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1、可能拒赔案件的处理可能拒赔案件的处理 要加强对可疑赔案的调查：如出险日期和起保日期接近、三者事故中受害人身份等不能轻易在现场向被保险人表态注意做好调查取证工作必要时，定损工作仍要进行1 定损定损核定受损标的的范围核定受损标的的范围损失的确定损失的确定相关费用的定损原则相关费用的定损原则周转性材料的处理原则周转性材料的处理原则临时工程的定损原则临时工程的定损原则如何理解恢复原状如何理解恢复原状任何理解推定全损任何理解推定全损合理界定工程恢复和设计变更合理界定工程恢复和设计变更定损谈判策略定损谈判策略签订定损协议签订定损协议2核定受损标的的范围核定受损标的的范围确定受损项目是否属于承保责任范围：是
2、否在保单列明的工地范围内？是否属于保险项目？是否属于保险标的？注意剔除非保险标的的方式方法！注意剔除非保险标的的方式方法！3损失的确定损失的确定（1）材料价格：l参照原合同价格；l市场价明显低的，要按市场价确定；l市场价高于原合同价的，要看原合同有无价格调整条款；l部分损失的，可参照财产保险水灾定损手册确定损失程度。4（2）机械台班费：机械台班费在工程定额中已包括，不重复计算；对机械进退场费，应根据实际区别对待。对已完工项目或已投入使用的工程，由于原来的设备已退场，如发生，应计算大型机械的进退场费；对在建工程项目，如果机械未退场，不另行考虑进退场费；小型机械，如挖土机等，进退场费已在定额中作了
3、考虑，不单独计算。工程恢复时，机械利用效率降低，可根据情况适当考虑对停置台班费 按一定比例赔付。5（3）人工费：定额中已包括，对被保险人单独提赔的，注意不重复计算。定额工日和实际天数不不同的。对附加特别费用条款，并产生加班费的：不重复计算；一般时间按2倍工资计算、节假日按3倍工资计算。6（4）定额套用：原工程合同包括的，参照原合同执行，但要注意工作内容的差异；原合同未包括的，参照相关预算定额计算；取费时，根据情况对取费项目和费率作适当调整：投标策略对理赔的影响：价格前高后低投标策略对理赔的影响：价格前高后低7原施工单位进行施工，利润不予考虑；主体工程受损时，临时设施费不再计取；尚未进入工程的原
4、材料、设备受损，相关费用不予计取；临时设施受损，本身在工程造价中属于一项费用，不能与主体工程一样套定额计算。8注意：注意：要了解施工内容：哪些环节需要施工、要了解施工内容：哪些环节需要施工、怎么施工的！怎么施工的！9（5）施工机具 对局部损失的财产按修复费用赔偿，使其达到受损前的状态。被保险人自行修理的可按工人人工费用及零部件的成本费用等项确定损失金额；对需运至外地或由外部人员修理的设备，可按运费、修理费和零部件的成本等项确定损失金额。若全部损失，按其实际价值确定损失，即旧设备的二手市场价或按同型号新设备市场价减折旧后的余额（折旧率可按国家及行业有关规定执行）。10（6）第三者损失 财产损失：
5、与财产险损失类似 人身伤亡：医疗费用 伤残或死亡赔偿金 （参照责任险理赔要求）间接损失不属于保险责任范围间接损失不属于保险责任范围11相关费用的理赔处理原则相关费用的理赔处理原则清理残骸费用清理残骸费用专业费用专业费用特别费用特别费用空运费空运费施救费、诉讼费施救费、诉讼费第一危险赔付第一危险赔付方式方式比例赔付比例赔付12清理残骸费用清理残骸费用不属于恢复费用必须扩展该项费用才予赔付本体工程未受损情况如何处理13施救费用施救费用认定原则与防灾防损费的区别常见形式14周转性材料的赔付原则周转性材料的赔付原则特点：以摊销方式体现在工程造价中；属于承包商财产。与施工机具类似与施工机具类似15临时工
