《贫困智力残疾儿童康复训练登记表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《贫困智力残疾儿童康复训练登记表.docx（1页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
贫困智力残疾儿童康复训练登记表（年度）儿童姓名性别民族出生 年月儿童 身份证号户口 类型口非农业 口农业家庭 住址联系邮政电话编码监护人 姓名与儿童 的关系家庭经济状况口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口农村领取社会救济金口家庭经济困难致残原因口遗传 口发育障碍口疾病口创伤或意外伤害 口中毒与过敏反应口不良文化因素原因不明其他儿童发育商口 W25026-39040-54口W55-75是否伴有其他 残疾口视力口听力 口肢体口言语口精神康复、兄口学校口幼儿园口康复机构口家庭享受医疗保险 情况口享受城镇职工基本医疗口享受农村合作医疗保险口享受其他保险口无医疗保险康复训练起止 时间（一年）年 月 日开始，至年 月日满一年康复机构名称康复效果 评估康复训练效果：口显效口有效口无效参加社会融入活动每年不少于4次： 口是 口否家长培训：口是 口否家长对儿童康复训练的知情满意度：口满意基本满意口不满意 家长对培训工作的满意度： 口满意 基本满意 口不满意是否进入幼儿园、小学就读：是否机构负责人签字：年 月 日家长签字：年 月 日填表单位（公章）：填表人:审核人:填表日期: