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1、全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）脓毒症（脓毒症（SEPSISSEPSIS）感染性休克感染性休克(xik)(xik)（Septic ShockSeptic Shock）基于基于20122012版版新疆医科大学第一新疆医科大学第一(dy)(dy)附属医院儿科中心附属医院儿科中心重症医学科重症医学科 阿布来提阿布来提第一页，共七十一页。全身全身(qun shn)炎症反应综合症炎症反应综合症 （Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）第二页，共七十一页。概概 念念vSIRSSIRS是是机机体体对对各各种种严严重重损损伤伤，包包
2、括括感感染染、创创伤伤、烧烧伤伤(shoshng)(shoshng)、缺缺氧氧和和再再灌灌注注等等引引起起的的全全身身反反应应(失失控控的的非非特特异异/特异性免疫炎症反应特异性免疫炎症反应)v不不是是一一种种疾疾病病，是是对对感感染染、炎炎症症和和危危重重症症发发生生、发发展机制提出的新概念展机制提出的新概念v19921992年年美美国国胸胸科科医医生生协协会会（ACCPACCP）和和危危重重急急救救医医学会（学会（SCCMSCCM），芝加哥联合会议），芝加哥联合会议v19961996年年荷荷兰兰鹿鹿特特丹丹世世界界第第二二届届儿儿科科ICUICU大大会会，HaydenHayden，儿科诊断
3、标准，儿科诊断标准第三页，共七十一页。病病 因因其他(qt)创伤(chungshng)烧伤(shoshng)胰腺炎菌血症其他病毒寄生虫真菌感染脓毒症SIRSSIRS的病因及与Sepsis关系感染所致的为脓毒症(sepsis)；非感染如创伤、烧伤、窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称SIRSSepsis=SIRS+infection,morbility:23-61%第四页，共七十一页。特特 征征致病因素（感染，非感染）致病因素（感染，非感染）失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应(fnyng)(fnyng)（多米诺效应）（多米诺效应）以强烈炎症为主的临床综合征以强烈炎症为主的临床综合
4、征第五页，共七十一页。机机 制制机体过多机体过多“瀑布式瀑布式”释放炎症介质：释放炎症介质：SIRSSIRS的实质的实质体体内内炎炎症症反反应应(fnyng)(fnyng)系系统统和和抗抗炎炎症症系系统统的的严严重重失失衡衡，SIRSSIRS是是炎炎症症反反应应过过度度的的“介介质质病病”，抗抗炎炎症症系系统统反反应应过过度度则表现为免疫抑制或则表现为免疫抑制或“免疫麻痹免疫麻痹”(CARS)(CARS)发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱第六页，共七十一页。炎症炎症(ynzhng)介质介质1 1 致炎因子致炎因子-harm or help?-h
5、arm or help?TNFTNF、IL-1IL-1、ILIL66、和、和G GCSFCSF2 2 抗炎因子抗炎因子-harm or help?-harm or help?STNRFRSTNRFR、SILSIL2 2等受体拮抗剂，等受体拮抗剂，ILIL4 4、ILIL1010、ILIL13134 4 其他其他 核因子核因子-KB-KB：激活激活(j hu)(j hu)是炎性反应的最初步骤是炎性反应的最初步骤 前降钙素：前降钙素：反映不同炎性反应的进程反映不同炎性反应的进程 CRPCRP、PAFPAF、NONO、粘附分子、内皮细胞粘附分子、粘附分子、内皮细胞粘附分子(ELAM-1)(ELAM-
6、1)、CD14(sCD14CD14(sCD14）、巨噬细胞炎性蛋白）、巨噬细胞炎性蛋白-1-1（MIP-1MIP-1）第七页，共七十一页。体内炎症因子(ynz)(ynz)的产生与时间曲线血血浆浆炎炎症症因因子子(y y n nz z)浓浓度度时间时间(shjin)(shjin)Ronco:序贯理论、平行理论组织炎症因子损伤第八页，共七十一页。播播散散性性炎炎性性细细胞胞活活化化和和组组织织细细胞胞损损伤伤炎症反应异常剧烈SIRS局部杀死细菌、清除坏死组织，防止炎症扩散正常炎症细胞(xbo)活化（Activation of inflammatory cells）严重感染(gnrn)、创伤、休克等
7、大量(dling)炎症刺激物（缺氧、ET、C3a、C5a）损伤部位炎症细胞活化炎症介质、ROS、溶酶体酶、凝血物质大量释放和过表达AM等炎症介质TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、ADP、LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、L选择素炎症细胞 Mo-M、NG、噬酸性粒细胞、VEC、PLT 正反馈放大反应第九页，共七十一页。SIRS与CARS平衡失控理论 Bone等人认为(rnwi)感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致SIRS与CARS。出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍SIRSCARS免疫功能全面抑制 CARSSIRS 38.5
8、 38.5 或或 36.0 同年龄组正常值同年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上(无外界刺激、无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激慢性药物或疼痛刺激),),或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.50.54 h;4 h;或或 1 1 岁出现心动过缓岁出现心动过缓,平均心率平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上,或因急性病程需机械通气或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)。4.4.白细胞计数白细胞计数升高或下降升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症),),或未成熟嗜中性或未
9、成熟嗜中性粒细胞粒细胞 10%10%。Criteria up-to-date第十二页，共七十一页。抗炎症介质、抗内毒素抗体抗炎症介质、抗内毒素抗体(kngt)(kngt)治疗失败治疗失败NOSNOS阻断剂失败阻断剂失败活化蛋白活化蛋白C C（APCAPC）:儿科不用儿科不用激素的治疗激素的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗CRRTCRRT干预干预临床临床(ln chun)治疗治疗第十三页，共七十一页。2002年Rocon/Bellomo“峰浓度假说”内皮功能(gngnng)免疫功能第十四页，共七十一页。MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSEti
10、mePlasma ConcentrationsENDOTOXININJECTIONPro and anti inflammatory responseLPSTNFIL-1IL-6 IL-8IL-10HVHF may reduce the peak concentrations of PRO-and ANTI-inflammatory mediatorsExcess Excess in plasmain plasma第十五页，共七十一页。小小 儿儿 脓脓 毒毒 症症（Sepsis）第十六页，共七十一页。脓毒症脓毒症存在的（可疑或证实的）感染，并伴有感染的全身存在的（可疑或证实的）感染，并伴有感染
11、的全身系统表现系统表现感染性休克或脓毒性休克感染性休克或脓毒性休克(Septic shock)(Septic shock)脓毒症诱导的持续脓毒症诱导的持续(chx)(chx)低血压，对液体复苏无效低血压，对液体复苏无效定定 义义第十七页，共七十一页。败血症（败血症（septicemiasepticemia）：）：病原菌进入血循环，在其中病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素生长并产生毒素菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）：）：细菌仅在血循环中生存细菌仅在血循环中生存(shngcn)(shngcn)而而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现不产毒素，菌血症可以有或没有临床表
12、现毒血症（毒血症（toxemiatoxemia）：）：血液只含有毒素而无细菌血液只含有毒素而无细菌脓毒血症（脓毒血症（pyemiapyemia）：）：败血症过程中，病原菌集中败血症过程中，病原菌集中在某些组织或器官，形成多处脓肿在某些组织或器官，形成多处脓肿传统概念传统概念(ginin)-淘汰淘汰第十八页，共七十一页。过去过去10 10 年年,严重感染的发生率增加了严重感染的发生率增加了91.3%91.3%以每年以每年1.5%1.5%8.0%8.0%的速度的速度(sd)(sd)上升上升全世界每年大约全世界每年大约1 000 1 000 人中人中3 3 人发生严重感染和感染人发生严重感染和感染性
13、休克性休克脓毒症的病死率脓毒症的病死率13131818严重感染的病死率仍高达严重感染的病死率仍高达30%30%70%70%流行病学流行病学(li xn bn xu)第十九页，共七十一页。感染感染(gnrn)SIRS病病 因因 及及 机机 制制第二十页，共七十一页。19911991年成人医学会议公布年成人医学会议公布SIRS/SIRS/脓毒症脓毒症/脓毒性休克脓毒性休克20012001年年1212月月:“:“国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议”(无儿科定义无儿科定义)(international sepsis definitions Conference)(international seps
