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1、子宫内膜异位症及子宫腺肌病子宫内膜异位症及子宫腺肌病广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室第一页，共五十一页。子宫内膜异位症子宫内膜异位症学习要求学习要求熟悉子宫内膜异位症的诊断。熟悉子宫内膜异位症的诊断。熟悉子宫内膜异位症的中医辨证论治。熟悉子宫内膜异位症的中医辨证论治。熟悉子宫内膜异位症的西医治疗。熟悉子宫内膜异位症的西医治疗。了解子宫内膜异位症的西医病因及发病机制。了解子宫内膜异位症的西医病因及发病机制。第二页，共五十一页。定定 义义子宫内膜异位症简称内异症是指具有生长功能的子宫子宫内膜异位症简称内异症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔面以外的部位而引起的病症。内膜组织出现在子宫
2、腔面以外的部位而引起的病症。多发于多发于3040岁的妇女，是妇科常见病。估计人群中约岁的妇女，是妇科常见病。估计人群中约15的妇女患本病，恶变率约的妇女患本病，恶变率约0.7-1%。本病虽属良性疾患，但具有远处转移和种植等恶性行本病虽属良性疾患，但具有远处转移和种植等恶性行为。是造成不孕或慢性盆腔疼痛的潜在原因。为。是造成不孕或慢性盆腔疼痛的潜在原因。第三页，共五十一页。中医病名中医病名 中医学文献中没有“子宫内膜异位症的病名记载，但在“痛经、“癥瘕、“不孕症等病症中有类似病症的描述。第四页，共五十一页。常见发病部位 最常见于卵巢、子宫最常见于卵巢、子宫骶骨韧带、子宫下段骶骨韧带、子宫下段后壁
3、浆膜层、子宫直后壁浆膜层、子宫直肠窝、乙状结肠的盆肠窝、乙状结肠的盆腔腹膜处，故也称为腔腹膜处，故也称为“盆腔子宫内膜异位盆腔子宫内膜异位症。症。第五页，共五十一页。中医病因病机中医病因病机主要相关因素：离经之血蓄血、瘀血主要相关因素：离经之血蓄血、瘀血病位：下焦，胞宫、胞络为病病位：下焦，胞宫、胞络为病第六页，共五十一页。经期、产后失于调摄经期、产后失于调摄多产、房劳、堕胎多产、房劳、堕胎邪毒乘虚而入邪毒乘虚而入寒凝血瘀寒凝血瘀热结血瘀热结血瘀湿热瘀阻湿热瘀阻经期、产后余血未净经期、产后余血未净 留滞成瘀留滞成瘀手术创伤胞宫、胞脉、冲任手术创伤胞宫、胞脉、冲任 络伤血溢蓄瘀络伤血溢蓄瘀肾主一
4、身正气，肾虚气行无力肾主一身正气，肾虚气行无力病久瘀重病久瘀重 耗气伤血耗气伤血 气虚血瘀气虚血瘀瘀血留滞瘀血留滞 阻碍气机阻碍气机七情所伤七情所伤 肝失疏泄肝失疏泄气滞血瘀气滞血瘀血血瘀瘀是是子子宫宫内内膜膜异异位位症症的的病病理理实实质质第七页，共五十一页。瘀阻冲任、胞宫、胞络瘀阻冲任、胞宫、胞络 经行不畅经行不畅 不通那么痛不通那么痛 痛经痛经瘀血阻滞冲任瘀血阻滞冲任 新血不得归经新血不得归经瘀伤脉络瘀伤脉络 络伤血溢络伤血溢月经过多、延长、漏下月经过多、延长、漏下瘀阻冲任、胞宫瘀阻冲任、胞宫 胞脉受阻胞脉受阻 两精不能相合两精不能相合 不孕不孕血瘀日久血瘀日久 积结成症积结成症 症瘕包
5、块症瘕包块瘀久伤肾瘀久伤肾 肾亏冲任缺乏肾亏冲任缺乏 胞宫盈溢失司胞宫盈溢失司 月经不调月经不调第八页，共五十一页。病因和发病机制病因和发病机制子宫内膜种植学说：子宫内膜种植学说：Sampson(1921)淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说:Javert(1952)体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说:Meyer(1907)免疫学说免疫学说:近年来的实验证实本病存在细胞和体液免近年来的实验证实本病存在细胞和体液免疫异常疫异常 子宫内膜异位症目前病因不明。有关的学说较多，子宫内膜异位症目前病因不明。有关的学说较多，但无一种可以解释所有内异症的发生。有可能不同部但无一种可以解释所有内异症的发生。有可
