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1、附件1高校“青蓝工程”优秀青年骨干教师培养对象推荐表推荐人选姓名:所在学校：填表时间：江苏省教育厅制、学校推荐意见校（院）长签字年 月十二、省教育厅专家评审组意见评审组长签字年月日专家评审组人数同意 人数不同意 人数弃权人数17十三、省教育厅评审委员会意见评委会主任签字年月日评委会人数同意 人数不同意 人 数弃权 人数十四、省教育厅审定意见签字年18填写说明一、填写本表前，请认真阅读省教育厅关于开展2012年度高校“青蓝工程”培养对象选拔工作的通知。二、填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，用A4纸双面打印。三、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后。一、推荐人选简况10
2、姓名性别民族出生 年月现任专业技术职 务及任职时间政治 面貌党政 职务最终学位、取得时间及授予 国家或地区、学校和专业从事专业及 研究方向是否博、硕士导师参加何种学术团 体、任何职外语 水平计算机应 用能力所在院（系）联系 电话邮政 编码所在一级、二级学科名 称是否国家、省部级重点学 科、重点实验室、工程（技 术）研究中心、省优势学科是否博、 硕士点工 作 简 历起止年月工作单位、部门任何职务备注进 修 情 况起止年月进修学校、单位及国别进修内容备注二、近五年教学科研工作情况说明：（1）教学工作情况：“课程性质”指专业课、基础课、必修课、选修课等；“授课对象”指教 学 工 作 情 况授课名称课
3、程 性质授课起 止日期授课 对象授课学 生数总学 时数教学考 核结果指 导 研 究 生 及 进 修 教 师 情 况承担的主要科研任务情况项目名称经费（万亓）起止时间本人职责项目来源鉴定单位博士生、硕士生、本科生、专科生。（2）科研任务情况：“本人职责”指本人系主要负责，还是参加者，并注明排名顺序，不超过 10项。11三、近五年发表或出版的重要论文、论著情况（列名不超过10篇、部）序 号论文、专著名称年份学术期刊或 出版社名称卷（期）页作（著） 者名次四、近五年授权发明专利及转让情况专利名称授权专利号年份授权国家或地区本人名次经济效益（万元）五、近五年教学、科研获奖情况12获奖项目名称奖励类别、等级授予单位获奖时间本人排名六、近五年教学、科研成果被采用（引用）情况及其经济社会效益13七、获选后拟开展的主要研究工作及预期成果14八、学校主管部门今后3年对推荐人选的培养计划和措施（与院（系、部）和推荐人选 共同商定）培养计划培养措施主管部门负责人签字15九、院（系、部）评议推荐组意见十、校评审委员会意见组长签字年 月日院（系、部） 评议推荐组人数同意 人数不同意 人数弃权 人数评委会主任签字评审委员会人数同意 人数4 月 日不同意弃权人数人数16