14、is definitions Conference)美国危重病医学会美国危重病医学会()、欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会()、美国胸科医师学院美国胸科医师学院()、美国胸科学会美国胸科学会()和外科感染学会和外科感染学会()(北美和欧洲北美和欧洲2929位专家参加位专家参加(cnji)(cnji)20022002年年2 2月月:“:“得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议”(以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义,并与并与20052005年正式公布年正式公布)2008/20122008/2012国际新指南国际新指南认识认识(rn shi)进展进展第二十一页，共七十一页。全身炎
15、症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常其中一项必须包括体温或白细胞计数异常:中心温度中心温度 38.5 38.5或或 36 同年龄组正常值同年龄组正常值2 2个标准差以上个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激痛刺激););或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.50.54.0 h4.0 h。或或 1 1岁出现心动岁出现心动(xn dn)(xn dn)过缓过缓,平均心率平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2个标准差以上个标准差以上;或因急性
16、病程需机械通气或因急性病程需机械通气(无神经肌肉无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关疾病也与全身麻醉无关)白细胞计数白细胞计数升高或下降升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症););或未成熟嗜中性粒细胞或未成熟嗜中性粒细胞 10%10%全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义2004-2008国际拯救(zhngji)脓毒症会议第二十二页，共七十一页。感染感染存在任何病原体引起的可疑或已证实存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或阳性培养、组织染色或PCR)PCR)的感染的感染;或与感染高或与感染高度相关的临床综合征度相关的临床综合征感染的证
17、据包括感染的证据包括(boku)(boku)临床体检、临床体检、X X摄片或实验室的阳性结果摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体液中出如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜紫癜)脓毒症脓毒症SIRSSIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果严重脓毒症严重脓毒症脓毒症脓毒症+下列之一下列之一:心血管功能障碍心血管功能障碍;急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征;2;2个或更多其他器官功个或更多其他器官功能障碍能障碍脓毒性休克脓毒性休克脓毒症并心血
18、管功能障碍脓毒症并心血管功能障碍全身炎症反应综合征、感染(gnrn)、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义2004-2008年国际拯救脓毒症会议第二十三页，共七十一页。1内毒素（内毒素（LPS）或）或DNA：脓毒症的主要触发剂：脓毒症的主要触发剂2前降钙素（前降钙素（PCT）：）：0.5ng/ml，2，10，细菌与非细菌，特异，细菌与非细菌，特异性高性高3CRP：重叠高，细菌与非细菌：重叠高，细菌与非细菌4促炎与抗炎介质：促炎与抗炎介质：IL-6、TNF 5活化蛋白活化蛋白C（APC）：预后）：预后6高迁移率族蛋白高迁移率族蛋白B(HMGB1)：DNA过程过程7巨噬细胞移动巨噬细胞移动(ydng
19、)抑制因子抑制因子(MIF)8肾上腺髓质素、心钠素原肾上腺髓质素、心钠素原脓毒症诊断脓毒症诊断(zhndun)生物学指标生物学指标第二十四页，共七十一页。诊诊 断断 严重脓毒症：严重脓毒症：脓毒症脓毒症+导致导致(dozh)(dozh)的脏器功能不全和组织低灌的脏器功能不全和组织低灌注注 组织灌注不良：组织灌注不良：感染引起的低血压、乳酸升高或少尿感染引起的低血压、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压充分液体复苏后仍持续低血压第二十五页，共七十一页。脓毒症诊断脓毒症诊断(zhndun)感染，证实的或可疑的，及以下一般情况发热（38.5）低体温（核心温度90bpm或
20、超过正常年龄相关值的2个标准差心动过速意识障碍明显的水肿(shuzhng)或液体正平衡（20mL/kg，24h后）无糖尿病情况下的高血糖（140mg/dL或7.7mmol/L）炎症情况白细胞增多（12*109/L）白细胞减少（4*109/L）白细胞计数正常，有超过10%的幼稚白细胞血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差血流动力学情况低血压（成人SBP90mmHg，MAP70mmHg，SBP下降超过40mmHg，或低于正常年龄相关值的2个标准差）脏器功能障碍情况低氧血症（PaO2/FiO2300）急性少尿（尽管已进行液体复苏，但尿量0.5mg/dL或44.
