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1、头痛（偏头痛）中医诊疗方案潍坊市中医院2021. 09修订中医病名：头痛（BNG060）西医病名：偏头痛（G43 900一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照王永炎、严世芸主编的实用中医内科 学（上海科技出版社，2009年）。（1）主要症状：头痛，多为偏侧，也可全头痛，性质多为搏动 痛，也可为隐痛、胀痛。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部 分病人有先兆症状。安静状态及休息后疼痛可缓解。（2）辅助检查：血常规、颅脑CT、颅脑MRI+MRA、必要时可完 善脑脊液及脑电图等排除器质性疾病。2 .西医诊断标准：参照HIS国际头痛疾病分类（2018年） 第3版（ICHD 3）原发性头痛（偏头
2、痛）诊断标准。无先兆偏头痛诊断标准| （1）符合（2）（4）特征的至少5次发作。（2）头痛持续472小时（未经治疗或治疗无效）。（3）至少有下列中的2项头痛特征：单侧性；搏动性； 中或重度头痛；日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛 时会主动避免此类活动。（4）头痛过程中至少伴有下列1项：恶心和（或）呕吐； 畏光和畏声。（5）不能归因于其他疾病。有先兆偏头痛诊断标准（1）符合（2）（4）特征的至少2次发作。头痛（偏头痛）中医诊疗方案分析、总结一、疗效评价、分析；辨证分型：2020. 10至2021. 09共收治头痛（偏头痛）病人1863例，其中肝阳上亢证532例，痰浊内阻证271例，瘀血
3、阻络证354 例，气血两虚证314例，肝肾亏虚证392例。使用临床诊疗方案后治疗效果：发作期疗效评价：治愈51. 9%有效47. 2%,无效0.9%治疗周期：平均住院日7. 2天。中医治疗方法：1863例头痛（偏头痛）病人中，中药+自制剂 参与率100%,其中中药汤剂1849例，使用中药自制剂1592例；中 医特色疗法应用率达到100%。其中耳尖放血H57例，针刺（包括 浅针、火针）1051例，艾灸（包括热敏久）313例，推拿疗法1076 例，埋针治疗1181例。中药汤剂及自制剂应用比例明显升高，其中辨证使用中药汤剂及 自制剂；效果显著。中医特色疗法中放血疗法、针刺及推拿疗法疗效 确切。二、头
4、痛（偏头痛）中医诊疗方案难点分析：头痛（偏头痛）中医诊疗取得了较良好的临床效果，但其仍存在一定的难点，主要问题如下：1 .迅速缓解头痛症状仍需要中西医结合治疗。尤其夜间急诊入院 患者，受限于各个因素，患者不能第一时间口服中药汤剂，往往需要 西药辅助。2 .预防性中医治疗方面精准及疗效不足。三、优化措施及思路：为进一步发挥中医药在头痛（偏头痛）治疗中的优势，提出以下 优化措施和思路。1 .加大中药汤剂、自制剂及中医疗法在迅速止痛方面的研究。在辨证的基础之上，结合中药药理等现代研究，研发迅速改善头 痛症状的成方或自制剂；发挥中医特色疗法尤其是针灸在止痛优势充 实到新诊疗方案中。2 .开展预防性头痛
5、（偏头痛）中医治疗。整理头痛（偏头痛）病例缓解期相关中医证候资料，补充缓解期诊疗方案相关内容。3 .增加中医特色疗法在治疗方案中的应用。充分总结和发掘中医特色疗法，提高诊疗方案临床疗效。4 .进一步纵向细化诊疗方案。头痛（偏头痛）患者前后症状程度及伴随症状波动大，同一证型 可根据症候群变化进一步设立二级细分方案。（2）至少出现以下一种完全可逆的先兆症状：视觉症状，包 括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）； 感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）； 言语和（或）语言功能障碍；运动症状脑干症状视网膜症状（3）至少满足以下2项：至少1个先兆症状逐渐发展
6、时间2 5分钟，和（或）至少2个先兆症状连续出现；每个先兆症状持续 560分钟；至少1个先兆症状是单侧的；头痛伴随先兆发生， 或发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟。（4）不能归因于其他疾病，且排除短暂性脑缺血发作。慢性偏头痛诊断标准（1）每月头痛（紧张型头痛或偏头痛特征的头痛）215天， 持续3个月以上，且符合标准（2） （3） o（2）患者至少有5次发作符合无兆偏头痛标准的（2） （4） 和（或）有先兆偏头痛诊断标准的（2）和（3）。| （3）头痛持续3个月以上，每月发作28天且符合下列任1项: 无先兆偏头痛标准的（3）和（4）；有先兆偏头痛诊断标准的（2） 和（3） o（4）不能归因于其
