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1、出血性疾病总论出血性疾病总论同济大学附属同济医院血液科 梁爱斌一、概述一、概述n定义：定义：n出出血血性性疾疾病病是是指指正正常常止止血血机机理理发发生生障障碍碍引引起起的的，临临床床上上以以自自发发性性出出血血、轻轻微微损损伤伤后后出出血血过过多多或或出出血不止的一组疾病。血不止的一组疾病。n发病机理有三方面：发病机理有三方面：n1 1、微血管壁异常；、微血管壁异常；n2 2、血小板质和量的改变；、血小板质和量的改变；n3 3、凝血功能的障碍。、凝血功能的障碍。注意：注意：n1、出血性疾病的病因：正常止血机能障、出血性疾病的病因：正常止血机能障碍（全身性出血）；碍（全身性出血）；n2、临床表
2、现：共同表现为自发性出血或、临床表现：共同表现为自发性出血或轻微损伤后出血过多、出血不止；轻微损伤后出血过多、出血不止；n3、应与局部因素所致血管破裂出血区别：、应与局部因素所致血管破裂出血区别：如：如：n鼻粘膜炎鼻粘膜炎鼻衄；牙周炎鼻衄；牙周炎牙龈出血；牙龈出血；n肺结核肺结核咯血；消化道溃疡咯血；消化道溃疡呕血；呕血；二、正常的止血、凝血机制：二、正常的止血、凝血机制：n正常人体完善的止血功能由血管壁、血正常人体完善的止血功能由血管壁、血小板及凝血系统三方面的因素彼此协同小板及凝血系统三方面的因素彼此协同完成。完成。（一）血管壁：（一）血管壁：n正常情况下，微血管壁都有完整的组织结构：正常
3、情况下，微血管壁都有完整的组织结构：n内皮细胞层（光滑、带负电荷）内皮细胞层（光滑、带负电荷）n内膜层内膜层 基底膜（胶原纤维、基底膜（胶原纤维、VWFR）n皮下结缔组织皮下结缔组织n中中层层 平滑肌及弹力纤维平滑肌及弹力纤维n外膜层外膜层 结缔组织结缔组织n内内皮皮细细胞胞层层表表面面光光滑滑、带带有有负负电电荷荷（血血小小板板表表面面带带有有负负电电荷荷），可可防防止止血血小小板板在在其其表表面面粘粘附附、聚聚集集。内内皮皮细细胞胞之之间间有有透透明明质质酸酸和和硫硫酸酸软软骨骨素素，起起到到使使内内皮皮细细胞胞紧紧密密连连接接，完完全全覆覆盖在带正电荷的基底膜上。盖在带正电荷的基底膜上。
4、血管在正常止血过程中的作用：血管在正常止血过程中的作用：n1、反反射射性性收收缩缩，使使血血管管破破裂裂处处缩缩小小，血血流变慢；流变慢；n2、刺激血小板粘附、刺激血小板粘附形成白色附壁血栓；形成白色附壁血栓；n3、激活凝血系统、激活凝血系统形成稳固的红色血栓。形成稳固的红色血栓。血管在正常止血过程中的作用血管在正常止血过程中的作用n血管破损血管破损nn反射性血管收缩反射性血管收缩（短，仅（短，仅1530秒）秒）nn基底膜暴露基底膜暴露nn血流变慢、破裂口缩小血流变慢、破裂口缩小内、外源凝血系统内、外源凝血系统n血小板粘附血小板粘附n血小板聚集、释放血小板聚集、释放止血止血血血栓栓n5TH血管
5、收缩血管收缩nTXA2（二）血小板：（二）血小板：n在在局局部部形形成成白白色色血血栓栓，机机械械性性填填塞塞血血管管破损处。破损处。1、血小板的结构：、血小板的结构：n血血小小板板呈呈圆圆盘盘状状，直直径径约约24um，在在电电镜下可分为三区：镜下可分为三区：n1）外周区；）外周区；n2）溶胶）溶胶凝胶区；凝胶区；n3）细胞器区；）细胞器区；1）外周区：（粘附作用）外周区：（粘附作用）nA、外外衣衣层层：含含有有粘粘多多糖糖、糖糖蛋蛋白白、血血浆浆蛋蛋白白、纤维蛋白原、纤维蛋白原、凝血因子凝血因子V、XI、XII；nB、膜层：保持血小板完整性；、膜层：保持血小板完整性；nC、膜膜下下层层：保
6、保持持血血小小板板在在静静止止状状态态时时形形态态和和激活时的伪足形成；激活时的伪足形成；n糖糖 蛋蛋 白白 共共 有有 5类类：GPIV，其其 中中 GP1b、GPIIb与与GPIIIa与与血血小小板板的的粘粘附附、聚聚集集功功能能有有关。关。2）溶胶）溶胶凝胶区：凝胶区：n由由许许多多纤纤维维成成分分组组成成，含含散散在在分分布布的的微微细细丝丝、微微细细管管、肌肌动动蛋蛋白白、肌肌球球蛋蛋白白，与与血血块块退退缩缩功功能能有有关关；使使血血小小板板析析出出水水份，形成结构更加紧密的血栓。份，形成结构更加紧密的血栓。3）细胞器区：）细胞器区：n含含颗颗粒粒、致致密密体体、线线粒粒体体、糖糖
7、原原颗颗粒粒、高尔基体；高尔基体；n颗颗粒粒：数数量量多多，颗颗粒粒内内含含有有多多种种蛋蛋白白质质，如如血血小小板板第第4因因子子、血血小小板板衍衍生生生生长长因因子子、纤维连接素；纤维连接素；n致致密密体体：含含有有钙钙、ADP、ATP|、5羟羟色胺、焦磷酸盐、抗血浆素；色胺、焦磷酸盐、抗血浆素；2、血小板的凝血作用：、血小板的凝血作用：n在在局局部部粘粘附附、聚聚集集，形形成成白白色色血血栓栓，机机械性地填塞血管破损处，达到初步止血。械性地填塞血管破损处，达到初步止血。（1）粘附：血小板结合在胶原）粘附：血小板结合在胶原纤维上纤维上n血血小小板板粘粘附附作作用用的的机机理理至至今今尚尚未
8、未完完全全阐阐明明，近近年的研究证明与以下三方面有关：年的研究证明与以下三方面有关：na、血小板膜糖蛋白、血小板膜糖蛋白GPIb；nb、血管性假血友病因子、血管性假血友病因子(VWF）；）；nc、血管壁胶原纤维上的、血管壁胶原纤维上的VWF受体；受体；n血血管管破破损损处处内内皮皮细细胞胞缺缺损损，下下面面的的胶胶原原纤纤维维暴暴露露，胶胶原原纤纤维维上上的的VWFR暴暴露露，VWF与与其其受受体体结结合合，GPIb再再与与VWF结结合合，使使血血小小板板在在血管壁上粘附。血管壁上粘附。（2）聚集：血处板发生彼此粘）聚集：血处板发生彼此粘附现象（聚集共有二相）附现象（聚集共有二相）n目目前前认
9、认为为胞胞浆浆中中Ca2+升升高高，可可使使GPIIb与与GPIIIa结结合合，形形成成GPIIb/IIIa复复合合物物。该该复复合合物物具具有有受受体体的的作作用用，并并可可通通过过凝凝血酶的两个血酶的两个链使血小板形成桥式连接：链使血小板形成桥式连接：nr链链r链链nGPIIb/IIIa凝血酶凝血酶GPIIb/IIIan血小板血小板血小板血小板（3）释放：血小板将颗粒内容）释放：血小板将颗粒内容物释放到细胞外物释放到细胞外n第第一一相相聚聚集集后后，血血小小板板发发生生变变形形，并并释释放放出出5-HT、ADP及及PF3，促促进进血血小小板板的的第第二二相相聚聚集集，使使粘粘附附着着的的血
10、血小小板板聚聚集集物物增大形成血小板血栓。增大形成血小板血栓。（4）聚集调节：）聚集调节：nA、凡能使血小板中、凡能使血小板中cAMP浓度增高的物浓度增高的物质，均能抑制血小板聚集；如：质，均能抑制血小板聚集；如：肾上肾上腺素能阻滞剂、腺素能阻滞剂、肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能兴奋剂、腺苷、咖啡因、茶碱、潘生丁等；腺苷、咖啡因、茶碱、潘生丁等；机理：机理：nB、凡能使血小板中、凡能使血小板中cAMP减少的物质，均能减少的物质，均能增强聚集；如增强聚集；如ADP、凝血酶、肾上腺素、胶原、凝血酶、肾上腺素、胶原等；等；nC、钙离子阻滞剂可阻碍钙离子流通，使胞内、钙离子阻滞剂可阻碍钙离子流通，使胞内
11、钙离子浓度下降，抑制聚集；钙离子浓度下降，抑制聚集；nD、阿斯匹林及非甾体类抗炎药物因影响花生、阿斯匹林及非甾体类抗炎药物因影响花生四烯酸代谢（四烯酸代谢（TXA2、PGH2）及影响）及影响ADP由由血小板释放，而抑制血小板聚集；血小板释放，而抑制血小板聚集；nE、小剂量、小剂量ADP可致第一相聚集（初步聚集），可致第一相聚集（初步聚集），但此为可逆的，数分钟后血小板解聚；但此为可逆的，数分钟后血小板解聚；nF、大剂量、大剂量ADP可致第二相聚集（次发聚集），可致第二相聚集（次发聚集），不可逆。不可逆。血小板在止血过程中的作用血小板在止血过程中的作用n血管破损血管破损nRBC胶原纤维上胶原纤维
12、上VWF受体暴露受体暴露内、外源凝血内、外源凝血n系统激活系统激活nADP血小板粘附血小板粘附n血小板第一相聚集（初步）血小板第一相聚集（初步）凝血酶凝血酶n肾上腺素肾上腺素释放释放PF3n5THn血小板第二相聚集（次发、不可逆）血小板第二相聚集（次发、不可逆）n血管收缩血管收缩白色血栓白色血栓纤维蛋白纤维蛋白n其它细胞其它细胞n止血止血红色血栓红色血栓n（三）凝血系统：（三）凝血系统：主要成主要成分为一系列的凝血因子分为一系列的凝血因子n存存在在于于血血液液中中的的凝凝血血因因子子均均为为无无活活性性的的酶酶原原，血血液液凝凝固固是是一一系系列列凝凝血血因因子子连连锁锁性性反反应应的的结结果