21、2umol/L凝血功能异常（INR1.5或APTT60s）肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少（4 mg/dL或70umol/dL）组织灌注高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或花斑第二十六页，共七十一页。严重严重(ynzhng)脓毒症诊断脓毒症诊断严重脓毒症的定义：脓毒症诱导的低灌注或脏器功能障碍 脓毒症诱导的低血压乳酸高于正常值上限尿量0.5mL/(kg.h)，持续至少2小时，尽管已进行液体复苏 急性肺损伤PaO2/FiO2250，肺部炎症不是感染源 急性肺损伤PaO2/FiO22mg/dL或176.8umol/dL 胆红素2 mg/dL或34.2umol/dL 血小板1.5）第二
22、十七页，共七十一页。脓毒性(d xn)（感染性）休克(septic shock)第二十八页，共七十一页。休克休克(xik)血流动力学改变血流动力学改变1 1、分布性休克、分布性休克 心心输输出出量量正正常常或或增增高高，外外周周循循环环阻阻力力下下降降（高高动动力力型型），肺循环阻力略有升高。肺循环阻力略有升高。2 2、局部组织灌注不足、局部组织灌注不足3 3、氧输送障碍、氧输送障碍4 4、氧代谢障碍、氧代谢障碍不不能能只只以以“正正常常”的的血血流流动动力力学学参参数数来来界界定定，而而应应注注重重循循环血量是否满足环血量是否满足(mnz)(mnz)组织的代谢需求组织的代谢需求 第二十九页，
23、共七十一页。休克休克(xik)类型类型高排低阻型休克(xik)(xik)感染性休克(xik)(xik)+液体复苏分布性休克第三十页，共七十一页。儿童感染性休克儿童感染性休克(脓毒性休克脓毒性休克)代偿期代偿期(早期早期)临床表现符合下列临床表现符合下列6 6 项中项中3 3 项项:(1)(1)意识改变意识改变,烦躁不安或萎靡烦躁不安或萎靡,表情淡漠。意识模糊表情淡漠。意识模糊,甚至昏迷、甚至昏迷、惊厥惊厥(多见于失代偿休克多见于失代偿休克)(2)(2)皮肤改变皮肤改变,面色苍白发灰面色苍白发灰,唇周、指趾紫绀唇周、指趾紫绀,皮肤花纹皮肤花纹,四肢凉。四肢凉。如有面色潮红如有面色潮红(chohn
24、g)(chohng),四肢温暖四肢温暖,皮肤干燥为暖休克皮肤干燥为暖休克(3)(3)心率脉搏心率脉搏,外周动脉搏动细弱外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快。心率、脉搏增快。(4)(4)毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间3 s(3 s(需除外环境温度影响需除外环境温度影响)。(5)(5)尿量尿量 1 ml/(kgh)1 1岁岁1010岁岁 70+(270+(2年龄年龄)第三十四页，共七十一页。中央中央(zhngyng)和远端脉搏的触摸和远端脉搏的触摸第三十五页，共七十一页。终末器官终末器官(qgun):脑脑脑脑:意识水平意识水平(shupng)(shupng)。烦躁，昏迷。烦躁，昏迷A Awake
25、A Awake（神智清醒）（神智清醒）V Responsive to voiceV Responsive to voice（对声音有反应）（对声音有反应）P Responsive to pain P Responsive to pain（对疼痛有反应）（对疼痛有反应）U UnresponsiveU Unresponsive（无反应）（无反应）第三十六页，共七十一页。终末器官：皮肤终末器官：皮肤(p f)灌注灌注皮肤颜色：皮肤颜色：粉红粉红苍白苍白紫绀紫绀皮肤发花皮肤发花(f hu)(f hu)末梢温度末梢温度毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间第三十七页，共七十一页。皮 肤 呈 明 显 大 理
26、 石 花 纹第三十八页，共七十一页。毛细血管再充盈毛细血管再充盈(chngyng)时间时间正常毛细血管正常毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)再充盈时间为再充盈时间为温暖环境下温暖环境下2sec2sec，尤，尤6sec6sec第三十九页，共七十一页。终末器官终末器官(qgun)：肾：肾尿量尿量 正常正常1 12ml/2ml/（kg.hkg.h）少尿少尿1ml/kg.h1ml/kg.h无尿无尿0.5ml/kg.h 1 ml1 ml(kg(kg.h)h)意识正常意识正常之后目标：之后目标：ScvO2ScvO270%70%，心指数，心指数CICI在在（minminm2m2）儿童脓
