸。4.放置通气管时不利于咳嗽，故气道梗阻好转，要及时拔除。第三十六页，共四十九页。气管插管固定(gdng)方法有1.胶布固定法2.绳带固定法3.支架(zhji)
15、固定法4.弹力固定带固定法第三十七页，共四十九页。固定(gdng)的注意事项 固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致(yzh)v每24h更换牙垫，并将导管位置从口腔的一侧移至另一侧v若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定v应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。第三十八页，共四十九页。吸痰v吸痰管长度(chngd)及吸痰时机v吸痰管长度应选择以深入气管插管下方12cm为宜。吸痰管粗细也很重要，过细粘稠痰不宜吸出；过粗，不宜插入气管插管且造成吸痰时缺氧。宜选择气管插管内径的1/2粗细或小于人工气道内径1/2。v过去常规2h吸痰一次，经验证明这样更易误伤
16、血管；不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸不畅，通气量下降、窒息。所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。第三十九页，共四十九页。按需吸痰的标准(biozhn)v听诊v气道压力(yl)报警vSPO2下降v血气分析v胸片第四十页，共四十九页。不当(b dn)吸痰的后果v气道粘膜损伤v肺不张v加重缺氧v心律失常v支气管哮喘(xiochun)患者，可能诱发支气管痉挛第四十一页，共四十九页。吸痰注意事项v无菌技术(jsh)操作原则v监测spo2、心率、面色v吸痰15sv吸痰前后高浓度吸氧v吸痰3次第四十二页，共四十九页。备好必要备好必要(byo)的抢救药品和的抢救药品和设备。达到以设备。达
17、到以下标准时，需下标准时，需立即医生。立即医生。第四十三页，共四十九页。对患者对患者(hunzh)情况感到担心情况感到担心 气道发生气道发生(fshng)危险，出现喉危险，出现喉鸣鸣收缩压发生急性收缩压发生急性(jxng)(jxng)改变，改变，90mmHg90mmHg 心率发生急性改变，心率发生急性改变，4040或或150150次次/分分1234第四十四页，共四十九页。呼吸频率急性呼吸频率急性(jxng)(jxng)改变，改变，8 8或或3030次次/分分意识发生急性意识发生急性(jxng)(jxng)改变时改变时氧饱和度发生氧饱和度发生(fshng)(fshng)急性改变，吸急性改变，吸氧
18、氧90%90%尿量发生急性改变，尿量发生急性改变，4 4小时尿量小时尿量50ml50ml5678第四十五页，共四十九页。预计危重病人可能出现预计危重病人可能出现(chxin)的状况，做的状况，做好相应的防范措施好相应的防范措施分析出每个危重病人的病情观察分析出每个危重病人的病情观察(gunch)重重点点对分管对分管(fn un)的病人进行病情评估的病人进行病情评估出现病情变化，知道如何处理出现病情变化，知道如何处理第四十六页，共四十九页。会说：会说：报告报告(bogo)(bogo)(bogo)(bogo)细看细看(x kn)(x kn)(x kn)(x kn)：观察观察能想能想:评估评估(pn(pn(pn(pn)第四十七页，共四十九页。谢谢 谢谢 聆聆 听听第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结病情观察及处理原则。舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg)。脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg)。排除以上因素血压仍高为病情因素。3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导管位置及导管是否通畅。2.注意口腔清洁，做好口腔护理。4.弹力固定带固定法。吸痰不及时(jsh)又可造成呼吸不畅，通气量下降、窒息。尿量发生急性改变，4小时尿量50ml。评估第四十九页，共四十九页。