13、果。当当凝凝血血过过程程被被激激活活时时，其其中中一一个个凝凝血血因因子子按按顺顺序序以以另另一一个个凝凝血血因因子子为为底底物物，使使之之激激活活成成为为具具有有活活性性的的酶酶，形形成成“瀑瀑布布样样反反应应”。凝凝血血过过程程一一旦旦开开始始，一一定定会会进进行行到到底底；凝凝血血过过程程有有一自行扩大的正反馈作用。一自行扩大的正反馈作用。1、凝血因子、凝血因子nA、凝凝血血因因子子均均以以罗罗马马数数字字命命名名，且且是是以以各各因因子子发发现现的的先先后后为为序序的的，而而不不是是以以各各因因子子参参与与凝凝血血反反应应过程的先后为序；过程的先后为序；nB、凝凝血血因因子子IXIII
14、共共12个个，无无VI。现现已已证证实实因因子子VI并并不不是是一一个个独独立立的的因因子子，是是因因子子V的的激激活活状状态；态；nC、被激活的因子在罗马数字右下方注以、被激活的因子在罗马数字右下方注以“a”字；字；nD、除、除Ca2+（IV）外，均为蛋白质；）外，均为蛋白质；nE、I、II、V、VII、IX、X在在肝肝内内产产生生，其其中中II、VII、IX、X的生成依赖的生成依赖VitK。凝血因子名称对照凝血因子名称对照国际名称国际名称常用名称常用名称国际名称国际名称常用名称常用名称I纤维蛋白原纤维蛋白原VIII抗血友病球蛋抗血友病球蛋白白II凝血酶原凝血酶原IX血浆凝血活酶血浆凝血活酶
15、成分成分III组织因子组织因子XStuartPrower因子因子IV钙离子钙离子XI血浆凝血活酶血浆凝血活酶前质前质V易变因子易变因子XII接触因子接触因子VII稳定因子稳定因子XIII纤维蛋白稳定纤维蛋白稳定因子因子（2）凝血过程：）凝血过程：n凝血系统：凝血系统：n外源性凝血系统外源性凝血系统n凝血活酶形成凝血活酶形成n内源性凝血系统内源性凝血系统凝血酶形成凝血酶形成n纤维蛋白形成纤维蛋白形成凝血过程（凝血活酶形成）凝血过程（凝血活酶形成）n内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统n（接触胶原纤维）（接触胶原纤维）（组织因子）（组织因子）nCa2+nnXIIaXIIVIIa
16、VIInnnXIXIannIXIXanVIIInCanPF3nnXXa，V，Ca2+，磷脂，磷脂nnVIIInCanPF3nnnXXanVnCan磷脂磷脂n凝血过程（凝血酶形成）凝血过程（凝血酶形成）nXanVnCan磷脂磷脂nn凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血过程（纤维蛋白形成）凝血过程（纤维蛋白形成）n凝血酶凝血酶n纤维蛋白原纤维蛋白原XIIInn纤维蛋白单体纤维蛋白单体XIIIann以共价键聚合的纤维蛋白网络以共价键聚合的纤维蛋白网络三、出血性疾病的分类三、出血性疾病的分类n根据发病机理，可作如下分类：根据发病机理，可作如下分类：n血管壁异常；血管壁异常；n血小板异常；血小板异常；n凝血
17、系统异常；凝血系统异常；n以上三类又可分为先天性和获得性。以上三类又可分为先天性和获得性。（一）血管壁异常（一）血管壁异常n1 1、先天性：、先天性：n （1 1）、遗传性出血性毛细血管扩张症：）、遗传性出血性毛细血管扩张症：毛细血管、小动脉、小静脉管壁变薄，毛细血管、小动脉、小静脉管壁变薄，往往仅由单层内皮细胞组成，周围只有往往仅由单层内皮细胞组成，周围只有一些疏松的结缔组织，缺乏平滑肌及弹一些疏松的结缔组织，缺乏平滑肌及弹力纤维。力纤维。n （2 2）、爱唐综合征：为先天性胶原纤）、爱唐综合征：为先天性胶原纤维合成减少，抵抗力减低，易出血。维合成减少，抵抗力减低，易出血。（一）血管壁异常（
18、一）血管壁异常n2 2、获得性：、获得性：n （1 1）感染：如流行性出血热、败血症）感染：如流行性出血热、败血症血血管壁炎性损害；管壁炎性损害；n （2 2）代谢性障碍：如维生素）代谢性障碍：如维生素C C缺乏症、糖尿缺乏症、糖尿病、尿毒症等病、尿毒症等胶原合成障碍；胶原合成障碍；n （3 3）结缔组织疾病：）结缔组织疾病：SLESLE抗原抗体复合物抗原抗体复合物沉积在血管壁上；沉积在血管壁上；n （4 4）过敏性疾病：过敏性紫癜；）过敏性疾病：过敏性紫癜；n （5 5）化学或生物性因子：颠茄、奎宁、蛇）化学或生物性因子：颠茄、奎宁、蛇毒、蜂毒；毒、蜂毒；（二）血小板异常（二）血小板异常n1
19、、血小板数量减少；、血小板数量减少；n2、血小板数量增多；、血小板数量增多；n3、血小板功能异常；、血小板功能异常；1、血小板数量减少、血小板数量减少n（1 1）生成减少：）生成减少：n A A、先天性：、先天性：n a a、先天性再生障碍性贫血：先天、先天性再生障碍性贫血：先天性干细胞发育障碍；性干细胞发育障碍；n b b、先天性血小板生成障碍伴桡骨、先天性血小板生成障碍伴桡骨缺失综合征：骨髓中巨核细胞为先天性缺失综合征：骨髓中巨核细胞为先天性缺乏或少见，血小板数量显著减少；缺乏或少见，血小板数量显著减少；1、血小板数量减少、血小板数量减少n（1 1）生成减少：）生成减少：B B、获得性：、
