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1、腹主动脉瘤诊断与治疗指南全文动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%.因此,如果精确定义腹主动脉瘤,需要计算同一个人正常腹主动 脉和扩张动脉的 比例，还需要根据年龄 性别 种族和体外表积等影响因素进行校正.通常情况 下，腹主动脉直径3cm可以诊断腹主动脉瘤.一、发病率腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关，如年龄、性别、种族、家族 史、吸烟等.高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动 脉瘤发生率 会相应增高.瑞典Malma医院曾对所有住院期间死亡病人进 行尸检,发现在50 岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增力口,在80岁以上男性病人中 发病率可达5.9
2、%二、病因学动脉瘤的发生机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶EVAR预防了腹部长切口，因此大大减少了手术创伤；有时甚至可以用区域阻滞麻醉或局部麻醉,尤其适用于合并严重心肺功能不全及其他高危因素的病人.由于EVAR的微创性，其适应证在一些国家和医学中央迅速扩大，甚至已经 开始替代传统开放手术应用于低危险因素的腹主动脉瘤病人.目 前EVAR应用 的支架型血管都是把人造血管缝合固定于金属支架而制成，以预防人造血管发生 扭曲和异位,保持稳定性.为适应主动脉分叉结构和增加支架血管的稳定性，目前的大多数支架移植物 产品都采用模块化设计,主体和一侧骼支通过一侧股动脉置入，另一侧骼支通过 对侧股动
3、脉置入,定位对接.该术式实施的一个重要前提 是肾动脉下方有足够长 度的正常主动脉,可以作为支架的近段锚定区，以预防支架移植物向远端异位,并 预防术后发生内漏.7.1术前评估 EVAR对病人全身状况影响小，只相当于中到低等外科手术创伤，其围手术期死亡率明显低于传统开放手术.但术前仍 然需要 评估心脏功能，了解病人既往是否有急性心梗或心衰病史.同时还 应该评估其他 器官功能,尤其注意肾脏功能,预防发生术后造影剂肾 病.对病变的评估应有良好 的CTA资料，清楚了解近端锚定区、远端锚 定区和径路血管条件.I手术期结果有关比拟腹主动脉瘤开放手术和EVAR围手术期死亡率的资料大多为非随机对照研究，这是由于
4、选择EVAR的多 为高危 手术病人.尽管如此,EVAR后围手术期死亡率 3%，低于开 放手术.另外，同 开放手术相比,EVAR术后恢复快,ICU治疗时间和 整体住院时间都大大缩短.7. 3长期生存活率和术后并发症EVAR后病人的长期存活率很大程度上取决于术前的高危因素,综合文献报道,高危病人和普通病 人EVAR 后3年存活率差异明显，分别为68%和83%. EVAR后 主要并发症有内漏、支 架移植物异位、扭转、移植物闭塞、感染等.有研究说明，术前腹主动脉瘤瘤体 直径越大，术后内漏、支架异位及其他并发症发生率越高.7.4EVAR存在的问题随着器材和技术的不断改良,EVAR已经日趋成熟，但目前该术
5、式仍存在一些问题,有待进一步开展和完急 i=i -7.57.5血管解剖局限性与传统开放手术相比,EVAR对血管解剖条件的要求更高.首先，要求肾动脉下至少需要1.5cm长的正常主动 脉作为近 端锚定区，即瘤颈至少要1.5cm长；同时要求瘤颈直径 28mm，不能严重成角. 另外,还要求骼外动脉及股动脉有足够直径，保 证携带移植物的输送器可以通过. 由于女性骼外动脉细，因此，由于输 送途径差而放弃腔内治疗的女性比例大大高 于男性文献报道女性大约 为17%，而男性只有2.1%.7.6内漏 内漏指EVAR后被封闭的瘤腔内持续有血流进入，可以分为以 下4型：工型内漏指由于近段或远端锚定区封闭失败导致血流进