27、毒症休克时，乳酸水平通常可能是正常的，乳酸清儿童脓毒症休克时，乳酸水平通常可能是正常的，乳酸清除率不适用除率不适用初始初始(ch sh)复苏复苏第四十六页，共七十一页。推荐使用美国危重病儿科高级生命推荐使用美国危重病儿科高级生命(shngmng)(shngmng)支持协会支持协会20092009年颁布的脓毒症休克指南年颁布的脓毒症休克指南推荐诊治难治性休克时评估及纠正气胸、心包填塞、内分推荐诊治难治性休克时评估及纠正气胸、心包填塞、内分泌急症等情况。内分泌急症包括肾上腺功能减退和甲状腺泌急症等情况。内分泌急症包括肾上腺功能减退和甲状腺功能减退。某些患儿还需注意是否存在腹腔内高压功能减退。某些患
28、儿还需注意是否存在腹腔内高压初始初始(ch sh)复苏复苏第四十七页，共七十一页。6 h 6 h 内达到内达到(d do)(d do)复苏目标复苏目标:中心静脉压中心静脉压(CV P)8(CV P)812mm Hg(12mm Hg(机械通气机械通气1212 15 mm Hg)15 mm Hg)平均动脉压平均动脉压65mm Hg65mm Hg尿量尿量0.5m l/kg.h0.5m l/kg.h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度 (ScvO 2(ScvO 2 或或SvO 2)0.70SvO 2)0.70若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞若中心静脉压达标而血氧饱和
29、度未达标，应输红细胞悬悬 液使液使 Hct30%Hct30%，使用多巴酚丁胺，使用多巴酚丁胺（最大剂量（最大剂量20ug.kg20ug.kg-1-1 .min.min-1-1)早期复苏目标导向早期复苏目标导向(do xin)治疗治疗(early goal directed therapy,EGDT)第四十八页，共七十一页。感染性休克感染性休克(xik)分布性分布性v心搏出量正常乃至增加心搏出量正常乃至增加(复苏后高排低阻复苏后高排低阻)v低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生v低血压仍为不良低血压仍为不良(bling)征象征象v在相对低血容量情况下肝脏仍可增大在相
30、对低血容量情况下肝脏仍可增大v早期表现早期表现包括发热、体温不升、心跳及呼吸加快包括发热、体温不升、心跳及呼吸加快第四十九页，共七十一页。等渗晶体液或白蛋白：等渗晶体液或白蛋白：晶体液晶体液20 mL/kg20 mL/kg（等量白蛋白）（等量白蛋白）5-105-10分钟分钟（低容量休克）（低容量休克）严重溶贫无低血压：输血（晶体及白蛋白之前）严重溶贫无低血压：输血（晶体及白蛋白之前）初始初始(ch sh)(ch sh)复苏阶段：复苏阶段：40-60mL/kg40-60mL/kg或更多液量或更多液量临床目标：低血压纠正，尿量增加，临床目标：低血压纠正，尿量增加，CRTCRT好转、外周血管搏动，好
31、转、外周血管搏动，意识状况改善，意识状况改善，不引起肝肿大及肺部罗音（不引起肝肿大及肺部罗音（如出现需强心，暂停如出现需强心，暂停液体复苏液体复苏）液体液体(yt)复苏复苏第五十页，共七十一页。血压正常或低血压血压正常或低血压儿童：低血容量性休克均给予液体复苏。儿童血压儿童：低血容量性休克均给予液体复苏。儿童血压并单独作为可信指标并单独作为可信指标肝肿大及肺部罗音是液体过度的有用指标，若缺乏表示液体严重缺失肝肿大及肺部罗音是液体过度的有用指标，若缺乏表示液体严重缺失液体复苏无效的儿童难治性休克通常需要强心药物及机械液体复苏无效的儿童难治性休克通常需要强心药物及机械(jxi)(jxi)通气通气不
32、推荐羟乙基淀粉液体复苏不推荐羟乙基淀粉液体复苏液体液体(yt)复苏复苏第五十一页，共七十一页。当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善(gishn)(gishn)时应减少补液（自身时应减少补液（自身输液）输液）注意渗漏综合症（注意渗漏综合症（Leakage SyndromeLeakage Syndrome）需同时留置需同时留置cvpcvp导管（导管（CVPCVP以及输液）和有创动脉血压以及输液）和有创动脉血压液体液体(yt)复苏复苏第五十二页，共七十一页。尽早尽早(jn zo)(jn zo)开始静脉抗生素治疗，血管通路建立前可肌注或口服开始静脉抗生素治疗，血
33、管通路建立前可肌注或口服 重度脓毒症和脓毒性休克：重度脓毒症和脓毒性休克：1 1小时内小时内初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好组织穿透力位有良好组织穿透力（重拳猛击）（重拳猛击）应每日评价以保证疗效、耐药、减少毒性、节约费用应每日评价以保证疗效、耐药、减少毒性、节约费用铜绿假单胞菌感染应联合治疗铜绿假单胞菌感染应联合治疗经验性联合治疗建议不要超过经验性联合治疗建议不要超过3-53-5天，尽快药敏单药治疗，抗感染疗程天，尽快药敏单药治疗，抗感染疗程7-107-10天天建议检测降钙素浓度帮助临床医师判定何时停用经验性
34、抗感染建议检测降钙素浓度帮助临床医师判定何时停用经验性抗感染治疗治疗有严重炎症表现却无明确感染依据者不推荐抗生素治疗有严重炎症表现却无明确感染依据者不推荐抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗(zhlio)第五十三页，共七十一页。病因病因(bngyn)治疗治疗 清创和控制感染源非常关键，包括：坏死性肺炎、坏死性筋膜清创和控制感染源非常关键，包括：坏死性肺炎、坏死性筋膜炎、坏疽性肌坏死、脓胸、脓肿。内脏穿孔时需修复及清洗腹炎、坏疽性肌坏死、脓胸、脓肿。内脏穿孔时需修复及清洗腹腔。成人要求在明确感染灶后的腔。成人要求在明确感染灶后的1212小时内处理小时内处理血管内置入装置可能为感染源头血管内置入装置可能
35、为感染源头(yuntu)(yuntu)时，应及时拔除时，应及时拔除克林霉素和抗毒素治疗中毒性休克综合症。克林霉素和抗毒素治疗中毒性休克综合症。静脉丙球作用不明确，合并难治性休克时可考虑使用静脉丙球作用不明确，合并难治性休克时可考虑使用艰难梭菌肠炎需肠内抗菌治疗，严重病例推荐口服万古霉素艰难梭菌肠炎需肠内抗菌治疗，严重病例推荐口服万古霉素第五十四页，共七十一页。正性肌力正性肌力(j l)药药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（多巴胺不再首（多巴胺不再首选）选）米力农，左西孟坦米力农，左西孟坦使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患
36、者无益益(wy)(wy)，不建议使用，不建议使用第五十五页，共七十一页。血管血管(xugun)收缩收缩药药 首选去甲肾上腺素，去甲肾上腺素无效时，可考虑选择肾首选去甲肾上腺素，去甲肾上腺素无效时，可考虑选择肾上腺素；无效采用血管加压素，上腺素；无效采用血管加压素，0.04ug/kg.min0.04ug/kg.min血压正常的低排高阻型休克，强心同时可使用扩血管治疗血压正常的低排高阻型休克，强心同时可使用扩血管治疗小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用使用血管收缩剂的患者应留置使用血管收缩剂的患者应留置(li zh)(li zh)动脉导管动脉导管动脉
37、平均压应动脉平均压应65mmHg65mmHg（儿童尽量不低于（儿童尽量不低于55mmHg55mmHg）第五十六页，共七十一页。血管活性药物血管活性药物(yow)的配伍的配伍v高排低阻：多巴胺去甲肾上腺素高排低阻：多巴胺去甲肾上腺素 v低排高阻：多巴酚丁胺硝普纳低排高阻：多巴酚丁胺硝普纳/654/6542 2 v心源性：强心、利尿、扩血管心源性：强心、利尿、扩血管v低血容量性：扩容药物低血容量性：扩容药物血管活性药物的使用必须是基于血管活性药物的使用必须是基于(jy)(jy)病因治疗和液病因治疗和液体复苏体复苏第五十七页，共七十一页。皮质皮质(pzh)类固醇类固醇 脓毒性休克患者对液体复苏和血管
38、收缩药治疗无反应脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应(fnyng)(fnyng)(fnyng)(fnyng)（液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏+心血管支持后稳定患者不用，不存在休克时心血管支持后稳定患者不用，不存在休克时心血管支持后稳定患者不用，不存在休克时心血管支持后稳定患者不用，不存在休克时不用不用不用不用）氢化考的松氢化考的松 /甲基强的松龙；无需做甲基强的松龙；无需做ACTHACTH刺激试验刺激试验停用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇停用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 初始治疗阶段应
