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1、专业应急救援队伍基本情况调查表一、队伍基本情况队伍名称队伍级别队伍地址队伍类别队伍组建时 IHJ值班电话传 真队伍 依托单位名称分管负责人地址负责人电话伍务管位名称处（科）室 负责人地址负责人电话应急救援队伍 主要负责人联系电话办公室：手机：应急救援工作 分管负责人联系电话办公室：手机：人员总数专职人员数兼职人员数中共个中（小）队长专职人员数：人，兼职人员数：人（小） 队 情 况中（小）队长专职人员数：人，兼职人员数：人中（小）队长专职人员数：人，兼职人员数：人队伍人员结 构（人员数）学历大学本科 及以上大学专科中专（高中）其他职称副高及以上中级初级注安师专业矿山危险物品金属冶炼其他年龄25周
2、岁及以下说 明L队伍级别：以同意组建的业务1 填写“市级”）。组建时间：从下2 .队伍类别：分别按照危化品、3 .中（小）队情况较多的，可插26-35周岁36-45周岁45周岁以上主管单位为准（如：设区市应急管理局同意组建， :文同意之日算起。矿山、地质、森林、防汛抗旱等类别分类填写。入行。二、队伍中队长（中层）及以上成员姓名职务性别籍贯出生年月工作时间政治面貌现任职务时 间学历手机号码备注说明1 .指本应急救援队伍主要负责人、其他负责人，及中层正职以上成员；成员较多的，可插入行。2 .备注栏请填写对应学历所学专业。三、队伍装备、物资情况及相关信息 救援 车辆装备名称数量价值装备名称数量价值分
3、类价值（万元）当年维修保养（万元）防护装备装备名称数量价值装备名称数量价值分类价值（万元）当年维修保养（万元） 侦 查、通 讯 设 备装备名称数量价值装备名称数量价值分类价值（万元）当年维修保养（万元）(四）装备名称数量价值装备名称数量价值破拆、堵漏器材分类价值（万元）当年维修保养（万元） 培训 训1练 、信 息处 理等 设备装备名称数量价值装备名称数量价值分类价值（万元）当年维修保养（万元）（六）洗消、救 生、照明及其 他装备、设备装备名称数量价值装备名称数量价值和器 材等分类价值（万元）当年维修保养（万元）装备、物资总价值 （万元）当年维修保养总支出（万元）（七）其他 装备、设备 和器 材装备名称数量价值装备名称数量价值分类价值（万元）当年维修保养（万元）（八）其他 装备、设备 和器材装备名称数量价值装备名称数量价值分类价值（万元）装备、物资总价值（万元）.当年维修保养总支出（万元）说明此表可根据危险化学品、矿山、森林、地质、防汛抗旱等类别分别组织填写。相关信 息不相同的，在（七）（A）其他装备、设备和器材栏填写。当年维修保养（万元）