6、入瘤腔,-般瘤腔内 压力高,容易导致瘤体破裂.一旦发现,应尽早纠正.H型内漏指通过分支动脉如腰动脉、肠系膜下动脉等返血进入瘤腔,发生率在40%左右.大多数可以随时间延长自行血栓形成而封闭 瘤腔,也有人通过导管行选择性分支动脉栓塞.但是，目前的循证医学 证据说明,n 型内漏并不会增加瘤体近远期破裂的发生率.m型内漏指由于支架血管破损或扭曲造成接口处渗漏,一旦发生，也需要尽 早通过介入或手术纠正.iv型内漏指由于支架血管通透性高引起血液进入瘤腔，一般发生于支架血 管置入后30d内.另外，有些病人在EVAR后瘤腔持续增大，通过CT扫描未发现明显内漏， 有学者称其为内张力(endotension).总
7、之，正是由于存在 内漏等不确切因 素，EVAR后病人需要定期随访.随访间期一般为术后3、6、12个月，以后每年 1次.如果影像学资料发现瘤体进行性增 大,需要进一步检查以明确原因.7. 7 支架移植物闭塞早期的腹主动脉瘤EVAR后，支架移植物闭塞的发生率很高.发生闭塞的一个重要原因是移植物扭曲成角，后来有人发 现用金属支架作为外支撑可以减少血管移植物的扭转,从而大大降低移植物血栓 闭塞的发生率.7. 8瓶颈扩张EVAR后，近端锚定区的主动脉可能随时间延长而进一步扩张,从而可以导致支架移植物向远端发生异位.目前在进行EVAR 时,一般选择支架主体直径比近端瘤颈直径超出10% 20%.等均与其发生
8、直接相关.各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变， 继而扩张形成动脉瘤2. 1遗传易感性多项研究说明,动脉瘤的发生与遗传密切相关.国外一项 针对腹主动脉瘤病人长达9年的随访发现，15%腹主动脉瘤 病人直系亲属中也 发生各部位动脉瘤,而对照组里只有2% (P 0 1001).其他研究那么说明，家族性 腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早,但没有证据说明前者比后者 更容易破裂；腹主动脉瘤发生和多囊肾密切相关，而后者已被证实为常染色体显 性遗传疾病2. 2动脉硬化因素 腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性疾病，虽然表现形式 不同,但二者常常是伴发的，而且拥有共同的高危因素，如 吸烟、高血压 高脂
9、血 症、糖尿病和心脑血管疾病.证实动脉粥样硬化与动脉瘤的发生密不可分.2. 3各种蛋白酶的作用动脉瘤的组织学表现为中层弹力膜退行性变,组织 中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白酶破坏；局部金属蛋白酶(MMP)增高，促 使平滑肌细胞易位，导致血管中层结构破坏；局部巨噬细胞和细胞因子浓度升 高，提示有炎症反响.以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成.2. 4先天性动脉瘤一些先天性疾病常伴发主动脉中层囊性变，从而导致先天性动脉瘤形成.其中最多见的是马凡综合征(Marfan syndrome).这是一种常染色体显性遗传疾病，临床表现为骨骼畸形、韧带松弛、晶状体脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜功能不全等
10、.其他少见的先天性疾病还有Ehlers 2Danlos综合征等.尽管局部先天性疾病被证实 是由单基因病变造成，但是大多数还是由多基因病变共同作用形成.3. 5炎性腹主动脉瘤 炎性腹主动脉瘤是一种特殊类型的动脉瘤，动脉瘤壁特别厚，白色 发亮 质硬，极易与腹腔内脏器（如输尿管 十二指肠）纤 维化粘连.目前认为,炎性腹主动脉瘤是动脉瘤炎症的一种极端表现.流行病学研 究说明，炎性腹主动脉瘤发病率约占全部腹主动 脉瘤的5%.在危险因素、治疗方 案选择和预前方面，炎性腹主动脉瘤 和普通腹主动脉瘤均无明显差异.在临床表 现上，炎性腹主动脉瘤更容易 出现腰部或腹部疼痛等病症.慢性腹痛 体重减轻 血沉增快是诊断