6、程的定损原则临时工程的定损原则临时工程的范围：临时工程的范围：围堰、支撑、便道、便桥等围堰、支撑、便道、便桥等 临时工程在工程完工后予以拆除。因此，对临时工程临时工程在工程完工后予以拆除。因此，对临时工程的理赔，不是依据其投入工程量，而是要看是否必要的理赔，不是依据其投入工程量，而是要看是否必要恢复、是否必要按原方案恢复等。恢复、是否必要按原方案恢复等。案例：大龙潭水电站洪水案案例：大龙潭水电站洪水案16湖北大龙潭水电站围堰受损案湖北大龙潭水电站围堰受损案保险期限为保险期限为20032003年年9 9月月2222日至日至20052005年年6 6月月3030日日 20042004年年5 5月月
7、2727日，该项目上游流域因突降暴雨引日，该项目上游流域因突降暴雨引发山洪，水位急剧上升，导致上游围堰漫顶，上、发山洪，水位急剧上升，导致上游围堰漫顶，上、下围堰被洪水冲垮，工地被淹，有下围堰被洪水冲垮，工地被淹，有4 4名工人被洪名工人被洪水冲走水冲走 17几个关键点：几个关键点：1 1、上游土石围堰，设计流量、上游土石围堰，设计流量900900立方米立方米/秒，秒，实际洪水流量实际洪水流量11001100立方米立方米/秒；秒；2 2、围堰在主体工程完工后要予以拆除。、围堰在主体工程完工后要予以拆除。3 3、9 9月份进入枯水季，事发时已完成部分工月份进入枯水季，事发时已完成部分工程。余下工
8、程施工时，围堰已没有必要按原高程。余下工程施工时，围堰已没有必要按原高程设计。程设计。按实际需要修筑的标按实际需要修筑的标准进行定损准进行定损18如何理解恢复原状如何理解恢复原状问题：问题：1 1、某公路工程，边坡滑坡后，原来是块石、某公路工程，边坡滑坡后，原来是块石护坡，变更为混凝土护坡；护坡，变更为混凝土护坡；2 2、深入基岩的钢管桩发生损坏后，由于无、深入基岩的钢管桩发生损坏后，由于无法拆出而原地重置，采用在周围多布桩的办法拆出而原地重置，采用在周围多布桩的办法处理。法处理。19关键关键 （1 1）原设计的合理性）原设计的合理性 （2 2）修复方案的合理性）修复方案的合理性原则：不增加性
9、能原则：不增加性能20如何理解推定全损如何理解推定全损工程恢复的特点 一般情况下，与原设计方案是有所变化的（尤其是涉及地基、地质时）。恢复费用往往超过原始投入。相应条款相应条款：若修复费用等于甚至超过被保险财产损失前的若修复费用等于甚至超过被保险财产损失前的价值时，按全部损失或推动全损处理，即以被保险价值时，按全部损失或推动全损处理，即以被保险财产损失前的实际价值扣除残值后的金额为准。财产损失前的实际价值扣除残值后的金额为准。21合理理解合理理解：全损应以保险金额为准，有分项明细时以分项明细全损应以保险金额为准，有分项明细时以分项明细金额为准。金额为准。内部把握标准：对于由于地质、设计等原因造
10、成损失，赔偿金额应以损失金额为准。因为损失的发生业主有一定的责任，如为节约前期勘探费用、控制工程造价等，投入不足引起的。否则，保险就容易引发道德风险。22工程情况：工程情况：全长全长31公里公里双向双向6车道车道总投资总投资76亿元亿元2002年年6月开工月开工东海大桥东海大桥23钢管桩水面基岩承台 -桥墩结构示意图桥墩结构示意图24 桥墩、桥面施工图桥墩、桥面施工图25 桥墩受撞击示意图桥墩受撞击示意图风向大力号起重船拖轮时间：时间：2003.11.15事故原因：大力号失控碰撞桥墩事故原因：大力号失控碰撞桥墩受损标的：受损标的：4个桥墩个桥墩B 柱的柱的16根钢根钢管桩管桩PM165 PM1