39、激剂量初始治疗阶段应激剂量(50 mg/m2/24 h)(50 mg/m2/24 h)输注；短期内逆转休克需要最输注；短期内逆转休克需要最大大50 mg/d/24 h50 mg/d/24 h持续输注持续输注使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素素第五十八页，共七十一页。血制品使用血制品使用(shyng)HbHb70g/L70g/L时应输红细胞悬液，时应输红细胞悬液，HbHb达达10g/L 10g/L （稳定后（稳定后7-9g/L7-9g/L）促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血促红素不推
40、荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血;反对使用反对使用(shyng)(shyng)抗凝血酶，抗凝血酶，APCAPC淘汰淘汰输血小板指征：输血小板指征：血小板血小板101010109 9/L/L 血小板血小板10-201010-20109 9/L/L，且出血风险较大，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板外科手术或有创操作应使血小板501050109 9/L/L儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，给予血浆输注治疗。大量血浆输注儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，给予血浆输注治疗。大量血浆输注需同时使用利尿剂，持续肾脏替代治疗或血浆置换，来防止液体负荷超过需同时使用利尿剂，持续肾脏
41、替代治疗或血浆置换，来防止液体负荷超过10%10%。第五十九页，共七十一页。小潮气量：小潮气量：6ml/Kg 6ml/Kg 平台压平台压30cmH30cmH2 2O O 容许性高碳酸血症容许性高碳酸血症设定设定PEEPPEEP以防止呼气末肺塌陷以防止呼气末肺塌陷 通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用(shyng)(shyng)俯卧位通气俯卧位通气机械机械(jxi)通气通气脓毒症导致的脓毒症导致的ALI/ARDSALI/ARDS：保护性通气保护性通气(tng q)(tng q)策略策
42、略难治性休克难治性休克第六十页，共七十一页。床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎 30-4530-45度度无创通气应用指征无创通气应用指征 轻中度轻中度型呼衰型呼衰 血流动力学稳定血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰容易唤醒，能自主咳痰难治性低氧血症采用肺复张手法难治性低氧血症采用肺复张手法(shuf)(shuf)，无创通气（，无创通气（NIVNIV），建），建立撤机计划；高立撤机计划；高PEEPPEEP会引起静脉回流减少，需要更积极的液体复苏会引起静脉回流减少，需要更积极的液体复苏及升压药的使用及升压药的使用反对常规使用肺动脉漂浮导管反对常
43、规使用肺动脉漂浮导管第六十一页，共七十一页。镇静镇静(zhnjng)、镇痛和肌松剂、镇痛和肌松剂接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案 尽量避免使用肌松剂。早期的、脓毒症诱导的尽量避免使用肌松剂。早期的、脓毒症诱导的ARDSARDS和和PaO2/FiO2150mmHgPaO2/FiO2150mmHg的患者可短期的患者可短期(dun q)(dun q)（48h48h）使用神经肌）使用神经肌肉阻滞剂。肉阻滞剂。丙泊酚不应长时间用于小于丙泊酚不应长时间用于小于3 3岁的婴幼儿，脓毒症休克的患儿避免或岁的婴幼儿，脓毒症休克的患儿
44、避免或谨慎使用依托米酯或右美托咪啶。谨慎使用依托米酯或右美托咪啶。脓毒症休克时药物代谢减少，药物相关副反应危险增加脓毒症休克时药物代谢减少，药物相关副反应危险增加第六十二页，共七十一页。血糖血糖(xutng)控制控制婴儿糖速婴儿糖速46 mg/46 mg/（kg.min kg.min），新生儿），新生儿6-8 mg/6-8 mg/（kg.min kg.min）血糖水平应控制血糖水平应控制(kngzh)(kngzh)在在180mg/dl 180mg/dl 胰岛素速度：胰岛素速度：0.010.05u/kg.hr0.010.05u/kg.hr 新生儿和儿童输注葡萄糖需配合胰岛素治疗新生儿和儿童输注葡