11、炎性腹主动脉瘤的三联征.2. 6感染性腹主动脉瘤感染性腹主动脉瘤是一种少见疾病.近年 来,随着抗 生素的开展,其发生率不断降低.主动脉壁原发感染导致的 动脉瘤罕见,大局部感 染性腹主动脉瘤由继发感染引起.葡萄球菌和沙门 菌是常见的致病菌,结核杆菌 和梅毒也可以导致主动脉瘤.、自然病程腹主动脉瘤的自然开展过程是瘤体逐渐增大和瘤腔内血液持续湍流而形成 附壁血栓.因此，腹主动脉瘤最常见的并发症为：瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻 近脏器受压.3. 1腹主动脉瘤自然进程流行病学资料说明,腹主动脉瘤直径 4cm时,年增长在14mm;瘤体直径在45cm时,年增长率在45mm;瘤体直径 5cm，年增长率就会 5m
12、m，而瘤体破裂率达20%;如果瘤体直径6cm，瘤体年增长率在78mm,瘤体最终破裂率也增加到40%.破裂性腹主动脉瘤的风险极高,病死率 高达 90%.此,目前普遍公认：(1)当腹主动脉瘤瘤体直径5cm时需行手术治疗.由于女性腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径4 .5cm就应该考虑手术治疗.(2)不管瘤体大小,如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长 5mm)也需要考虑尽早行手术治疗.(3)不管瘤体大小,如出现因瘤体引起的疼痛,应当及时手术治疗.腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还有高血压慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等，都会增加腹主动脉瘤破裂的危险.因此,其手术 治疗指征应参
13、照病人多方面因素来制订.3. 2骼总动脉瘤自然进程 不伴发腹主动脉瘤的单独骼总动脉瘤少 见，故这 方面的流行病学资料很少.大约1/2到1/3的骼总动脉瘤为双侧发病,大局部病人 在确诊时没有任何病症.骼总动脉瘤直径5cm时容易发生破裂,需要手术治疗. 目前少有直径v 3cm的骼总动脉瘤发 生破裂的报告.因此，一般认为，直径V 3cm的骼总动脉瘤只需密切监控 定期复查即可.4. 3腹主动脉瘤瘤体局部压迫或侵蚀腹主动脉瘤瘤体较大时会压迫十二指 肠引起进食困难等上消化道梗阻病症,严重时可侵破十二指肠形成十二指肠疹, 导致消化道大出血，这是腹主动脉瘤最致命的并发症之一；腹主动脉瘤还可以压 迫下腔静脉或肾
14、静脉,甚至发生腹主动脉-下腔静脉、腹主动脉-肾静脉瘦,导致急性心力衰竭.四、诊断1有病症的腹主动脉瘤疼痛是腹主动脉瘤最常见的主诉，疼痛部位一般位于中腹部或腰背部,多为钝痛,可持续数小时甚至数日.疼痛一般 不随体位或运动而改变,这点与老年人常见的腰背部疼痛不同,需要鉴别.当疼痛 忽然加剧时常预示腹主动脉瘤即将破裂.动脉瘤破裂后血液常局限于后腹膜,因 此血压下降不会太快,可以发生双侧腹壁 的淤斑(Grey 2 Turner sign),进一步蔓 延至会阴部.瘤体还可能破裂入 腹腔,此时会伴有腹肌紧张，由于大量失血而发生 低血压；瘤体破裂入十二指肠时会发生上消化道大出血，病人会因迅速发生低血 容量休
15、克而死亡.4. 2 无病症的腹主动脉瘤大多数腹主动脉瘤均无病症,病人无意中或在查体时发现腹部搏动性包块.由于腹主动脉瘤和周围动脉闭塞性疾病具 有相同的高危因素,因此对这类高危人群应该定期行主动脉及周围动脉检查，以 早期发现和诊断，降低腹主动脉瘤的破裂率和病死率.4. 3 身体检查上述高危人群查体时应注意检查腹主动脉和周围动脉.如发现腹部有增宽的搏动性区域,应警惕腹主动脉瘤.一般来说，直径4cm的腹主动脉瘤多可通过细致的查体发现,肥胖等因素可能会影响查体的敏感性.目前尚无循证医学证据证实查体会增加腹主动脉瘤破裂的 风险.4. 4影像学检查4. 4. 1彩色多普勒超声超声的特点是无创、费用低廉、无