6、能不同部位的内异症有不同的发病机制，各种学说之间可以相位的内异症有不同的发病机制，各种学说之间可以相互补充。互补充。第九页，共五十一页。病病 理理 子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后开展为大小不等出现紫褐色斑点或小泡，最后开展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块，但可因病变发生部的紫蓝色实质结节或包块，但可因病变发生部位和程度不同而有所差异。位和程度不同而有所差异。第十页，共五
7、十一页。一、巨一、巨 检检 卵巢：卵巢子宫内膜异位症最为多见，约卵巢：卵巢子宫内膜异位症最为多见，约80患者病变累及一侧卵患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时涉及者约为巢，双侧卵巢同时涉及者约为50。1病变早期：在卵巢外表上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小泡。病变早期：在卵巢外表上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小泡。2卵巢子宫内膜异位囊肿卵巢巧克力囊肿：卵巢内的异位内膜可卵巢子宫内膜异位囊肿卵巢巧克力囊肿：卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成，以单个为多见。囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似因反复出血而形成，以单个为多见。囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体。囊肿直径多在巧克力液体。囊肿直径多在56c
8、m以下，最大者直径可达以下，最大者直径可达25cm左右。左右。3盆腔粘连形成：囊肿增大，囊腔内压力增高，少量血液渗漏至盆腔粘连形成：囊肿增大，囊腔内压力增高，少量血液渗漏至卵巢外表，卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连卵巢外表，卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连 卵巢卵巢多固定在盆腔内。多固定在盆腔内。第十一页，共五十一页。宫宫骶骶韧韧带带、直直肠肠子子宫宫陷陷凹凹和和子子宫宫后后壁壁下下段段：内内膜膜异异位位症症的的好好发发部部位位。早早期期散散在在紫紫褐褐色色出出血血点点或或颗颗粒粒状状散散在在结结节节。随随病病变变开开展展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，
9、甚至完全消失，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失，宫宫颈颈：较较少少见见。易易被被误误诊诊为为宫宫颈颈腺腺囊囊肿肿。深深部部病病灶灶可可能能是是直直肠肠子子宫宫陷陷凹凹异位灶直接蔓延而来，宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。异位灶直接蔓延而来，宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。输输卵卵管管：一一般般直直接接累累及及粘粘膜膜者者少少。输输卵卵管管常常与与其其周周围围病病变变组组织织粘粘连连，甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅。甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅。腹腹膜膜：早早期期病病变变通通过过腹腹腔腔镜镜检检查查诊诊断断，有有白白色色混混浊浊腹腹膜膜灶
