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1、亘院制度管理一、医院感染管理委员会工作制度医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。依据中华 人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感 染控制规划，管理制度并组织实施。认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度:建立医院感染监测 制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落 实进行评价考核。定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面 的重大事项，遇有紧急问题及时召开。二、医院感染管理科工作制度加强业务知识和现代管理知识学习，不
2、断提高自身业务素质和管理水平。负 责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施;负责拟定科室医院感染 工作制度,并督促执行。每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及 时处理、及时解决。严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管 理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品 严禁进入医院定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药 物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。每年有计划地完成医院感染管理知识的培训才是高医务人员医院感染控制知 识和业务水平。监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照
3、国家要求正确处理医疗废 物。三、医院感染监测管理制度掌握医院感染诊断标准，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院 感染。发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时 报告。主要监测指标：医院感染发病率48%，漏报率410%。消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测 合格率 95%,无菌物品合格率100%。紫外线照射强度不得低于70uw/cm2. 新进灯管290uw/cm2。建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源弓|起的感染采取相应 的隔离措施。对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚
4、烧等流程的管理,8 污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合医疗废物管理条例 要求。四、医院感染病例监测、报告制度临床主管医生要认真学习掌握 医院感染诊断标准 ,并按照 医院感染诊 断标准进行医院感染病例初步诊断。明确诊断后，由经治医生于24小时内填 写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。科室经治医生认真 填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院 感病倒报告及漏报情况。确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按中华人民 共和国传染病防治法的有关规定进行报告。对疑似医院感染的诊断，主管医生 报告科主任，提交该科医院感染管理小组”讨论，做好记录。小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管 理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。感染管理科必须每月及 时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。