16、辐射，而且数据 可靠.彩色多普勒超声已经广泛应用于腹主动脉瘤的筛查 术前评估和术后随访, 其敏感性可以到达90%以上.缺乏之处是对操作者依 赖性强,探头不同切线会得 到不同的数据，影响结果测量的客观性；对于位置较深的腹主动脉瘤和骼动脉瘤, 由于肠道气体干扰,其诊断准确率也会有所下降.腹部X线平片 相当一局部腹主动脉瘤是在腹部X线 检查时发现 的,影像表现为主动脉区域膨大的弧形钙化；也可以表现为腹部巨大的软组织影, 腰大肌轮廓显示不清,这些都提示腹主动脉瘤的存在.4. 4. 3 CT血管造影1CTA） CTA创伤小，费用低，可以准确测量腹主动 脉瘤各项数据，已经根本替代经导管血管造影.特别是近年
17、来出现的多排CT,可 以在更短的时间里得到更多的高质量图像,进一步提升CT诊断的准确率.在一些 医学中央CTA已经逐渐成为腹主动脉瘤 术前检查和术后随访的金标准.腹主动 脉瘤术前CT评估内容包括：瘤体最大直径；瘤体和肾动脉的关系；肾动脉下正 常主动脉即瘤颈的长度、 直径及成角、钙化情况；骼动脉的直径及迂曲情况； 还需要仔细分析有无血管变异,如副肾动脉, 双下腔静脉或主动脉后左肾静脉等. 所有这些数据都可通过一次高质量的CTA 了解清楚.5. 4.4磁共振血管造影（MRA）同CTA相比,MRA的优势是造影剂用 量小,对心脏和肾脏功能影响小.因此,对肾脏功能不全的病人,MRA是首选的诊 断手段.其
18、缺点是扫描时间长，不适用于体内放 置金属移植物及有幽闭恐惧症的 病人,而且成像质量与CT相比尚有差 距.五、保守治疗6. 1严密监测经过普查发现的腹主动脉瘤，如果瘤体直径v 4cm,建议每2 一3年进行一次彩色多普勒超声检查；如果瘤体直径45cm需要严密监测，建 议每年至少行一次彩色多普勒超声或CTA检查.一旦发现瘤体5cm,或监测期 间瘤体增长速度过快，需要尽早手术治疗5. 2药物治疗一旦确诊腹主动脉瘤,在观察期间应严格戒烟，同时注意限 制血压和心率.研究发现，口服B受体阻滞剂可以降低动脉硬 化引起腹主动脉瘤 的扩张速度,有效降低破裂率,减少围手术期不良心脏事件导致的死亡,这是目前 惟一有效
19、的腹主动脉瘤保守治疗药物.其原理可能是通过减慢心率，降低主动脉 压力,从而减少血流对主动脉壁的冲击,减慢动脉瘤扩张速度.六、腹主动脉瘤开放手术最早的腹主动脉瘤切除、 人造血管移植术起源于20世纪60年代.经过40 余年的开展,不断演变成熟,已经成为经典手术之一.虽然，近年来腹主动脉瘤腔 内修复术(EVAR)开展迅猛，对开放手术的统治地 位造成很大冲击，但对于全身 状况良好,可以耐受手术的腹主动脉瘤病 人,开放手术仍然是治疗的标准术式.6. 1切口选择 经典的腹主动脉瘤开放手术切口选择腹部正中切开,逐层进 入腹腔,翻开后腹膜暴露腹主动脉瘤,也有人尝试左侧腹 膜外切口入路,认为该入 路适用于曾屡次
20、腹部手术,腹腔粘连重的病 人.但目前还没有确切的循证医学证 据说明两种切口入路在围手术期手术并发症及远期治疗效果上存在明显差异.6. 2术前评估腹主动脉瘤病人同时也是心血管疾病的高危人 群,因此,手术 前的心脏评估尤为重要.研究证实,腹主动脉瘤开放手术的围手术期病死率与术 前病人心脏功能明显相关,如果病人术前心脏功 能差,病死率会明显增加.因此术 前需详细评估心脏,进行心电图和心脏超声检查,必要时需要行冠脉造影检查以 充分评估冠脉狭窄程度，除此以外,术前还应进行肺功能及肝肾功能的仔细评估.6. 3围手术期结果综合文献报道,腹主动脉瘤择期开放手术死亡率在2% 8%，由于经验差异结果有所不同.破裂
21、性腹主动脉瘤 手术死亡率那么要高很 多,各中央都在40%70%之间.病人年龄越 高,围手术期死亡率越高；女性病 人死亡率明显高于男性.术前病人的心脏功能、肺功能和肾脏功能都是影响围手 术期死亡率的独立因素.6. 4长期生存活率及并发症 腹主动脉瘤择期手术5年存活率为60% 75% , 10年存活率为40%50%.由于累及肾动脉的腹主动脉瘤需行肾动脉移 植,预后和长期存活率低于普通的肾动脉下腹主动脉瘤，5年存活率V 50% 腹主动脉瘤开放手术并发症主要包括：吻合口出血、 假性动脉瘤；结肠 缺血； 移植物闭塞；移植物感染，合并十二指肠瘦等，发生率在0.5%5.0%之间不等. 七、腹主动脉瘤腔内修复术Parodi等最早采用经股动脉的EVAR,尝试应用于不适宜行开放手术的高危病人，随后10年，器材和相关技术得到迅猛开展和改良并不 断成熟.由于