10、灶、火火焰焰状状红红色色灶灶、腺腺样样息息肉肉灶灶和和卵卵巢巢下下粘粘连连等等。这这些些无无色色素素灶灶开开展展为为典典型型的的色色素素灶灶约约需需时时624个月。个月。巨巨 检检第十二页，共五十一页。二、镜二、镜 检检 一般子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血是一般子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血是镜下的证据。镜下的证据。临床和镜下病理所见不一致，临床表现极典型，组织病理特征极少时：1.在镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病 2.假设临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，镜检仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位
11、症。3.异位内膜改变不一定与子宫内膜同步，往往仅表现为增生期改变。第十三页，共五十一页。临临 床床 表表 现现 一、病症：约一、病症：约20患者无明显不适。患者无明显不适。一痛经和持续下腹痛一痛经和持续下腹痛 特点：继发性痛经、多随局部病变加重而逐年加剧。特点：继发性痛经、多随局部病变加重而逐年加剧。部位：多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或部位：多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。大腿。时间：月经来潮前时间：月经来潮前12日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。干净时消失。程度：与病灶大小不一定成正比。
12、程度：与病灶大小不一定成正比。第十四页，共五十一页。二月经失调 表现：1530患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。原因：可能与卵巢无排卵、黄体功能缺乏或同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。三性交痛 临临 床床 表表 现现第十五页，共五十一页。临临 床床 表表 现现四不孕症：内膜异位症患者高达四不孕症：内膜异位症患者高达40。相关病因：相关病因：黄黄体体期期功功能能缺缺乏乏：患患者者卵卵泡泡和和黄黄体体细细胞胞上上的的LH受受体体数数量量少少，以以致致黄黄体期黄体分泌缺乏而影响受孕。体期黄体分泌缺乏而影响受孕。未未破破卵卵泡泡黄黄素素化化综综合合征征LUFS：内内膜膜异异位位症症患患者者LU
13、FS的的发生率较正常妇女显著增高，故多并发不孕。发生率较正常妇女显著增高，故多并发不孕。自自身身免免疫疫反反响响：患患者者体体内内淋淋巴巴细细胞胞所所产产生生的的抗抗子子宫宫内内膜膜抗抗体体，可可干干扰扰早早期期受受精精卵卵的的输输送送和和着着床床，腹腹腔腔内内巨巨噬噬细细胞胞增增多多亦亦可可吞吞噬噬精精子子和和干扰卵细胞的分裂从而导致不孕。干扰卵细胞的分裂从而导致不孕。第十六页，共五十一页。EMTEMT与不育与不育前列腺素学说前列腺素学说内内膜膜异异位位症症异位病灶异位病灶异位病灶脱落异位病灶脱落巨噬细胞巨噬细胞 PGF2抑制排卵抑制排卵促使黄体溶解促使黄体溶解影响输卵管蠕动影响输卵管蠕动增
14、加子宫收缩增加子宫收缩阻碍孕卵着床阻碍孕卵着床不不育育或或早早期期流流产产第十七页，共五十一页。EMTEMT与不育与不育自身免疫学说自身免疫学说内内膜膜异异位位灶灶出出血血巨巨噬噬细细胞胞吞噬精子吞噬精子吞噬内膜别离抗吞噬内膜别离抗原决定簇原决定簇精子数精子数激发自身免激发自身免疫反响疫反响不育或流产不育或流产IgG、IgAC3、T淋巴细胞淋巴细胞免疫活性免疫活性免疫排斥受精卵免疫排斥受精卵破坏内膜细胞抗着床破坏内膜细胞抗着床不育或不育或早期流产早期流产第十八页，共五十一页。EMTEMT与不育与不育内分泌学说内分泌学说应激应激内膜异位灶内膜异位灶神经内分泌功神经内分泌功能失调能失调刺激腹膜神经