20、获得性：n a a、骨髓浸润：骨髓转移癌、骨髓浸润：骨髓转移癌、MMMM、LeukemiaLeukemia、LymphomaLymphoma、骨纤；、骨纤；n b b、药物性血小板减少症：化疗药物、氯、药物性血小板减少症：化疗药物、氯霉素、保泰松、某些抗生素（青霉素、磺胺、霉素、保泰松、某些抗生素（青霉素、磺胺、利福平）、解热镇痛药；利福平）、解热镇痛药；n c c、电离辐射：致、电离辐射：致BMBM巨核细胞巨核细胞5757周后周后巨核细胞在骨髓内逐渐再生，巨核细胞在骨髓内逐渐再生，7878周恢复正常。周恢复正常。1、血小板数量减少、血小板数量减少n（2 2）破坏过多；）破坏过多；n A A、
21、免疫性：、免疫性：ITPITP、药物性紫癜；、药物性紫癜；n B B、非免疫性：感染、非免疫性：感染细菌内外毒素均细菌内外毒素均可有破坏血小板作用；可有破坏血小板作用；n C C、分布异常：如脾功能亢进症、分布异常：如脾功能亢进症;n（3 3）血小板丢失过多：大出血、体外循环；）血小板丢失过多：大出血、体外循环；2、血小板数量增多、血小板数量增多n（1 1）先天性：）先天性：n原发性血小板增多症原发性血小板增多症-骨髓巨核细胞增骨髓巨核细胞增多，形态异常。血小板显著增多伴幼稚多，形态异常。血小板显著增多伴幼稚型血小板和异常型血小板增多，血小板型血小板和异常型血小板增多，血小板寿命缩短。血小板超
22、微结构示：各种微寿命缩短。血小板超微结构示：各种微结构均有异常，导致粘附、聚集不良。结构均有异常，导致粘附、聚集不良。n（2 2）获得性：慢性炎症、）获得性：慢性炎症、IDAIDA、恶性肿、恶性肿瘤、脾切除；瘤、脾切除；3、血小板功能障碍、血小板功能障碍n（1 1）先天性：）先天性：n A A、巨血小板综合征：、巨血小板综合征：GPIbGPIb缺乏；缺乏；n B B、血小板无力症：、血小板无力症：GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa缺乏；缺乏；n C C、颗粒缺乏；颗粒缺乏；n D D、致密体缺乏；致密体缺乏；3、血小板功能障碍、血小板功能障碍n（2 2）获得性：）获得性：n A A、药物
23、：阿斯匹林、潘生丁、消炎药物：阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、奎宁、保泰松；痛、奎宁、保泰松；n B B、病毒、肿瘤、尿毒症、病毒、肿瘤、尿毒症、MDSMDS。（三）凝血功能障碍（三）凝血功能障碍n1、先天性：、先天性：n（1 1）凝血因子合成减少：）凝血因子合成减少：n A A、低纤维蛋白原血症及无纤维蛋白、低纤维蛋白原血症及无纤维蛋白原血症（原血症（I I）；）；n B B、低凝血酶原血症（、低凝血酶原血症（IIII）及因子）及因子IIII、缺乏症；缺乏症；n C C、因子因子缺乏症；缺乏症；（三）凝血功能障碍（三）凝血功能障碍n1 1、先天性：、先天性：n（2 2）合成功能异常的凝血因子：）合
24、成功能异常的凝血因子：n A A、异常纤维蛋白原血症（、异常纤维蛋白原血症（I I）；）；n B B、异常凝血酶原血症（、异常凝血酶原血症（IIII）；）；n C C、异常因子、异常因子症；症；（三）凝血功能障碍（三）凝血功能障碍n1 1、先天性：、先天性：n（3 3）合成有抗原活性但无凝血活性的因）合成有抗原活性但无凝血活性的因子；子；n A A、因子因子缺乏症；缺乏症；n B B、因子因子缺乏症；缺乏症；n C C、因子因子缺乏症；缺乏症；（三）凝血功能障碍（三）凝血功能障碍n2 2、获得性：、获得性：n 维生素维生素K K缺乏症（见于阻塞性黄疸、缺乏症（见于阻塞性黄疸、新生儿出血新生儿出
25、血、）；肝）；肝病、循环性抗凝血物质、病、循环性抗凝血物质、DICDIC。四、出血性疾病的诊断四、出血性疾病的诊断n出出血血性性疾疾病病的的诊诊断断与与临临床床上上其其它它疾疾病病的的诊诊断断一一样样，需需要要结结合合病病史史、体体格格检检查查及及实验室辅助检查。实验室辅助检查。（一）病史（一）病史n除强调全面、完整的病史外，还有二方除强调全面、完整的病史外，还有二方面需要强调：面需要强调：n1、出血的性质：、出血的性质：n自发性出血自发性出血血管、血小板疾病；血管、血小板疾病；nn轻微损伤或小手术轻微损伤或小手术n后出血过多或不止后出血过多或不止凝血系统疾病；凝血系统疾病；（2）开始出血的时
