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1、病历管理制度一、病历概念与形式：1 .病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，病历归档以后形成病案。为准 确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保 障医疗质量和医疗安全，对病历的书写、质控、保存、使用等环节需要进行管理。2 .病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。按 照病历书写规范记录各种病历记录。3 .纸质病历：是指书写或应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word 文档、WPS文档等)，是目
2、前医院使用的病历形式，各种记录需要打印并手写签 名。二、病历书写管理：(一)按照国家病历书写规范要求进行病历书写：1.基本要求：(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。并按照病历书 写的格式、内容和时限完成。(2)病历书写应规范使用医学术语，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员(未取得医师资格证并 在本院执业注册的人员)书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改 并手写签名。(3)病历完整，字迹清楚，严禁涂改、伪造病历记录。各种记录应当有记 录书写医师的手写签名，不得模仿或代替他人签名。(4)计算机编辑的病历打印要及时，不允许
3、拷贝，按照病历书写规范 要求时限完成打印并手写签名，病程记录满页打印一次。(5)医疗记录与护理记录、麻醉记录内容相一致。医嘱所开具的诊疗措施 与病程记录内容相一致。病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致。 病历内容应客观准确，不得互相矛盾。(6)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权 委托人签署知情同意书。(7)计算机打印的病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，打印字迹 应清楚易认、内容完整，应当符合病历书写和保存的要求。计算机打印病历应当 经过本院注册的医务人员手写签名。(8)病历书写及签名应当使用黑色碳素笔，不得使用其它颜色和类型的笔。2 .各种病历记录书写
4、要求：需要按照国家与病历相关的法律、法规、规范要 求，按照国家疾病的诊疗指南、规范要求，按照人民卫生出版的诊断学最新 版要求，按照医院与病历相关的制度、规定进行书写。3 .记录修改：(1)病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。(2)纸质病历在书写中若出现错字、错句，修改时应在错处用双横线标识， 修改处注明修改日期及修改人签名。上级医师修改病历一律使用红色签字笔；每 页病历修改3处以上应重新打印。不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去 原来的字迹。(3)患者出院后，病历经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修 改(如特殊情况下确需修改的，需经医务科批准后，修改并保留修改人信息、修 改时
5、间和修改痕迹)。(4)对于已交到病案室但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓 装订归档上架，如有更改出院诊断等重要信息，应及时准确告知患方，并得到患 方确认。(二)按照国家病案首页填写规范要求进行病案首页填写：1病案首页：(1)病案首页应内容完整、准确，各级医师签字符合病案首页填写相关要 求，体现三级医师负责制。(2)病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。病案首页中的 疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合国家卫健委与国际疾病分 类规定要求。(3)诊断与手术操作编码符合国际疾病、手术分类编码。(4)病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中应获得支持依据。（5）病历中
6、各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程 记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。三、依据国家医疗纠纷预防和处理条例、医疗机构病历管理规定 进行病历保存管理：（一）病历的保存：1 .门（急）诊病历由医院保管的，应当在收到检查检验结果后24小时内， 将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工 作日内将门（急）诊病历归档。保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15 年。2 .在患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病 历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。3 .患者出院后出院病历7个工作日内归档，
7、病案由病案室及时回收，统一保 存、管理。任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。（二）病历的借阅、复制、复印应遵照国家病历管理有关规定执行：1 .除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管 理部门或者医院授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机 构和个人不得擅自查阅患者病历。2 .医院应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料申请，并依规定提供 病历复制或者查阅服务：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定继承人或者 其代理人。3 .病案室负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应
8、当要求申请人提供 有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核留存复印件。（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明， 代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者 法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死 亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法 定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。4 .公安、司法、人力资
9、源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定部门， 因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需 要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后， 医院可以根据需要提供患者部分或全部病历：（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的 调取病历的法定证明；（2）经办人本人有效身份证明；（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负 责医疗事故技术鉴定部门一致）。（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料 要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材 料；患者死亡
10、的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人 同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。5 .医院可以为申请人复制复印国务院卫生主管部门规定的属于病历的全部 资料。医院受理复印、复制病历资料申请后，病案管理人员，在申请人在场的情 况下复印、复制；复印、复制的病历资料经申请人和医院双方确认无误后，加盖 医院病历复印专用章。（三）病历的封存与启封：1.发生医疗纠纷需要封存或者启封病历资料的，应当在医患双方在场、对病 历共同进行确认的情况下进行。3 .医院申请封存病历时，医院应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存; 但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机
11、构公证的 情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历或复印复制件。4 .封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医院保管。封存病历复 印复制件后，病历的原件可以继续记录和使用。5 .病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存;病历按照规定完成后， 再对后续完成部分进行封存。6,应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。7.病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医院可以自行启封。四、病历管理制度落实执行督查:L组织开展对医务人员的病历管理相关法律、法规、规范、规章、制度和工作流程的培训考核，要求相关科室医务人员对病历管理制度全员知晓，并落 实执行。2.质控科、医务科、护理部按照国家病历管理相关法律、法规、规章、规范 及医院病历管理制度进行病历管理，定期对病历管理制度执行情况进行考核， 检查医务人员的知晓、执行情况，纳入医院质量考核体系，达到持续改进。