15、刺激腹膜神经传导传导PRL 影响卵巢影响卵巢LH受体合成与维持受体合成与维持卵泡对卵泡对LH反响迟钝反响迟钝直接抑制直接抑制E2、P分泌分泌通过多巴胺抗促性腺激素通过多巴胺抗促性腺激素LUFS腹腔液中腹腔液中E2、P卵泡不破裂卵泡不破裂对内膜细胞抑对内膜细胞抑制力降低制力降低LUF内膜异位症内膜异位症不育不育不排卵不排卵第十九页，共五十一页。五其他特殊病症五其他特殊病症 1.腹痛、腹泻、便秘、周期性少量便血、肠梗阻病症。腹痛、腹泻、便秘、周期性少量便血、肠梗阻病症。2.尿痛和尿频。尿痛和尿频。3.一侧腰痛和血尿，罕见。一侧腰痛和血尿，罕见。4.其其他他任任何何部部位位有有内内膜膜异异位位种种植
16、植和和生生长长时时，均均可可在在病病变变部部位位出出现周期性疼痛、出血或块物增大。现周期性疼痛、出血或块物增大。5.异异位位囊囊肿肿破破裂裂时时，陈陈旧旧的的暗暗黑黑色色粘粘稠稠血血液液流流入入腹腹腔腔引引起起突突发发性性剧剧烈烈腹腹痛痛，伴伴恶恶心心、呕呕吐吐和和肛肛门门坠坠胀胀。多多发发生生在在经经期期前前后后或或经经期期，其其病病症症类类似似输输卵卵管妊娠破裂。管妊娠破裂。第二十页，共五十一页。二、体二、体 征征 1.巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊肿巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。破裂时可出现腹膜刺激征外
17、，一般腹部检查均无明显异常。2.典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处扪段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。假到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。假设病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看设病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。第二十一页，
18、共五十一页。实验室和其它检查实验室和其它检查免疫学检测：抗子宫内膜抗体免疫学检测：抗子宫内膜抗体EMAB和抗卵巢抗体和抗卵巢抗体(AOAB)；细胞免疫和体液免疫；细胞免疫和体液免疫；CA125；白细胞介素；白细胞介素IL-1、2B超超腹腔镜检查腹腔镜检查X线双重造影检查线双重造影检查HSG磁共振成像磁共振成像MRI活组织病理检查活组织病理检查剖腹探查剖腹探查其它：根底体温、泌乳素等其它：根底体温、泌乳素等第二十二页，共五十一页。诊诊 断断 一病史 渐进性痛经；经期少腹、腰骶不适，进行性加剧；周期性直肠刺激病症，进行性加剧。二妇科检查 子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪
19、及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。假设病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。月经前后上述附件包块有明显之大小变化抗炎治疗无效。第二十三页，共五十一页。诊诊 断断三三B超检查：附件区或子宫前方发现壁厚且粗糙不平，与周围脏超检查：附件区或子宫前方发现壁厚且粗糙不平，与周围脏器特别是与子宫紧密相连的低回声区，有助诊断。器特别是与子宫紧密相连的低回声区，有助诊断。(四四)腹腔镜检查：诊断子宫内膜异位症最有价值的辅助检查手段。腹腔镜检查：诊断子宫内膜异位症最有价值的辅助检查手段。配合活组织检查，确诊率几乎可
20、达配合活组织检查，确诊率几乎可达100。(五五)病理检查：病灶呈紫蓝或棕红色斑点，伴有放射形瘢痕；组病理检查：病灶呈紫蓝或棕红色斑点，伴有放射形瘢痕；组织周围有炎细胞浸润、结缔组织增生。切片中有时或凭少量的织周围有炎细胞浸润、结缔组织增生。切片中有时或凭少量的子宫内膜腺体或内膜间质作出诊断。假设病理检查仅见红细胞子宫内膜腺体或内膜间质作出诊断。假设病理检查仅见红细胞及吞噬含铁血黄素的细胞，那么应结合临床进行诊断。及吞噬含铁血黄素的细胞，那么应结合临床进行诊断。第二十四页，共五十一页。病史、症状特点病史、症状特点检查检查卵巢恶性卵巢恶性肿瘤肿瘤病情发展迅速，腹痛、腹病情发展迅速，腹痛、腹胀为持续