26、间）开始出血的时间n（1）、自自幼幼年年开开始始出出血血：多多为为遗遗传传性性疾疾病病所所致致，对对于于该该种种病病人人应应进进行行家家族族史史的的详详细细调调查查，必必要要时时应应对对患患者者家家属属作作相相应应的的检检查查。若若患患者者幼幼年年时时曾曾行行外外科科手手术术而而无无出出血血史史，则则可可否否定定遗遗传传疾病的诊断。疾病的诊断。n（2）、成成年年后后的的出出血血：多多为为获获得得性性疾疾病病所所致致，应应详详细细询询问问服服药药史史，特特别别是是有有无无阿阿斯斯匹匹林林、潘潘生生丁丁、保保泰泰松松、消消炎炎痛痛等等药药物物的的使使用用史史及及剂剂量量、时时间间，有有无无碘碘化化
27、物物、蛇蛇毒毒等等其其它它有有毒毒化化学学物物品接触史；有无肝肾等其它疾病史。品接触史；有无肝肾等其它疾病史。（二）体格检查（二）体格检查n除强调全面、详细的检查外，还应注意除强调全面、详细的检查外，还应注意以下临床特点，这对诊断及鉴别诊断非以下临床特点，这对诊断及鉴别诊断非常重要。常重要。血管壁异常血管壁异常血小板血小板异异常常凝血系统异常凝血系统异常皮肤瘀点皮肤瘀点+、对称、高出、对称、高出皮肤；皮肤；+，散散在在分分布布，不不高出皮肤；高出皮肤；皮肤瘀斑皮肤瘀斑少，分散；少，分散；少，分散；少，分散；大，成片出现大，成片出现口腔血泡口腔血泡+鼻衄、牙龈出血鼻衄、牙龈出血+月经过多月经过多
28、+关节出血关节出血无无，过过敏敏性性紫紫癜癜先先天天性性凝凝血血因因子子缺乏，缺乏，+肌肉出血肌肉出血凝血因子缺乏症凝血因子缺乏症术后出血术后出血，立立即即压压迫迫后后止血；止血；，立即压迫后止血；，立即压迫后止血；术术后后数数小小时时开开始始出血；出血；（三）实验室检查（三）实验室检查n精确的实验室检查为诊断出血性疾病不精确的实验室检查为诊断出血性疾病不可缺少的手段，有助于确诊有无出血性可缺少的手段，有助于确诊有无出血性疾病、病因、程度。疾病、病因、程度。n1、出血性疾病的筛选试验、出血性疾病的筛选试验血血管管异异常常血血 小小 板板异异常常内内 源源 性性凝凝 血血 异异常常外外 源源 性
29、性凝凝 血血 异异常常纤纤 维维 蛋蛋白白 形形 成成障碍障碍束束 臂臂 试试验验+出出 血血 时时间间延长延长延长延长正常正常正常正常正正 常常 或或延长延长血血 小小 板板数数正常正常正正 常常、减减 少少、增加增加正常正常正常正常正常正常血血 块块 退退缩缩正常正常不良不良正常正常正常正常不良不良血管异常血管异常血血小小板板异异常常内内源源性性凝凝血异常血异常外外源源性性凝凝血异常血异常纤纤维维蛋蛋白白形形成障碍成障碍凝血时间凝血时间正常正常正常正常延长延长延长延长延长或不凝延长或不凝APTT正常正常正常正常延长延长正常正常延长或不凝延长或不凝PT正常正常正常正常正常正常延长延长延长或不
30、凝延长或不凝TT正常正常正常正常正常正常正常正常延长或不凝延长或不凝（三）实验室检查（三）实验室检查n2、特殊检查：、特殊检查：n根据出血性疾病的筛选试验结果，可将出血性根据出血性疾病的筛选试验结果，可将出血性疾病分为二类：疾病分为二类：nA、血管性或血小板性出血性疾病；、血管性或血小板性出血性疾病；n表表现现为为出出血血时时间间延延长长、Cap脆脆性性试试验验阳阳性性、血小板计数正常或减少，凝血象检查正常。血小板计数正常或减少，凝血象检查正常。nB、凝血功能障碍性出血性疾病：、凝血功能障碍性出血性疾病：n表表现现为为凝凝血血时时间间延延长长、APTT、PT或或TT延延长，而其它检查结果正常者
31、。长，而其它检查结果正常者。2、特殊检查、特殊检查nA类：类：n（1）毛细血管检查：直视法在皮肤和粘膜表）毛细血管检查：直视法在皮肤和粘膜表面寻找扩张的毛细血管；面寻找扩张的毛细血管；n（2）血小板形态：血小板体积增大）血小板形态：血小板体积增大巨血小巨血小板综合征；板综合征；n（3）血小板粘附试验：反映血小板在异物表）血小板粘附试验：反映血小板在异物表面（玻璃）的粘附能力。若粘附能力降低，提面（玻璃）的粘附能力。若粘附能力降低，提示巨血小板综合症；示巨血小板综合症；n（4）血小板聚集试验：）血小板聚集试验：ADP、肾上腺素、胶、肾上腺素、胶原物质均能诱导血小板聚集。若血小板在高浓原物质均能诱
