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1、陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表（- 学年）学校：院系：专业：年级：班级：学生 基本 信息姓名性别出生年月年 月民族身份证号政治 面貌入学前户口口城镇口农村户籍地址毕业学校家庭通讯地址邮政编码家长手机家庭 成员 情况姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康 状况庭济息况报 家经信情填家庭人均年收入（元）：;家庭欠债金额（元）:;欠债原因:;口建档立卡贫困家庭子女；口城镇/农村低保户子女；口特困救助供养户；口孤残学生； 口烈士子女或优抚对象子女；口因公牺牲的警察、消防人员等人群的子女；学生本人残疾；学生本人残疾类别：口视力残疾 口听力残疾 智力残疾 其他残疾； 口
2、困难（重度）残疾人家庭子女；口单亲家庭子女；口父母丧失劳动能力或劳动能力弱；口直系亲属有大病患者；家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：其他（如家庭成员失业情况;等）：生述请定由 学陈申认理学生签字：年 月日注：可另附详细情况说明。学生 声明学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学 校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管 理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按陕西省教育系统违法 失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法的
3、有关规定，接受惩戒。学生签字：年 月 日以下部分由学校据实填写系统核实结果口建档立卡贫困家庭子女 低保家庭子女 口特困救助供养户子女口孤残学生 口本人残疾或困难（重度）残疾人家庭子女 烈士或优抚对象子女学校民主评议推荐档次家庭经济特别困难学校陈述理由评议小组组长签字：年 月 日家庭经济一般困难家庭经济不困难认定决定院 系思 见经评议小组推荐、本院（系）认真审核 后，同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为工作组组长签字：年 月日校生助理构见 学学资管机意经学生所在院（系）提请，本机构认 真核实，同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为负责人签字：年 月日（加盖部门公章）