11、66 PM167 PM16826核保核赔专业培训课程 桥墩受撞击变形图桥墩受撞击变形图27 桥墩受撞击变形图桥墩受撞击变形图28 桥墩受撞击变形图桥墩受撞击变形图29 桥墩受撞击变形图桥墩受撞击变形图30 事故修复方案事故修复方案修修复复方方案案简简单单描描述述表表桩墩编号桩墩编号 方方案案描描述述 工程量工程量 切桩数量切桩数量 补桩数量补桩数量PM165B水下切割水下切割11、12受损桩基；另补受损桩基；另补3根钢管桩根钢管桩 23PM166B水下切割水下切割12、13受损桩基；另补受损桩基；另补3根钢管桩根钢管桩 23PM167B水下切割水下切割8、11、12、13、14受损桩基；受损桩
12、基；另补另补7根钢管桩根钢管桩57PM168B水下切割全部桩基；另补水下切割全部桩基；另补9根钢管桩根钢管桩 79合计合计 162231 理赔处理中的两个焦点理赔处理中的两个焦点问题问题1、能否按、能否按16根赔付？根赔付？（1）如何理解部分损失和推定全损）如何理解部分损失和推定全损（2）如何理解性能增加）如何理解性能增加问题问题2、能否按原单价赔付？、能否按原单价赔付？（03、04年钢材单价有明显上涨）年钢材单价有明显上涨）原价：原价：5750元元/吨吨 修复时市场价：修复时市场价：7485元元/吨吨按按22根根赔赔付付32钢管桩由业主委托专业厂商生产，其加工合同中规定有钢管桩由业主委托专业
13、厂商生产，其加工合同中规定有不调差条款。所以钢管桩的合同价不变，其反映在总保不调差条款。所以钢管桩的合同价不变，其反映在总保险金额中也是不变的。险金额中也是不变的。如果赔偿是考虑价格调整，被保险人会出现不当得利。如果赔偿是考虑价格调整，被保险人会出现不当得利。保险金额及保险费调整条款保险金额及保险费调整条款 兹经双方同意，本保险单项下的保险金额是根据业主兹经双方同意，本保险单项下的保险金额是根据业主概算确定的预计金额。待本工程建设完成时，应予调整概算确定的预计金额。待本工程建设完成时，应予调整保险金额和保险费。因此被保险人应在保险单到期后六保险金额和保险费。因此被保险人应在保险单到期后六个月内
14、向本公司申报实际总金额，本公司将据此调整保个月内向本公司申报实际总金额，本公司将据此调整保险金额及保险费。险金额及保险费。33打桩船调遣费打桩船调遣费 打桩船调遣费，由于打桩工作打桩船调遣费，由于打桩工作还没有结束，不存在另外调遣的支出，不赔。还没有结束，不存在另外调遣的支出，不赔。建设单位管理费、建设期贷款利息建设单位管理费、建设期贷款利息 建设建设单位管理费和建设期贷款利息，不属于保险项目。单位管理费和建设期贷款利息，不属于保险项目。工程勘测设计费工程勘测设计费 有专业费用附加条款，勘察设有专业费用附加条款，勘察设计费按损失工程费用的计费按损失工程费用的3.8%3.8%计赔。计赔。关于大力
15、号责任的问题？关于大力号责任的问题？属于被保险人之一。属于被保险人之一。理赔处理其他几个问题理赔处理其他几个问题该不该赔该不该赔34合理界定工程恢复和设计变更合理界定工程恢复和设计变更案例：案例：某隧道工程，在施工过程中发生突水，经后期查明，某隧道工程，在施工过程中发生突水，经后期查明，隧道前方有一巨大溶腔并与地下暗河相连。由于溶腔隧道前方有一巨大溶腔并与地下暗河相连。由于溶腔体积大、情况复杂，工程方在处理溶腔方面先后采用体积大、情况复杂，工程方在处理溶腔方面先后采用强排、引水洞、山顶灌浆封堵等手段，发生巨额费用。强排、引水洞、山顶灌浆封堵等手段，发生巨额费用。该不该赔？该不该赔？35施工隧道