32、导血小板聚集。若血小板在高浓度的度的ADP作用下不聚集，多为血小板无力症。作用下不聚集，多为血小板无力症。n（5）血小板抗体测定：对于诊断）血小板抗体测定：对于诊断ITP有特殊有特殊作用。作用。2、特殊检查、特殊检查nB类：类：n根据初步筛选实验（根据初步筛选实验（APTT、PT、TT）可大概将异常的凝血因子选出，再进一可大概将异常的凝血因子选出，再进一步作纠正实验，最后明确病因。步作纠正实验，最后明确病因。APTT纠正试验（纠正试验（血友病甲血友病甲血友病乙血友病乙血友病丙血友病丙患者血浆患者血浆延长延长延长延长延长延长患者吸附血浆患者吸附血浆+正常血清正常血清不纠正不纠正纠正纠正纠正纠正正
33、常吸附血浆正常吸附血浆+患者血清患者血清纠正纠正不纠正不纠正纠正纠正APTT纠正试验纠正试验n正常血清：含正常血清：含、；不含；不含；n吸附血浆：含吸附血浆：含、；不含；不含；五、治疗五、治疗n（一）病因治疗：（一）病因治疗：n1、先天性出血性疾病：目前尚无根治方法，、先天性出血性疾病：目前尚无根治方法，以预防为主以预防为主。n（1）采取预防措施，防止外伤；）采取预防措施，防止外伤；n（2）尽可能避免肌肉注射及各种外科手术；）尽可能避免肌肉注射及各种外科手术；n（3）若必须外科手术时，必须先输注相应的）若必须外科手术时，必须先输注相应的凝血因子浓缩制剂、新鲜血浆或血小板。凝血因子浓缩制剂、新鲜
34、血浆或血小板。五、治疗五、治疗n（一）病因治疗：（一）病因治疗：n2、获得性出血性疾病：某些获得性出血性、获得性出血性疾病：某些获得性出血性疾病，特别是由药物引起的血小板减少症，常疾病，特别是由药物引起的血小板减少症，常可以预防以便减少疾病的发生。阿斯匹林、潘可以预防以便减少疾病的发生。阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、前列腺素生丁、消炎痛、保泰松、前列腺素E均可抑制均可抑制血血小小板板聚聚集集，并并具具扩扩张张血血管管的的作作用用，可可加加重重出出血血。有有出出倾倾向向的的病病人人应应避避免免使使用用；正正常常人人服服用用时应注意时间。时应注意时间。五、治疗五、治疗n（二）药物及对症、支持治
35、疗：（二）药物及对症、支持治疗：n1、血管异常所致的出血性疾病：、血管异常所致的出血性疾病：n（1）、黄酮类药物：路丁）、黄酮类药物：路丁20mg3/日；日；n（2）、安络血）、安络血10mg3/日或日或10mgIM3/日；日；n（3）、止血敏）、止血敏24gVD；n（4）、维生素）、维生素C0.23/日；日；五、治疗五、治疗n2、血小板异常所致的出血：、血小板异常所致的出血：n（1）、肾上腺皮质激素：如）、肾上腺皮质激素：如ITPn（2）、输注浓缩血小板：）、输注浓缩血小板：n指指征征：血血小小板板20X109/L；血血小小板板功功能能障障碍碍；手手术术前前后后；剂剂量量：200ml/次；次
36、；n负负作作用用：产产生生抗抗体体，使使作作用用明明显显下降。下降。五、治疗五、治疗n3、凝血因子缺乏：、凝血因子缺乏：n（1）遗传性凝血因子缺乏：）遗传性凝血因子缺乏：n治治疗疗方方法法：输输新新鲜鲜血血浆浆、冷冷沉沉淀淀或或凝凝血血因子制剂；因子制剂；nA、新新鲜鲜血血浆浆：是是轻轻型型血血友友病病甲甲、乙乙患患者者的的首首选选治治疗疗方方法法，1000ml血血浆浆可可使使因因子子VIII的含量提高到正常的的含量提高到正常的2050%；n五、治疗五、治疗nB、冷冷沉沉淀淀制制剂剂：是是新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆在在15条条件件下下不不溶溶解解的的白白色色沉沉淀淀物物。含含有有大大量量的的VI
37、II因因子子、VWF、纤纤维维蛋蛋白白原原、纤纤维维结结合合蛋蛋白白。每每袋袋冷冷沉沉淀淀制制剂剂来来自自于于400ml新鲜血浆。新鲜血浆。五、治疗五、治疗n（1）、遗传性凝血因子缺乏：）、遗传性凝血因子缺乏：nC、因因子子VIII、IX制制剂剂：为为冻冻干干制制剂剂，每每单单位位的的因因子子VIII、IX活活性性相相当当于于1ml正正常常人人新新鲜鲜血血浆浆的的平平均均活活性性，每每瓶瓶内内含含200u凝凝血血因因子子，以以50100ml注注射射用用水水稀释后静脉滴注。稀释后静脉滴注。n计计算算公公式式：所所需需VIII量量=体体重重所所需需提提高高的水平（的水平（%）2五、治疗五、治疗n（