21、性，一般情况差。胀为持续性，一般情况差。扪及盆腔内包块外，扪及盆腔内包块外，常伴腹水，常伴腹水，B超协助超协助诊断诊断 盆腔炎性盆腔炎性包块包块多有急性盆腔感染和反复多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限感染发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐于经期，平时亦有腹部隐痛，且可伴有发热痛，且可伴有发热 抗炎治疗有效抗炎治疗有效子宫腺肌子宫腺肌病病 痛经症状与子宫内膜异位痛经症状与子宫内膜异位症相似，甚至更剧烈症相似，甚至更剧烈 子宫多呈均匀性增子宫多呈均匀性增大，质地较正常子大，质地较正常子宫硬。经期检查时，宫硬。经期检查时，子宫压痛明显子宫压痛明显 鉴别诊断鉴别诊断第二十五页，共五十一
22、页。治治 疗疗中医治疗中医治疗1.辨证论治辨证论治2.外治外治3.其它中医疗法其它中医疗法西医治疗西医治疗1.期待疗法期待疗法2.药物治疗药物治疗3.手术治疗手术治疗4.药物与手术联合药物与手术联合5.其它特殊治疗其它特殊治疗中西医结合治疗子宫内膜异位症的思路和方法中西医结合治疗子宫内膜异位症的思路和方法第二十六页，共五十一页。中医治疗中医治疗一、辨证论治：一、辨证论治：要点：区分寒热虚实要点：区分寒热虚实；治疗原那么以活血化瘀为主；治疗原那么以活血化瘀为主；结合月经周期不同时期及不同体质；结合月经周期不同时期及不同体质；辨病与辨证相结合辨病与辨证相结合。分型：气滞血瘀型分型：气滞血瘀型 寒凝
23、血瘀型寒凝血瘀型 热结血瘀型热结血瘀型 气虚血瘀气虚血瘀 型型 肾虚血瘀型肾虚血瘀型第二十七页，共五十一页。1气滞血瘀型气滞血瘀型 证证候候特特点点：渐渐进进性性痛痛经经，经经前前、经经期期少少腹腹胀胀痛痛，拒拒按按。乳乳房房或或胸胸胁胁胀胀痛痛，经经血血有有块块，块块下下痛痛减减，腹腹中中积积块块，固固定定不不移移，舌舌紫紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。黯或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。治法：行气活血，祛瘀止痛。治法：行气活血，祛瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤。方药：膈下逐瘀汤。当当归归12g,川川芎芎6g,赤赤芍芍15g,桃桃仁仁12g,红红花花6g,枳枳壳壳12g,延延胡胡索索15g,五灵脂五灵脂10g,
24、牡丹皮牡丹皮12g,乌药乌药12g,香附香附15g,甘草甘草6g。中医辨证论治中医辨证论治第二十八页，共五十一页。2寒凝血瘀寒凝血瘀 证证候候特特点点：经经前前或或经经期期小小腹腹冷冷痛痛，喜喜温温畏畏冷冷，块块下下痛痛减减，形形寒寒肢肢冷，面色苍白，痛甚呕恶，舌黯滞，苔白，脉弦紧。冷，面色苍白，痛甚呕恶，舌黯滞，苔白，脉弦紧。治法：温经散寒，祛瘀止痛。治法：温经散寒，祛瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤。方药：少腹逐瘀汤。小小茴茴香香6g，干干姜姜6g，延延胡胡索索15g，没没药药9g，当当归归12g，川川芎芎9g，肉肉桂桂1.5g(焗服焗服)，赤芍，赤芍15g,蒲黄蒲黄9g，五灵脂，五灵脂9g。中医
25、辨证论治中医辨证论治第二十九页，共五十一页。3热结血瘀热结血瘀 证证候候特特点点：经经期期或或经经期期前前后后发发热热，腹腹痛痛拒拒按按、伴伴口口苦苦咽咽干干，烦烦躁不宁，大便干结，舌质红，有瘀点瘀斑，苔薄黄，脉弦数。躁不宁，大便干结，舌质红，有瘀点瘀斑，苔薄黄，脉弦数。治法：清热和营，活血祛瘀。治法：清热和营，活血祛瘀。方药：清热调血汤加败酱草、薏苡仁。方药：清热调血汤加败酱草、薏苡仁。生生地地黄黄15g,黄黄连连6g，牡牡丹丹皮皮12g，当当归归12g,桃桃仁仁12g,红红花花6g,川川芎芎6g,莪莪术术9g，延胡索，延胡索15g，香附，香附12g，白芍，白芍15g，败酱草，败酱草18g，
