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1、+关注关注病人安全病人安全 营造安全文化营造安全文化1+21世纪世纪“病人安全病人安全”成为世界关注的焦点。成为世界关注的焦点。概念：概念：病人安全在医疗过程中所采取的必要措施，来避免或預防病人不良的结果或伤害，包括預防错误（error）、偏差（bias）与意外（accident）。2+病人安全，我关心2002年第55届世界卫生大会发布病人安全决议2004年WHO发起成立病人安全世界联盟2004年9月18日，首届病人安全世界联盟日大会 在上海浦东举行3+病人安全组织机构英國病人安全机构澳洲病人安全基金会美國病人安全基金会世界卫生组织病人安全委员会4+2006年国际护士节主题 “保障安全的护士配
2、置，保证病人的生命安全”5 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院美国医院评价委员会（JCAHO）2005年病人安全目标：1.提升用药安全提升用药安全落实正确給药程序有效管理高警药物加強门診慢性病患者用药安全，避免重复用药 2004年病人安全目标：1.避免药物错误避免药物错误6 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院2.落实院內感染控制落实院內感染控制落实医护人员及相关人员正确洗手重大或异常院內感染事件视为警讯事件处理2.落实院內感染控制落实院內感染控制7 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院3.提升手術正确
3、性提升手術正确性落实手术部位注记落实执行手术室安全作业規范 提升手术正确性4.提升病人辨识的正确性提升病人辨识的正确性以主動溝通方式確認病人至少有兩種以上辨識病人身份之方法8 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院5.預防病人跌倒預防病人跌倒加強监测与通报病人跌倒与其伤害程度落实执行有效的跌倒防范措施 6.鼓励异常事件通报鼓励异常事件通报鼓励营造非惩罚性主动通报异常事件的机制针对重大异常事件进行原因分析并采取改善措施鼓励建立异常检查/检验值即時通报与处理9 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院病人安全事件病人安全事件10 Patient
4、safetyManagement+广州市第一人民医院美国医疗研究机构研究报告医疗行为而造成的伤害，可能比许多疾病本身所导致的伤病和死亡要来的頻繁：34%的病人因为医疗的不良事件导致伤害或失能，其中約有30%的医疗不良事件认为来自不适当的照护或是过失。美国每年约有44,00098,000人死於医疗错误，高居当年重要死亡原因的第八位。11 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院手术安全相关研究手术安全相关研究.麻省（Massachusetts）10所医院1985-2001 54位物遗体内之病人，1人死亡，53人严重感染或肠道损伤。54个案共遗61项物品于病人体内，69纱
5、布，31器械。12 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院WHOWHO报告报告 (2005)发展中国家约50%的医疗设备存在安全隐患，77%的药物使用存在安全隐患，49%的给药过程中至少发生一次错误，其中1%为严重错误6。我国尚无这方面的大宗调查资料，但因安全因素导致病人不良后果的报导时有发生。13 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院10间县区级医院妇产科常见医疗事故与过失间县区级医院妇产科常见医疗事故与过失19872004年共计年共计67例：例：医疗事故4例，占总数的6%医疗过失63例，占过失总数的60%计划生育手术有14例，阴道分
6、娩20例，剖宫产13例，泌尿道损伤12例，其他8例。居首位居首位的是阴道分娩，后果严重的是母子双亡，罕见的罕见的是安节育器致患者死亡，异物遗留腹腔使患者同时切除了多个脏器。14 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院据统计据统计 手术意外的发生率约为手术意外的发生率约为1%到到2%病人腹部内“藏”有一大块半张报纸大小、早已腐烂的手术用纱布。火化的骨灰中发现一把手术刀15 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院宿州事件宿州事件非医疗机构合作院内感染恶性事件 眼球摘除冲眼液污染护士未履行职责手术器械未灭菌严重违反规章制度护理质量管理缺失护士无
7、菌观念淡薄手术室管理混乱医院管理严重违规手术医生违反规定制剂室未通过GPT验证16 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院Florence Nightingale“the very first requirement in a Hospital is that it should do the sick no harm”Notes on Hospitals 186317 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院风险的职业风险的职业18 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院 母乳喂养母乳喂养 探探 热热19 Pa
8、tientsafetyManagement+广州市第一人民医院病人安全的风险无所不在病人安全的风险无所不在!当其中一环断开当其中一环断开,会发生什么会发生什么?20 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院术前准备术前准备及送接及送接术前查对术前查对术中安全术中安全术后护理术后护理21 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院 术前：导尿术术前：导尿术22 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院23 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院从外科切口从外科切口24 Patientsafet