38、1）遗传性凝血因子缺乏：）遗传性凝血因子缺乏：n血友病病情判断：血友病病情判断：n亚临床型：亚临床型：2545%；重伤后手术时中度；重伤后手术时中度出血；出血；n轻型：轻型：525%；拨牙和手术时出血不止；拨牙和手术时出血不止；n中型：中型：25%；创伤后出血严重；创伤后出血严重；n重型：重型：2%；自发性出血严重，关节出自发性出血严重，关节出血导致跛行。血导致跛行。五、治疗五、治疗出血部位出血部位需达需达VIII水平水平（%）剂量（剂量（U/Kg）给药间隔（给药间隔（h）疗疗程（程（d）轻度关节积血、轻度关节积血、深部血肿深部血肿15248142412严重关节积血、严重关节积血、深部血肿深部
39、血肿3050252424胃肠道出血胃肠道出血50100255012710或直到控制或直到控制鼻衄、口腔粘膜鼻衄、口腔粘膜出血出血30502512710或直到控制或直到控制血血尿尿30100255012710或直到控制或直到控制中枢中枢N、咽喉、咽喉、腹膜后腹膜后7510050812710或直到控制或直到控制五、治疗五、治疗n（2）获得性凝血因子缺乏：）获得性凝血因子缺乏：n临临床床常常见见的的维维生生素素K缺缺乏乏所所致致的的因因子子II、VII、IX、X缺乏；缺乏；n治疗：肌注维生素治疗：肌注维生素K1。原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜ITPn(Idiopathic thromb
40、cytoperic perpura ）nITP是是与与自自身身免免疫疫有有关关的的疾疾病病，其其血血小小板板表表面面有有IgG抗抗体体，当当此此种种致致敏敏的的血血小小板板流流经经肝肝、脾脾时时，被被其其中中的的网网状状巨噬细胞阻塞、破坏，引起血小板减少。巨噬细胞阻塞、破坏，引起血小板减少。一、病因及发病机理一、病因及发病机理n（一）急性型：（一）急性型：与感染有关与感染有关n1、感染因子（病毒）的抗原与相应抗体形、感染因子（病毒）的抗原与相应抗体形成免疫复合物（成免疫复合物（IC），），IC与血小板膜上的与血小板膜上的Fc受体结合，激活补体，促进血小板破坏；受体结合，激活补体，促进血小板破坏
41、；n2、感染因子改变了血小板膜结构，使其抗、感染因子改变了血小板膜结构，使其抗原发生变化，导致自身抗体形成；原发生变化，导致自身抗体形成；n3、体内产生的抗感染因子与血小板表面成、体内产生的抗感染因子与血小板表面成分有交叉反应；分有交叉反应；n4、抗病毒抗体与吸附于血小板上的病毒结、抗病毒抗体与吸附于血小板上的病毒结合；合；n5、感染直接损伤巨核细胞与血小板。、感染直接损伤巨核细胞与血小板。一、病因及发病机理一、病因及发病机理n（二）慢性型：（二）慢性型：n是一种自身免疫性疾病，由病理性免疫是一种自身免疫性疾病，由病理性免疫所产生，结合于血小板膜上的抗原部分所产生，结合于血小板膜上的抗原部分（
42、相当于（相当于GPIIb/IIIa），加速血小板在），加速血小板在单核巨噬细胞系内被吞噬和破坏。单核巨噬细胞系内被吞噬和破坏。n脾脏是抗血小板抗体产生的重要场所，脾脏是抗血小板抗体产生的重要场所，体外培养证实本病患者脾脏能产生大量体外培养证实本病患者脾脏能产生大量IgG。一、病因及发病机理一、病因及发病机理n（二）慢性型：（二）慢性型：n血小板与巨核细胞有共同抗原性，抗血血小板与巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体可与自体或同种血小板相结合，小板抗体可与自体或同种血小板相结合，也可与巨核细胞相结合，因此导致血小也可与巨核细胞相结合，因此导致血小板破坏，同时可引起巨核细胞成熟障碍，板破坏，同时可引
43、起巨核细胞成熟障碍，导致血小板生成减少。导致血小板生成减少。一、病因及发病机理一、病因及发病机理n（三）其它因素：（三）其它因素：n慢性型多见于女性，以青春期后慢性型多见于女性，以青春期后与绝经期前易于发病，可能是雌激素抑与绝经期前易于发病，可能是雌激素抑制血小板及促进单核巨噬细胞对抗体覆制血小板及促进单核巨噬细胞对抗体覆血小板的破坏有关血小板的破坏有关机理不明。机理不明。二、临床表现及实验室检查二、临床表现及实验室检查急性型急性型慢性型慢性型年年龄龄儿童（儿童（26岁）多见岁）多见成人（成人（2040岁）多见岁）多见性性别别无区别无区别女性较多（男：女女性较多（男：女=1：3）诱诱因因13周