16、突水点上方的溶腔本来就是存在的，施工隧道突水点上方的溶腔本来就是存在的，是隧道工程施工的风险之一。事后的封堵措施是隧道工程施工的风险之一。事后的封堵措施是对事故发生后存在的风险所采取的风险控制是对事故发生后存在的风险所采取的风险控制手段，是为避免再次发生突水的控制手段。手段，是为避免再次发生突水的控制手段。36该风险是保险事故引发的，还是原来就存在，该风险是保险事故引发的，还是原来就存在，在事故中发现的？在事故中发现的？对事故后发现的新的风险因素，被保险人所进行对事故后发现的新的风险因素，被保险人所进行的相关应对措施应属于设计变更、性能增加范畴，的相关应对措施应属于设计变更、性能增加范畴，不能
17、简单定性为工程恢复。不能简单定性为工程恢复。这部分费用支出是被保险人针对原有的缺陷而进这部分费用支出是被保险人针对原有的缺陷而进行的补救，可认为是性能增加。因为按原方案施行的补救，可认为是性能增加。因为按原方案施工的话，这部分的性能已经低于设计标准了。工的话，这部分的性能已经低于设计标准了。37可采用同样思路处理的情况：可采用同样思路处理的情况：（1 1）隧道开挖中发现存在未探明的断层、地）隧道开挖中发现存在未探明的断层、地质情况比预期要差；质情况比预期要差；（2 2）工程上方原始山体滑坡或有险情（未进）工程上方原始山体滑坡或有险情（未进行过工程处理），需要进行加固处理。行过工程处理），需要进
18、行加固处理。处理标准参照前述处理标准参照前述“内部把握标准内部把握标准”，已投入金额为赔付标准。，已投入金额为赔付标准。38定损谈判策略定损谈判策略先技术谈判，后商务谈判，技术谈判和商务谈先技术谈判，后商务谈判，技术谈判和商务谈判相结合。判相结合。先确定损失，再确定赔付金额。对非保险标的，先确定损失，再确定赔付金额。对非保险标的，也可以同样处理。也可以同样处理。谈判前要做好充分准备，对我公司的处理方式，谈判前要做好充分准备，对我公司的处理方式，要预先准备好依据。要预先准备好依据。39签订定损协议签订定损协议 对于重大赔案达成一致的意见，一般要求及时签订定损协议，以书面方式对有关问题予以明确，避
19、免日后产生争议和纠纷。定损协议与赔付协议不同，所以在定损协议上要明确最终赔付金额要根据保单理算最终确定。40 理算理算 赔赔款款理理算算是是指指保保险险人人在在受受损损标标的的损损失失金金额额核核定定完完成成后后，根根据据条条款款赔赔偿偿处处理理的的有有关关规规定计算赔款金额的工作过程。定计算赔款金额的工作过程。41查勘定损阶段的特殊处理环节预付赔款疑难赔案会商通融赔案的处理拒赔案件的处理代位追偿案件的处理共保、联保、分保方关系的处理42注意几点：注意几点：是否足额投保：建筑工程部分，施工机具部分是否足额投保：建筑工程部分，施工机具部分是否有免赔额是否有免赔额是否约定了赔偿限额是否约定了赔偿限额是否有残值是否有残值是否从责任方获得了赔偿是否从责任方获得了赔偿是否存在重复保险是否存在重复保险43撰写理赔报告理赔报告是反映一起保险事故从出险到理赔全过程的完整资料，便于核赔人员及时了解事故的全貌和理算过程。主要内容出险标的的承保、交费情况出险概况查勘定损概况定责依据理算经过及金额公司的赔付意见（会审意见）44 核赔核赔对赔案要素的审核对赔案要素的审核对理赔关键环节提前介入对理赔关键环节提前介入对理赔操作规范性的审核对理赔操作规范性的审核对定责定损合理性的审核对定责定损合理性的审核45 结案结案46谢 谢！47