7、他疾病。（二）证候诊断1 .肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤, 耳鸣如蝉，心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄 黄，脉沉弦有力。2 .痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸皖满闷，呕恶痰涎， 或见头晕，食少多寐，苔白腻，脉沉弦或沉滑。3 .瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，或有外伤史, 经久不愈，面色晦黯，舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细涩。4 .气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神 疲乏力，面色胱白，舌淡红，苔薄白，脉沉细而弱。5 .肝肾亏虚证：头痛且空，耳鸣，额红,潮热，盗汗，或遗精， 腰膝酸软，神疲无力，舌红而干，少苔或无苔，脉细无
8、力，两尺尤明 显。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂1.发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂(1)肝阳上亢证治法：平肝潜阳，熄风止痛。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天 麻15g钩 藤15g后入石决明30g先煎牛 膝12g、益母草20g山桅子12g黄苓12g茯神15g夜交藤15g 桑寄生15g白蓑藜12g菊 花12g沙苑子15g 桑叶9g炒白芍9g水煎服日一剂加减：若肝阳化火，症见目赤，急躁，便秘漫黄者加夏枯草12g、 龙胆草9g、生大黄6g；若兼肝肾亏虚，水不涵木，症见头晕目眩，视 物不明，腰膝酸软者，加枸杞30g、山萸肉12g。自制剂：口服平肝熄风胶囊1.5g日2次针灸治疗：取穴风
9、池、太冲、曲池、行间、太溪等穴，用针刺刺 激穴位，以泻法为主，留针2030分钟，每日1次，连续治疗1014 天。(2)痰浊内阻证治法：燥湿化痰，降逆止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。清半夏9g炒白术15g 天 麻15g 陈 皮12g茯苓15g蔓荆子15g 白痍藜12g)苜15g石菖蒲12g防风9g 柴胡6g甘草6g力口生姜6片、大枣5个水煎服日一剂加减：若痰浊久郁化热，症见口苦，便秘，舌红苔黄腻，脉滑数 者加黄苓9g,竹茹黄g、枳实9g、胆南星6g；若胸闷,呕恶明显者加 厚朴9g、枳壳9g以和中降逆。自制剂：口服牛黄熄风胶囊2. 5g日3次针灸治疗：取穴头维、风池、足三里、中皖、丰隆等穴，以
10、平补 平泻手法为主，每次留针2030分钟，每日1次，连续治疗1014天。(3)瘀血阻络证治法：活血化瘀，行气止痛。推荐方药：通窍活血汤加减。桃仁12g红花9g )号30g 人工麝香0. 1g冲服当归12g赤芍15g柴胡9g 白芷6g郁金12g石菖蒲9g|力口生姜6片、葱白3段大枣3个水煎服日一剂加减：若头痛较剧，久痛不已者，可加细辛3g、全蝎9g、娱蚣2 条以搜风止痛；若头痛日久见气虚之象可加黄黄15g。针灸治疗：取穴头维、风池、三阴交、血海、中月完、丰隆等穴， 以泻法为主，留针2030分钟，每日1次，连续治疗1014天。|(4)气血两虚证治法：补气养血，缓急止痛。推荐方药：归脾汤加减。炒白术
11、30g党参12g当归12g黄芭20g酸枣仁30g远志9g 炒白芍12g茯神15g鸡血藤15g柴胡3g蔓荆子15g炙甘草6g水煎服日一剂加减：若兼阴血亏虚，阴不敛阳者，加天麻15g、钩藤20g、山萸 肉12g石决明30g。自制剂：口服益气熄风胶囊2. 4g日3次针灸治疗：取穴脾俞、胃俞、足三里、百会等穴，用针刺或艾灸 刺激穴位，以补法为主要，留针或艾灸2030分钟，每日1次，连续 治疗1014天。(5)肝肾亏虚证治法：滋养肝肾，育阴潜阳。推荐方药：大补元煎加减。熟地24g枸杞子24g女贞子18g山萸肉12g龟板12g先煎杜仲12g续断12g山药15g当 归12g炒白芍12g沙苑子12g白痍藜12
12、g枸杞子15g水煎服日一剂加减：兼肾阴亏虚，虚火上炎，症见头面烘热，时伴汗出者加知 母9g、黄柏9g,或用成药知柏地黄丸；若头痛畏寒，面白四肢不稳， 舌淡，脉沉细缓，症属肾阳不足，可用右归丸温补肾阳。自制剂：口服养阴熄风胶囊2g日3次针灸治疗：取穴百会、悬钟、肾俞、足三里、三阴交等穴，用针 刺或艾灸刺激穴位，以补法为主，留针或艾灸2030分钟，每日1次, 连续治疗1014天。（二）其他治法1 .推拿疗法：一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合 谷穴。2 .可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、浅针疗 法、火针疗法等，用于治疗头痛发作期或预防性治疗。（1）阿是穴邻点透刺加缠针震颤法标
