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1、排放污染物许可证申请表申请单位：公章填表日期：年月日申请单位基本情况单位全称：法人代表：联系 ：号码:环保负责人：联系 ：单位地址：设区的市县市、区乡、镇及街道、路号邮政编码：口口口口口申请事宜有关说明废水污染物排放审批意见允许排污口 编号允许排放去向每年最大允许 排放废水量吨每天最大允许 排放废水量吨、一 万染物污染物名称化学需 氧量氨氮石油类悬浮物每年最大允许 排放量（吨）每天最大允许 排放量（公斤）允许排放浓度所有排污口排放的污染物浓度 不得超过国家和地方规定的排放标准有效期末最大 允许排放量 公斤/天经办人:审核人:负责人:废气污染物排放审批意见允许排放口 编号污 染 物污染物名称烟尘
2、粉尘S02每年最大允许排 放量吨每天最大允许排 放量公斤最大允许排放 浓度、速率所有排放口排放的污染物浓度、速率 不得超过国家和地方规定的排放标准有效期末最大 允许排放量 公斤/天经办人:审核人:负责人:固体废物排放审批意见固体废物 名称最低综合 利用率 允许处置贮存地点最大允许排放 量吨/年所有固体废物经办人：审核人：负责人:噪声排放审批意见时段临近高考期间每年5月7日至7月10日其它期间每年7月11日至次年5月6 EJ昼间不含午间夜间及午间昼间不含午间夜间及午间边界噪声限值 dB(A)最高允许突发性 噪声峰值 dB(A)经办人:审核人:负责人:注：“夜间是指晚22点至晨6点之间，“午间是指
3、白天12点至14点30分之间。审批意见有关说明公 示 记 录公示媒体：公示时间：年 月 日公示反映：签 发记录签发人签章：签发日期：年 月 日签发证号：环证字第号领证人签章：领证日期：年 月 日地区代码：口口口口口单位类别码：隶属关系码：企业规模码：注册类型码： 行业代码： 申报登记码： 填写说明1、申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。有 条件的打印亦可。2、单位全称必须与单位公章完全一致。3、 基本情况、申请内容、削减方案和申请事宜有关 说明由申请单位填写。排放浓度与排放量，应在考 虑加强管理与控制的根基上，按小于现状申请。有 效期末排放量，填写削减方案实施后的预期排放量。4、审批意见
4、和审批意见有关说明由颁证的环保行政主 管部门填写其中？福建省排放污染物许可证管理暂 行规定？第九条第一款所列单位，由设区的市环保行 政主管部门填写初审意见。5、申请单位申领？排放污染物许可证？，必须是已领取 过？排放污染物临时许可证？且符合？福建省排放污 染物许可证管理暂行规定？第十条规定条件要求的 单位。6、申请单位申领？排放污染物许可证？，必须交还旧证, 同时提供？营业执照？复印件一份、？排放污染物 申报登记变更与年审表？一式四份、近期污染物排放 与控制审计书面意见一份、？建设工程环境影响评价 报告书表，或登记表？一份备查。各级环保行政主管部门应对申请单位所填内容及提供 的材料等进展严格审
5、核。不符合要求的，一律退回申请 单位，待材料齐全且符合要求前方可受理。废水污染物排放申请内容排污口 编号排放去向 代码年废水排 放量（吨）最大日废水 排放量（吨）年排放天数污染物名称化学需 氧量氨氮石油类悬浮物有效期内年排放量（吨）最大日排放量（公斤）排放浓度所有排污口排放的污染物浓度 不超过国家和地方规定的排放标准有效期末最大日排放量（公斤）排放浓度所有排污口排放的污染物浓度 不超过国家和地方规定的排放标准填表人:审核人:负责人:废气污染物排放申请内容排放口 编号污染物名称烟尘粉尘S02有效期内年排放量（吨）最大日排放量（公斤）排放浓度、速率所有排放口排放的污染物浓度、速率 不超过国家和地方
6、规定的排放标准期效最大日排放量（公斤）排放浓度、速率所有排放口排放的污染物浓度、速率 不超过国家和地方规定的排放标准填表人:审核人:负责人:固体废物排放申请内容固体废物 名称最低综合 利用率 %处置贮存地点年排放量 吨所有固体废物填表人：审核人：负责人:噪声排放申请内容时段临近中高考期间每年5月7日至7月10日其它期间每年7月11日至次年5月6日昼间不含午间夜间及午间昼间 不含午间夜间及午间边界噪声限值 dB(A)最高突发性噪声 峰值dB(A)审核人:负责人:填表人:注：“夜间是指晚22点至晨6点之间，“午间是指白天12点至14点30分之间。污染物排放削减方案简要说明污染物排放削减方案简要说明（续）