45、萄糖需配合胰岛素治疗每每1-21-2小时测定血糖，直到小时测定血糖，直到血糖水平血糖水平和和胰岛素输注剂量胰岛素输注剂量均达稳定状态，均达稳定状态，以后每以后每4 4小时监测血糖小时监测血糖第六十三页，共七十一页。营养营养(yngyng)支持治疗支持治疗成人建议成人建议若能耐受，诊断严重脓毒症若能耐受，诊断严重脓毒症/脓毒症休克的脓毒症休克的4848小时小时(xiosh)(xiosh)内，给予口服或内，给予口服或肠内营养，而不是完全禁食或仅经静脉输注葡萄糖肠内营养，而不是完全禁食或仅经静脉输注葡萄糖避免第一周强制性全热卡喂养，低剂量喂养逐步加量避免第一周强制性全热卡喂养，低剂量喂养逐步加量第一
46、周内使用静脉葡萄糖输注和肠内营养结合喂养，不建议单独第一周内使用静脉葡萄糖输注和肠内营养结合喂养，不建议单独静脉营养静脉营养不建议对于严重脓毒症的患者使用添加特殊免疫球蛋白的营养制剂。不建议对于严重脓毒症的患者使用添加特殊免疫球蛋白的营养制剂。第六十四页，共七十一页。营养营养(yngyng)支持治疗支持治疗儿童建议儿童建议儿童若能耐受，及早肠内营养，反之则给予肠外营养儿童若能耐受，及早肠内营养，反之则给予肠外营养10%10%葡萄糖（通常是葡萄糖氯化钠溶液）维持输注提供了新生儿和儿童葡萄糖（通常是葡萄糖氯化钠溶液）维持输注提供了新生儿和儿童的葡萄糖输送要求的葡萄糖输送要求(yoqi)(yoqi)
47、，脓毒症时糖的输送要求，脓毒症时糖的输送要求(yoqi)(yoqi)提高提高危重症患儿的热卡需求可能低于健康儿童，可考虑使用代谢车来危重症患儿的热卡需求可能低于健康儿童，可考虑使用代谢车来测定特定阶段的热卡需求测定特定阶段的热卡需求第六十五页，共七十一页。碳酸氢钠(tn sun qn n)组织灌注(gunzh)不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 时不建议使用碳酸氢钠 第六十六页，共七十一页。肾脏肾脏(shnzng)替代治疗（单独）替代治疗（单独）连续肾脏替代治疗与间断血液连续肾脏替代治疗与间断血液(xuy)(xuy)透析对于透析对于急性肾衰急性肾衰疗效相当疗效相当血流动力学不稳定脓毒症血流动力学
48、不稳定脓毒症CRRTCRRT管理液体平衡（管理液体平衡（10%10%液体负荷）液体负荷）AKI IIAKI II期期 建议使用连续肾脏替代治疗建议使用连续肾脏替代治疗体外膜肺ECMO 难治性脓毒症休克或伴有ARDS的休克患儿行ECMO治疗 2012指南首次(shu c)提出ECMO治疗。多组数据支持ECMO越来越 成为治疗难治性脓毒症休克的重要手段第六十七页，共七十一页。预防深静脉血栓预防深静脉血栓(xushun)形成形成重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗 每日每日2-32-3次小剂量普通肝素次小剂量普通肝素 每日每日1 1次低分子次低分子(f
49、nz)(fnz)肝素肝素极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素青春期前脓毒症患儿深静脉血栓形成的预防无推荐等级青春期前脓毒症患儿深静脉血栓形成的预防无推荐等级大部分儿童深静脉血栓与深静脉置管有关。肝素涂层导管可大部分儿童深静脉血栓与深静脉置管有关。肝素涂层导管可降低导管相关性深静脉血栓的风险。没有数据支持降低导管相关性深静脉血栓的风险。没有数据支持ICUICU患儿使患儿使用普通肝素和低分子肝素可预防导管相关性深静脉血栓用普通肝素和低分子肝素可预防导管相关性深静脉血栓第六十八页，共七十一页。预防预防(yfng)应激性溃疡应激性溃疡建议重度脓毒症患者使
50、用建议重度脓毒症患者使用H2H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致激性溃疡，以防止其所致(su zh)(su zh)上消化道出血上消化道出血质子泵抑制剂优于质子泵抑制剂优于H2H2受体抑制剂受体抑制剂选择性消化道净化(jnghu)治疗有争议，成人建议。虽然多项研究表明口服万古霉素是安全的，但其是否会导致G+耐药菌出现仍需关注第六十九页，共七十一页。*免疫调节剂：,早期连锁反应：结合和中和细菌毒素产物或干扰细胞免疫,中期连锁反应：直接中和关键性的细胞因子 或干扰它们对特异性目标的作用,后期(huq)连锁反应：干扰内皮细胞白细胞的相互作用，以及多形核