13、出阿是穴，使用0. 30mm直径，长40mm的不锈钢毫针，以10 15度的角度进针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺；得气后，向右轻轻 捻转针柄180360度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感会 增强，然后行250500次/分的震颤法1分钟，轻轻回转针柄180 360度，留针5分钟；如此反复操作5次后出针。注意事项：在针下空松时缓慢出针，按压针孔1分钟以防出血。（2）热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发 区，多出现在头部局部压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等 区域。每次选取上述23组穴位。每次治疗以灸至感传消失为度， 每天1-2次。10次为1个疗程。（3）浅针疗法取百会、合谷（
14、双侧）、上星、神庭、太阳（双侧）、列缺，宜 先补后泻。久病者，宜补多泻少。痰多，加尺泽（双侧），用平补平 泻；风邪外感，加外关（双侧）、风府、大椎，用泻法；湿盛，加脾 俞（双侧），用补法，小肠俞（双侧），用泻法。每日1次，10次 为一疗程，疗程间隔1星期（4）火针疗法：取阿是穴（痛点）。局部酒精常规消毒，选用 细火针，烧红烧透后，对准阿是穴，速刺疾出。不留针。出针后用消 毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗2次，5次为一疗程。点刺头部痛 点注意速度宜快，避免烧燃头发。|3 .埋针治疗；根据经络巡行路线，结合辩证，选用合谷、列缺、 风池、头维、百会、阳陵泉埋针以达到通经活络止痛的效果。4 .根据病情可
15、选择塞鼻法，选用活血、通络、止痛等中药研细 末后，用布袋包少许药末塞鼻。左侧头痛塞右鼻孔，右侧头痛塞左鼻 孔，发作时用。如用川茸、白芷、制远志各50g,冰片7g,共为细末, 和匀，用布袋包少许药末塞鼻。也可采用搐鼻法，将中药研末后，每 次用少许药末吸入鼻内。5 .耳尖放血：根据辨证，实证头痛（偏头痛）患者耳尖放血驱 邪止痛。6 .相关中医诊疗设备红外线治疗仪可辅助止痛。（三）内科基础治疗如头痛发作仍不能缓解，可配合应用其他能缓解偏头痛发作的治 疗方法，以镇静、镇痛、调节血管舒缩功能为治疗原则，可选用止吐 药、非留体类药、曲坦类药等。积极除去诱因，如避免食用富含酪氨酸或亚硝酸盐的食物；停用 血管
16、扩张剂或口服避孕药等可能诱发头痛发作的药物；注意心理疏 导，避免紧张、焦虑、疲劳等诱发因素。（四）护理护理的内容包括体位选择、饮食、脑科观察、并发症的预防与护 理等，并注意做好健康宣教工作。|三、疗效评价（一）评价标准1 .发作期疗效评价参照以下标准（参考European Federation of Neurological Societies （EFNS） 2006 年 EFNS guideline on the drug treatment of migraine report of an EFNS task Force、 2009 年guideline on the drug treat
17、ment of migraine revised report of an EFNS task force）：（1）治愈：用药24小时内疼痛消失，其后48小时内头痛无再 次发作。（2）有效：用药24小时内头痛症状从中度、重度减轻到轻度， 其后48小时内并维持疼痛减轻。（3）无效：用药72小时内头痛无明显缓解。2 .预防性治疗的疗效评价按以下标准：利用头痛日记记录治疗 前后头痛每4周平均发作次数、每4周平均头痛天数以及头痛程度的 分级，并根据积分法判定疗效。疗前积分-疗后积分疗效指数（n）二 X100%疗前积分3 床控制：临床症状、体征积分改善N95%。显效：临床症状、体征积分改善270% 95
18、%O有效：临床症状、体征积分改善230% 70%o4 效：临床症状、体征积分改善12小时W2天。9分：每月平均发作时间持续2天。头痛程度分级：0分：不痛。3分：疼痛量表测定数字为3.5。6分：疼痛量表测定数字为3.5且W6. 5。9分：疼痛量表测定数字为6.5-10。伴随症状：0分：无。1分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中1项。2分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中2项。3分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中3项。（2）次症：其余症状，按项计算。无症状为0分，有症状为1 分。计算以上积分之和。2.数字疼痛量表测定法数字疼痛分级法（NRS） ： 0T0的数字代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛的数 字。（1-3. 5为轻度，3.6-6. 5为中度，6. 6T0为重度）。头痛程度：IIIIIIIII I IIIIIIIII I IIIIIIIII I IIIIIIIII I IIIIIIIII I IIIIIIIII I IIIIIIIII | IIIIIIIII | IIIIIIIII | IIIIIIIII I无疼痛无法忍受的疼痛