9、yManagement+广州市第一人民医院外科疾病变化外科疾病变化手术病人合并多种疾病的比例手术病人合并多种疾病的比例胆囊结石伴慢性胆囊炎 77.17%升结肠癌切除术 88.14%前列腺增生切除术 74.36%腰椎间盘切除术 72.72%老年性白内障白内障摘除术 67.14%25 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院为什么会发生？为什么会发生？26 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院传统的管理与文化批评与处罚批评与处罚处理异常事件是针对个人的错误处理异常事件是针对个人的错误谁装的车?损失谁承担责任?制订扣罚制度27 Patients
10、afetyManagement+广州市第一人民医院国家卫生部今年启动“病人安全管理和教育项目”，以提高全社会对病人安全问题重视，减少不良医疗事件的发生，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。营造安全文化营造安全文化28 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院营造安全文化营造安全文化危机管理活动鼓励学习与分享致力于伤害的预防鼓励病人与同事共同参与29 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院危机管理活动墨菲定律:Nothing is as easy as it looks.Everything takes longer than you
11、 think.Anything that can go wrong will go wrong.“不管你准备多么充分，意外事件总会发生。”当然，如何应付，那才是真正的考验。撒切尔法则30 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院我的职责当你每作一件事都要考虑到安全当错误发生时你要问为什么？而非问是谁做错？风险评估是一个：“过程”识别与确认系统、设备与行为辅助支持系统31 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院“过程”中包括你、我、他系统而非个人学习而非审判公平而非遗责涵盖整个医疗服务的系统32 PatientsafetyManagement
12、+广州市第一人民医院冰山一角冰山一角33 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院营造安全文化营造安全文化危机管理活动鼓励学习与分享致力于伤害的预防鼓励病人与同事共同参与34 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院鼓励学习与分享水面下的冰山世界有许多沉船意外事件或异常事故探索深海的奥秘通报分析系统、过失及危险前瞻性风险评估35 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院你能看见错误在哪里吗？36 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院为什么你总是做错？为什么你总是做错？37 Patient
13、safetyManagement+广州市第一人民医院错不在你错不在你但我们应该去学习和改善但我们应该去学习和改善 病人 个人 工作程序 沟通 团队与社会教育与培训设备与资源工作条件组织与管理影响因素38 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院学习与思考的四个基本问题学习与思考的四个基本问题为什么会做错？危险程度？发生频率？是不是需要行动如果是如何去做？39 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院分享错误分享错误大声地说：“我做错了一件事”学习与推动以預防病人安全事件的发生建立医患、同事之间的合作平台建立非惩罚、公开、公平的文化40 Pat
14、ientsafetyManagement+广州市第一人民医院营造安全文化营造安全文化危机管理活动鼓励学习与分享致力于伤害的预防鼓励病人与同事共同参与41 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院一线护士工作质量？一线护士工作质量？病区夜班新收一个重病人，值班护士正在忙于处理病人时，另一个病人拉灯一直不见护士，自己下床去厕所时跌例了，第二天病人向护长投诉值班护士，而护士也感很委屈。42 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院你如何消除这个错误？你如何消除这个错误？一家日本工厂在开关装配过程中，尽管采取了许多质量管理措施，但还是会有错误发生。其
15、实这个操作过程很简单：每次从装有许多弹簧的盒内取出两个安装到开关里，再装上按钮。但总会偶尔有工人忘记把弹簧装入开关就上按钮。43 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院你是这样的管理者吗？你是这样的管理者吗？我国一家著名的空调生产厂家曾发生了这样一件事，一名工人因为把标签贴错而被罚款5千元。在定有如此之严罚款制度的工厂中，罚款作为一种警示手段在严格管理中是不可少的有效方法。44 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院致力于伤害的预防进行根本原因分析仪器、系統、流程的设计要简明易操作对易发生错误的行为，设计让它不犯错错误很容易发現45 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院营造安全文化营造安全文化危机管理活动鼓励学习与分享致力于伤害的预防鼓励病人与同事共同参与46 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院鼓励病人与同事共同参与帮助病人认识危险在他的身边让同事知道你在做什么建立和谐的工作环境47 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院安全安全建立在我们的手中建立在我们的手中 48 PatientsafetyManagement+广州市第一人民医院+谢 谢THANKS|广州|2006.07.19|49