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1、二类疫苗预防接种监督检查表机构名称 医疗机构分级 三级口二级口一级其他口联系人 联系电话 被检查单位检查内容检查结果接种单位取得医疗机构执业许可证，并经过县级以上卫生 计生行政部门认定是口否口从业人员经预防接种专业培训和考核合格上岗是口否口购进第二类疫苗索取证明文件（包括疫苗生产或 批发企业资质、药品检验机构每批次检验合格证 或审核批准证明复印件，进口疫苗的药品通关单 复印件）是口否口接种场所显著位置公示第二类疫苗的品种和接种 方法是口否口接种前告知、询问受种者或者其监护人有关情况是口否口第二类疫苗的购进、分发、使用登记和报告等记 录情况符合要求是口否口第二类疫苗采购途径集中招标采购口直接从疫
2、苗生产企业购进口 直接从疫苗批发企业购进口 疾控机构购进口 从个人处购进口第二类疫苗接种收费是否向受种者开具收费凭据是口否口接种所收费用是否纳入单位账户管理是口否口疾病预防控制机构购进第二类疫苗索取证明文件（包括疫苗生产或 批发企业资质、药品检验机构每批次检验合格证 或审核批准证明复印件，进口疫苗的药品通关单 复印件）是口否口建立并保存第二类疫苗的购进、分发、供应、使 用登记是口否口开展相关宣传、培训、技术指导、监测、评价、 流行病学调查、应急处置等工作并记录是口否口第二类疫苗采购途径集中招标采购口直接疫苗生产企业购进口 直接疫苗批发企业购进口 上级疾控机构购进口 从个人处购进口注：重点检查2
3、015年至目前工作情况。被检查单位签字：检查人:二类疫苗预防接种监督检查汇总表县（区）单位盖章填表人：联系电话：填表日期：审核人:单位类别检查单位数具有合法 资质的接 种单位数持有接 种人员 上岗证 的单位 数购进第 二类疫苗索取 证明文 件单位数接种场所 公示第二 类疫苗的 品种和接 种方法的 单位数接种前告 知、询问受 种者或者其 监护人有关 情况的单位 数购进、分 发、使用登 记和报告 等记录符 合要求的 单位数第二类疫苗采购途径集中 招标 采购 的单 位数直接从 疫苗生 产企业 购进的 单位数直接从 疫苗批 发企业 购进的 单位数疾控机 构购进 的单位 数从个人 处购进 的单位 数医疗
4、机构（设有预防接种单位）三级二级一级其他疾病预防控制机构/合计二类疫苗预防接种监督检查行政处罚情况汇总表县（区）单位盖章单位类别辖区 单位数查处案件数违法行为查处案由处理结果ABCDEFGHIJKL警告 （户）责令改正（户）没收违法所得（万元）罚款（户次）罚款（万元）医疗机构（设有预防接种单位）三级/二级/一级/其他/疾病预防控制机构/合计填表人：联系电话：填表日期：审核人:注：重点检查2015年至目前工作情况。A设区的市级以上疾病预防控制机构违反本条例规定，直接向接种单位供应第二类疫苗的；B未依照规定建立并保存疫苗购进、分发、供应记录的；C未依照规定建立并保存真实、完整的疫苗接收或者购进记录的；D未在其接种场所的显著位置公示疫苗的品种和接种方法的；E医疗卫生人员在接种前.，未依照本条例规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况的;F实施预防接种的医疗卫生人员未依照规定填写并保存接种记录的；G未依照规定对接种疫苗的情况进行登记并报告的；H从不具有疫苗经营资格的单位或者个人购进第二类疫苗的；I接种疫苗未遵守预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案的；J发现预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应，未依照规定及时处理或者报告的；K擅自进行群体性预防接种的；L未经卫生主管部门依法指定擅自从事接种工作的。