26、薏苡仁，薏苡仁15g。中医辨证论治中医辨证论治第三十页，共五十一页。4气虚血瘀气虚血瘀 证证候候特特点点：经经期期或或经经后后腹腹痛痛，喜喜按按喜喜温温，月月经经色色淡淡质质薄薄，肛肛门门坠坠胀，面色少华，神疲乏力，大便不实，舌淡胖，边有齿痕，脉细无力。胀，面色少华，神疲乏力，大便不实，舌淡胖，边有齿痕，脉细无力。治法：益气活血，祛瘀止痛。治法：益气活血，祛瘀止痛。方药：举元煎合失笑散加三七。方药：举元煎合失笑散加三七。黄黄芪芪15g，党党参参15g，白白术术12g，甘甘草草6g，蒲蒲黄黄9g，五五灵灵脂脂9g，三三七末七末1.5g冲服。冲服。中医辨证论治中医辨证论治第三十一页，共五十一页。5
27、肾虚血瘀肾虚血瘀 证证候候特特点点：经经行行或或经经后后小小腹腹坠坠痛痛，腰腰脊脊酸酸楚楚，引引及及下下肢肢和和胯胯臀臀，头头晕晕目目眩眩，月月经经先先后后不不定定期期，经经行行前前后后量量少少淋淋沥沥，经经行行量量或或多多或或少少，或或有有血血块块，不不孕孕，即即使使受受孕孕亦亦易易于于流流产产，舌舌黯黯滞滞，或或有有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。治法：益肾养血，活血化瘀。治法：益肾养血，活血化瘀。方药：寿胎丸合四物汤加减。方药：寿胎丸合四物汤加减。桑桑寄寄生生18g，菟菟丝丝子子18g，当当归归6g，香香附附9g，干干地地黄黄18g，白白芍芍15g，续断，
28、续断15g，白术，白术12g。中医辨证论治中医辨证论治第三十二页，共五十一页。以以上上各各类类证证型型中中，如如伴伴有有肿肿块块者者，加加软软坚坚散散结结之之品品，如如穿穿山山甲甲、血血竭竭、皂皂角角刺刺、桑桑枝枝、莪莪术术之之类类，或或配配合合用用大黄蛰虫丸口服治疗。大黄蛰虫丸口服治疗。软坚散结中药运用软坚散结中药运用第三十三页，共五十一页。中中药药保保存存灌灌肠肠：常常选选用用丹丹参参、赤赤芍芍、牡牡丹丹皮皮、三三梭梭、莪莪术术、紫紫草草根根、延延胡胡、川川楝楝子子、红红藤藤、败败酱酱草草、白白芷芷等等。浓浓煎煎至至100ml，保保存存灌灌肠肠，每每日日1次次。对对卵卵巢巢巧巧克力囊肿，盆
29、腔粘连患者效果更佳。克力囊肿，盆腔粘连患者效果更佳。中医外治法中医外治法第三十四页，共五十一页。三、其他中医疗法三、其他中医疗法 1体体针针取取关关元元、中中极极、合合谷谷、三三阴阴交交穴穴位位，温温针针艾艾灸灸，每每日日1次，连续次，连续3次，每次留针次，每次留针20分钟。经前或经行期治疗。分钟。经前或经行期治疗。2耳耳针针取取耳耳穴穴子子宫宫、内内分分泌泌、肝肝，用用王王不不留留行行子子敷敷贴贴穴穴位位。每每日日屡屡次按压刺激。次按压刺激。3贴贴敷敷法法常常用用红红花花、乳乳香香、没没药药、泽泽兰兰、赤赤芍芍、丹丹参参、当当归归、三三棱棱、莪术、川乌、草乌等活血化瘀之品制成膏、糊、粉剂外敷
30、下腹部。莪术、川乌、草乌等活血化瘀之品制成膏、糊、粉剂外敷下腹部。4下腹部丹参离子导入。下腹部丹参离子导入。第三十五页，共五十一页。一期待疗法 适用于病变轻微、无病症或病症轻微患者，一般可每数月随访一次。二药物治疗 1.短效避孕药：适用于有痛经病症，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者。2高效孕激素：抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。副反响及处理：不规那么点滴出血、乳房胀、体重增加等，一般停药数月后，月经恢复正常，痛经缓解，受孕率增加。二、西医治疗二、西医治疗第三十六页，共五十一页。3达那唑danazol合成的17a-乙炔睾酮衍生物，自1971年起即
31、开始应用于治疗内膜异位症。作用途径：阻断垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢垂体激素的合成，并有可能与靶器官性激素受体相结合，使子宫内膜萎缩，患者短暂闭经，故称假绝经疗法副反响：用药期间，肝释放的转氨酶显著升高时应停药，停药后即可迅速恢复正常。适应症：轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。一般在停药后46周月经恢复，治疗后可提高受孕率第三十七页，共五十一页。4孕三烯酮gestrinone：19-去甲睾酮甾类药物。作用途径：抗孕激素和抗雌激素作用。用法：在血浆内半衰期长达24小时，每周用药仅两次，每次2.5 mg，于月经第一日开始服药，连续用药6个月。疗效：与达那唑相同。副反响
32、：远较达那唑为低，此药对肝功能影响较小，故很少因转氨酶过度升高而中途停药。第三十八页，共五十一页。5促性腺激素释放激素冲动剂GnRHa：人工合成的十肽类化合物。作用途径：促进垂体细胞释放LH和FSH，活性较天然的GnRH高数十倍至百倍。长期连续应用，垂体GnRH受体被耗尽，将对垂体产生相反的降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，故一般称此疗法为“药物性卵巢切除。疗效：与达那唑治疗相近。副反响及反加疗法。第三十九页，共五十一页。三手术治疗：适用于三手术治疗：适用于药物治疗后病症不缓解，局部病药物治疗后病症不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；变加剧
33、或生育功能仍未恢复者；卵巢内膜异位囊肿直径卵巢内膜异位囊肿直径 5 6cm，特别是迫切希望生育者。，特别是迫切希望生育者。1保存生育功能手术适用于年轻有生育要求的患者，特别是保存生育功能手术适用于年轻有生育要求的患者，特别是采用药物治疗无效者。手术可经腹腔镜或剖腹直视下进行。采用药物治疗无效者。手术可经腹腔镜或剖腹直视下进行。2保保存存卵卵巢巢功功能能手手术术：将将盆盆腔腔内内病病灶灶及及子子宫宫予予以以切切除除，保保存存至至少少一一侧侧卵卵巢巢或或局局部部卵卵巢巢以以维维持持患患者者卵卵巢巢功功能能。适适用用于于年年龄龄在在45岁岁以以下下，无无生育要求的重症患者。少数患者在术后仍有复发。生
34、育要求的重症患者。少数患者在术后仍有复发。3根治性手术即将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜异位病灶予以切根治性手术即将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜异位病灶予以切除，适用于除，适用于45岁以上近绝经期的重症患者。岁以上近绝经期的重症患者。第四十页，共五十一页。4药药物物与与手手术术联联合合治治疗疗：先先用用药药物物治治疗疗23个个月月以以使使内内膜膜异异位位灶灶缩缩小小、软软化化，从从而而有有可可能能适适当当缩缩小小手手术术范范围围和和有有利利于于手手术术操操作作。术术后后亦亦可可给给予予药药物物治治疗疗23个个月月以以使使残残留留的的内内膜膜异异位位灶灶萎萎缩缩退退化化，从从而而降降低低术术后
35、后复复发发率率。但但迄迄今今并并无无证证据据说说明明手手术前后加用药物可提高受孕率。术前后加用药物可提高受孕率。第四十一页，共五十一页。(四四)其他特殊治疗：其他特殊治疗：氯米芬；氯米芬；氯米芬加宫腔内人工授精；氯米芬加宫腔内人工授精；促性腺激素刺激排卵或同时宫腔内人工授精；促性腺激素刺激排卵或同时宫腔内人工授精；体外授精和胚胎移植术。体外授精和胚胎移植术。第四十二页，共五十一页。三、中西医结合思路三、中西医结合思路 一中药应用于子宫内膜异位症的适应症一中药应用于子宫内膜异位症的适应症：轻中度子宫内膜异位症轻中度子宫内膜异位症；久治不愈的内异症不孕久治不愈的内异症不孕；重度内异症重度内异症。二
36、中医药治疗开展二中医药治疗开展：1活血化瘀法及其研究活血化瘀法及其研究；2补肾祛瘀法及其研究补肾祛瘀法及其研究；3其它其它 如单味中药。如单味中药。第四十三页，共五十一页。第二节子宫腺肌病第二节子宫腺肌病定义：当子宫内膜腺体及间质侵人子宫肌层时，称为子定义：当子宫内膜腺体及间质侵人子宫肌层时，称为子宫腺肌病。以往曾称内在性子宫内膜异位症，而将非子宫腺肌病。以往曾称内在性子宫内膜异位症，而将非子宫肌层的内膜异位症称外在性子宫内膜异位症以示区别。宫肌层的内膜异位症称外在性子宫内膜异位症以示区别。本病多发生于本病多发生于3050岁经产妇。岁经产妇。约半数患者同时合并子宫肌瘤；约约半数患者同时合并子宫
