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1、 一例吸入性肺炎患者的抗感染治疗合理性分析 病人资料n患患 者：者：男，90岁n体体 重：重：44 kgn血肌酐：88.70umol/L 肌酐清除率：30.45ml/minn住院时间：住院时间：2014年12月3日2014年12月19日n住院治疗共计16天n主主 诉：诉：咽痛2日，加重伴呼吸困难1日n个人史：个人史：否认烟、酒史现病史：n因“咽痛2日，加重伴呼吸困难1日”于2014-11-22入耳鼻咽喉科。行局麻下气管切开术。术后患者出现气胸，行了胸腔闭式引流。患者复查胸片示肺部感染，治疗予“五水头孢唑林钠”等药物治疗后症状缓解不明显，转入呼吸科继续治疗。既往史n曾行“脂溢性角化痣”切除。否认
2、肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，预防接种随当地进行。n否认药物过敏史辅助检查n血常规：白细胞9.85109/L，n 中性粒细胞百分数88.4%n肝功能正常n胸片示两肺纹理增多，双肺见多发斑片状模糊影，提示双肺感染。n体温：37.5入院诊断：入院诊断：n 1.吸入性肺炎n2.右侧自发性气胸 n3.喉梗阻气管切开术后 n4.声带麻痹抗感染治疗方案：治疗药物治疗药物给药给药途径途径频频次次时间时间备注备注莫西沙星注射液 20mlivgttQD2014/12/3-2014/12/10（治疗7天）咳嗽，白痰，NEU%：88.4%WBC：9.85109
3、/L T37.5入院第3天WBC 6.21109/L，NEU%：81.5%，C-反应蛋36.5mg/L亚胺培南西司他丁钠 1givgttbid2014/12/11-2014/12/17（治疗7天）黄痰，WBC：9.81109/L NEU%：86.2%T38.3 C-反应蛋72.9mg/L 莫西沙星片poqd2014/12/18-2014/12/19T36.5，WBC6.32109/L NEU%：61.7%C-反应蛋14mg/L入院第入院第3 3天（天（12.612.6）n 患者仍咳嗽，咳白色泡沫样痰，痰液较之前减少。n体温：36.6 n痰涂片示：查见少量革兰阴性杆菌、查见中等量革兰阳性球菌；n
4、血常规示：白细胞6.21109/L，中性粒细胞百分数81.5%，C-反应蛋36.5mg/L。入院第入院第7 7天（天（12.1012.10）n患者诉咳嗽，咳少许黄色粘液痰。n体温：38.3n血常规示：白细胞9.81109/L、中性粒细胞百分数86.2%、C-反应蛋白 36.5mg/L、白细胞介素-6 104.1pg/ml。n胸片示：双肺见多发斑片状模糊影。与2014-12-3片比较无明显变化。n用药方案调整：停用盐酸莫西沙星注射液n改为注射用亚胺培南西司他丁钠n同时给予安置胃管。入院第入院第1515天（天（12.1712.17）n咳嗽明显好转，咳少量白色粘液痰。体温：36.5 n血常规示：白细
5、胞6.32109/L 中性粒细胞百分数61.7%、C-反应蛋白 14mg/Ln用药方案调整：停用注射用亚胺培南西司他丁钠 n改为口服盐酸莫西沙星片n12.19 好转出院 治疗过程n1.初始方案选择是否合理？n2.患者病情恶化的原因？n3.亚胺培南西司他丁钠选择是否合理？12.3 初始治疗方案：初始治疗方案：莫西沙星注射液莫西沙星注射液n体温：37.5n咳嗽、咳白色粘痰n双肺可闻及散在湿啰音。n入院时白细胞计数、中性粒细胞升高n胸部CT示：双肺见多发斑片状模糊影，考虑感染。n诊断吸入性肺炎吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染5.Ali A.El-Solh et al.Am J Respir
6、Crit Care Med Vol 167.pp 16501654,2003病原菌比例病原菌比例(%)分析：n对初始经验性抗感染治疗的建议：疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。-社区获得性肺炎诊断和治疗指南 分析：解剖学部位解剖学部位/诊断诊断/特定情况特定情况病原体病原体推荐治疗方案推荐治疗方案治疗方法及说治疗方法及说明明首选方案首选方案备选方案备选方案吸入性肺炎+/-肺脓肿90例患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%，革兰阳性球菌26%，米氏链球菌16%，肺炎克雷伯杆
7、菌25%等哌拉西林他唑巴坦3.375gIV q6h头孢曲松1givqd+甲硝唑500mg ivq6h或1givq12h治疗方案的根据是90例患者经胸壁针吸培养的细菌学资料。肺炎克雷伯杆菌所占比率较高。莫西沙星400mgIV或po qd范洪伟，吕伟等.热病 桑福德抗微生物治疗指南（新译第41版）莫西沙星莫西沙星哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦清除部位35%肾,60%胆汁68%肾/80%肾半衰期（小时）120.71.2肾功能不全不需调整调整蛋白结合率45%30%抗菌谱G-杆菌，G+球菌，厌氧菌，非典型病原菌G-杆菌，G+球菌，厌氧菌常用量0.4g/次，1次/日3.375g/次，q86H分析：n血肌
8、酐：88.70umol/L n肌酐清除率：30.45ml/minn莫西沙星具有抗菌谱广，有肺部组织浓度高、最低抑菌浓度低。对肾功能受损的病人(包括肌酐清除率30ml/min)的患者无需调整剂量。其属于浓度依赖性抗菌药物。半衰期较长，可以一天一次给药，提高患者的依从性。n初始方案较合理问题二：患者病情恶化的原因？n初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因 n(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，n(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌等。n(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)n(4)诊断有误时，明确是否为非感染性疾病。n(5)并发
9、院内感染。社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2013）问题三：亚胺培南西司他丁钠的选择是否合理？n12.10患者诉咳嗽，咳少许黄色粘液痰。家属诉进食时偶有呛咳。大小便正常。n体温：38.3 心率100次/分n血常规示：白细胞9.81109/L、中性粒细胞百分数86.2%、C-反应蛋白 36.5mg/L、白细胞介素-6 104.1pg/ml。n2007年美国感染性疾病协会/胸科学会社区获得性肺炎诊疗指南指出吸入性肺炎的主要病原体是G-肠杆菌和（或）厌氧菌，治疗一线用药选择内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的复合制剂(哌拉西林他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸等)，重症感染或者耐药菌感染者可选用碳青霉烯类抗生素。卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2010）分析：n亚胺培南/西司他丁为特殊使用级的抗菌药物。其适应证 ：1多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染；2脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。3病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。n抗菌药物临床应用指导原则指出在严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，才选用限制使用级抗菌药物治疗。