44、前多有上呼吸道周前多有上呼吸道感染感染不明显不明显起起病病急急骤骤缓缓慢慢出血症状出血症状严重，除皮肤出血外，严重，除皮肤出血外，常有消化道、泌尿道常有消化道、泌尿道等内脏出血，甚至因等内脏出血，甚至因颅内出血而死亡颅内出血而死亡皮肤瘀点、瘀癍或月皮肤瘀点、瘀癍或月经过多经过多二、临床表现及实验室检查二、临床表现及实验室检查急性型急性型慢性型慢性型血小板计数血小板计数常常20109/L3080109/L骨髓巨核细胞骨髓巨核细胞数量增多，形态小，幼稚数量增多，形态小，幼稚型比例增多，几乎无血小型比例增多，几乎无血小板形成板形成增多或正常，以颗增多或正常，以颗粒型增生为主，胞粒型增生为主，胞体小，
45、缺乏颗粒，体小，缺乏颗粒，血小板形成减少血小板形成减少血小板生存时间血小板生存时间约约16小时小时约约13天天脾脾脏脏常无肿大常无肿大多有肿大多有肿大贫贫血血明显出血者可有，否则无明显出血者可有，否则无 长期出血可有长期出血可有二、临床表现及实验室检查二、临床表现及实验室检查急性型急性型慢性型慢性型病病程程26周，最长不周，最长不超过超过6个月个月数月甚至数年长数月甚至数年长期不期不预预后后80%可自行缓解可自行缓解（自限性）（自限性）长期存在，治愈长期存在，治愈的可能性极小的可能性极小1015%长期不长期不愈愈死死亡亡三、诊断三、诊断n1、临床上有自发性出血的表现、临床上有自发性出血的表现牙
46、龈出牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀点、血尿、黑便等；血、鼻衄、皮肤瘀点、血尿、黑便等；n2、血常规检查：外周血中血小板计数低、血常规检查：外周血中血小板计数低于正常；于正常；n3、骨髓中巨核细胞数量正常或增多，以、骨髓中巨核细胞数量正常或增多，以未成熟型为主，血小板形成减少；未成熟型为主，血小板形成减少；四、鉴别诊断四、鉴别诊断n1、过敏性紫癜：皮肤瘀点以臀部及双下肢为、过敏性紫癜：皮肤瘀点以臀部及双下肢为主，成批出现，对称分布，高出皮肤；血小板主，成批出现，对称分布，高出皮肤；血小板计数及骨髓正常；计数及骨髓正常；n2、再生障碍性贫血：、再生障碍性贫血：临床上表现为贫血、出临床上表现为贫血、出血、感
47、染，外周血中三系均低，血、感染，外周血中三系均低，Ret减低，骨减低，骨髓中可见有核细胞增生减低，各系幼稚细胞数髓中可见有核细胞增生减低，各系幼稚细胞数量明显减少，造血岛中以非造血细胞为主；量明显减少，造血岛中以非造血细胞为主；n3、急急性性白白血血病病：临临床床上上表表现现为为贫贫血血、出出血血、感感染染，外外周周血血中中可可见见到到幼幼稚稚细细胞胞；骨骨髓髓中中有有大量幼稚细胞；大量幼稚细胞；n4、与其它出血性疾病鉴别、与其它出血性疾病鉴别；nn：五、治疗五、治疗n原则：原则：n1、控制出血症状；、控制出血症状；n2、减少血小板的继续破坏；、减少血小板的继续破坏；n3、提高血小板数量；、提
48、高血小板数量；五、治疗五、治疗n1、减少活动，卧床休息，尽量减少出血；、减少活动，卧床休息，尽量减少出血；n2、防防止止外外伤伤，避避免免使使用用影影响响血血小小板板功功能能的的药药物物阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松；阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松；n3、减少肌肉注射；、减少肌肉注射；n4、肾上腺皮质激素治疗；、肾上腺皮质激素治疗；n机机理理：减减低低Cap通通透透性性；抑抑制制抗抗体体产产生生或或/和阻碍抗原和阻碍抗原抗体反应；抗体反应；n强的松：强的松：4060mg/d；n氢化可的松：氢化可的松：200mg/d,3d；n若治疗若治疗6周无效，停药；周无效，停药；五、治疗五、治疗n5、脾
49、切除：、脾切除：n适应症：适应症：n（1）慢性病例，糖皮质激素治疗）慢性病例，糖皮质激素治疗6个月无效；个月无效；n（2）糖皮质激素治疗有效，但减量或停药后复发；）糖皮质激素治疗有效，但减量或停药后复发；n（3）由由于于其其它它疾疾病病忌忌用用激激素素；如如高高血血压压病病、糖糖尿尿病病、消化性溃疡、结核等；消化性溃疡、结核等；n6、免免疫疫抑抑制制剂剂；激激素素治治疗疗不不佳佳，不不愿愿切切脾脾或或脾脾切切除除后疗效不佳；长春新碱、环磷酰胺、环孢菌素后疗效不佳；长春新碱、环磷酰胺、环孢菌素A；n7、血血浆浆置置换换术术：急急性性ITP经经各各种种治治疗疗效效果果不不佳佳，可可考考虑大血浆置换。虑大血浆置换。n8、大剂量丙种球蛋白：、大剂量丙种球蛋白：n静静脉脉输输注注大大量量丙丙种种球球蛋蛋白白，可可封封闭闭血血小小板板表表面面的的抗原，以减少血小板的破坏。抗原，以减少血小板的破坏。nEND