37、肌瘤；约15患者合并患者合并子宫内膜异位症。尸检及子宫标本连续切片检查子宫内膜异位症。尸检及子宫标本连续切片检查发现发现1047的子宫肌层中有子宫内膜组织，的子宫肌层中有子宫内膜组织，但其中仅但其中仅70有临床病症。有临床病症。第四十四页，共五十一页。第四十五页，共五十一页。一、病因一、病因1.屡屡次次妊妊娠娠和和分分娩娩时时子子宫宫壁壁的的创创伤伤和和慢慢性性子子宫宫内内膜膜炎可能是导致此病的主要原因。炎可能是导致此病的主要原因。2.基基底底层层子子宫宫内内膜膜侵侵入入肌肌层层可可能能与与高高雌雌激激素素的的刺刺激激有有关关二、病理二、病理1.子宫多呈均匀增大，但很少超过子宫多呈均匀增大，但
38、很少超过12周妊娠子宫大小。周妊娠子宫大小。2.大体观子宫内病灶有弥漫型及局限型两种大体观子宫内病灶有弥漫型及局限型两种。3.镜检见肌层内有岛状分布的子宫内膜腺体与间质。镜检见肌层内有岛状分布的子宫内膜腺体与间质。第四十六页，共五十一页。三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断约约30患者无任何临床病症。患者无任何临床病症。病病症症：经经量量增增多多、经经期期延延长长以以及及逐逐年年加加剧剧的的进进行行性性痛经痛经妇妇科科检检查查：子子宫宫呈呈均均匀匀性性增增大大或或有有局局限限性性结结节节隆隆起起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著时。质硬而有压痛，经期压痛尤为显著时。型型超超声声检检查查：可可在在
39、肌肌层层中中见见到到种种植植内内膜膜所所引引起起的的不规那么增强回声。不规那么增强回声。第四十七页，共五十一页。治治 疗疗西医治疗西医治疗1.保保守守治治疗疗:给给予予吲吲哚哚美美辛辛、萘萘普普生生或或布布洛洛芬芬后后病病症症缓缓解解，或或患患者者已已近近绝绝经经期期时时，可可采采用。用。2.手手术术：全全子子宫宫切切除除术术。高高效效孕孕激激素素和和假假孕孕疗疗法法无无效效。达达那那唑唑和和GnRH-a或或可可缓缓解解病病症症，但仍有待临床证实。但仍有待临床证实。中医辨证治疗中医辨证治疗同子宫内膜异位症同子宫内膜异位症第四十八页，共五十一页。病例分析病例分析一女性患者，因一女性患者，因“经期
40、下腹疼痛经期下腹疼痛5年于年于2006年年4月月20日就诊。日就诊。现病史：患者现病史：患者13岁月经初潮，当时无痛经，自岁月经初潮，当时无痛经，自2001年行人流术后，年行人流术后，每于月经来潮第每于月经来潮第1、2天出现下腹疼痛，影响正常生活，需服止痛天出现下腹疼痛，影响正常生活，需服止痛药片。患者末次月经为药片。患者末次月经为2006年年4月月19日，昨天出现日，昨天出现 下腹坠痛，用下腹坠痛，用热水袋外敷后病症稍可减轻，月经量稍多，色淡质稀，夹血块，热水袋外敷后病症稍可减轻，月经量稍多，色淡质稀，夹血块，伴疲倦伴疲倦2乏力，胃纳欠佳，舌淡红苔薄白脉弱。乏力，胃纳欠佳，舌淡红苔薄白脉弱。
41、查体：下腹部平软，夺无压痛及反跳痛，移动性浊音查体：下腹部平软，夺无压痛及反跳痛，移动性浊音(-)。第四十九页，共五十一页。病例分析病例分析要求：要求：本病的中医诊断？西医诊断？本病的中医诊断？西医诊断？需进一步进行哪些工程检查？需进一步进行哪些工程检查？你的诊治思路如何？你的诊治思路如何？第五十页，共五十一页。内容总结子宫内膜异位症及子宫腺肌病。囊肿直径多在56cm以下，最大者直径可达25cm左右。表现：1530患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。黄体期功能缺乏：患者卵泡和黄体细胞上的LH受体数量少，以致黄体期黄体分泌缺乏而影响受孕。一般在停药后46周月经恢复，治疗后可提高受孕率。1保存生育功能手术适用于年轻有生育要求的患者，特别是采用药物治疗无效者。你的诊治思路如何第五十一页，共五十一页。