XX年感染管理科考评标准.docx

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1、临床科室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法1、科室有医院感染管理小组，配合感染管理科 开展感染病例监测，发现医院感染及时报告。 填写医院感染管理工作手册，内容完善，储存 完好。10分查阅科室有关记录，现场查看及询问。(1)无感染管理小组扣5分。(2)医院感染管理工作手册填写不完善扣3分。(3)不及时填写医院感染病例登记表扣2分。2、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人 相对集中;特殊感染病人尽量单间隔离。10分查阅科室有关记录，现场查看及询问。(1)医生、护士不熟悉感染病人隔离疾病原则的扣25 分。(2)现场查出隔离措施不符合规定的，扣2-5分。3、严格病区管理(1)病人被服每

2、周更换，血液等污染后及时更 换。不在病区内清点污染被服。(2)病人出院、转科或者死亡后，床单位终末 消毒。(3)病室定时通风换气，必要时进行空气消毒。(4)使用湿式方法进行环境保洁，保洁用具分 区使用，用后清洗消毒，干燥备用。(5)探视管理符合规定。10分现场查看及询问。每项不合格扣2分。4、治疗空、换药室要求(1)分区明确，标志清晰。(2)抽出的药液、开启的无菌溶媒须注明时间， 在规定时间内使用。(3)无菌干罐开启后4小时内使用；酒精瓶每 周灭菌2次;小包装的碘酒(碘伏)、酒精等消 毒剂一经打开在3天内使用，大包装的碘酒(碘 伏)、酒精等消毒剂一经打开在7天内使用，注 明开启时间，瓶盖严密。

3、(4)无菌物品储存符合要求。(5)进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。(6)每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。10分现场查看。一项不符合要求扣1-2分。5、消毒药、械管理(1)使用中的消毒剂的有效浓度检测符合规定。(2)紫外线灯日常检测符合规定。10分现场查看，查阅记录(1)未监测扣3分(2)实际使用浓度不符合要求扣2分新生儿室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法7、沐浴间的墙面、天花板、地面无裂隙，表面 光滑、清洁，有流淌水沐浴与空调等保温设施， 具备必要的沐浴用品，如毛巾、婴儿浴液、护 臀霜、沐浴垫或者盆、一次性防水垫巾、防渗 透罩袍或者围裙等。沐浴区与储存区分开，储 存区储物

4、柜保持清洁干燥，柜门有良好的密封 性，沐浴人员上岗前应同意消毒隔离基本知识 培训，不应有皮肤感染及其他传染性疾病。优 先选择沐浴。感染与非感染患儿应分时沐浴， 先为早产儿、非感染患儿，最后为感染患儿， 多人用沐浴用品应避免直接接触患儿。5分现场查看及询问。一项不合格扣2分。8、手卫生（1）手卫生设施、设备齐备：安装非手触式水 龙头开关，配备洗手液，速干手消毒剂、一次 性干手纸巾、手卫生标识。干手方法正确。（2）医务人员手卫生规范执行情况，依从性高， 时机、方法正确。（3）使用手套正确。10分现场查看及询问。（1）手卫生设施、设备不符合规定每处扣2分。（2）未配备速干手消毒剂扣2分。（3）速干手

5、消毒剂过期使用扣2分。（4） 一人次未按规范洗手（或者手消毒）或者不脱 手套接触多位病人扣2分。（5） 一名医务人员不熟悉手卫生知识扣2分。9、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌 握与落实情况，科室防护用品储备情况。5分现场查看及询问。（1）有关知识回答不正确扣1分。（2）防护用品不到位或者使用不正确扣3分。（3）无防护用品扣1分。10、净化保护：对初效、中效、高效滤网有定 期清洁、保护、更换的记录。10分现场查看。一项不符合要求扣2分。11、医疗废物管理（1）分类正确，不得混放，黄色医疗废物袋、 利器盒使用规范，专物专用；（2）传染性废物放入双层医疗废物袋，并标明 传染性字样。（3）医疗

6、废物交接有登记。10分现场查看，查阅记录。一项不符合与要求扣2分。血透室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法1、科室有医院感染管理小组，配合感染管理科 开展感染操纵工作，填写医院感染管理工作手 册，内容完善，储存完好。10分查阅科室有关记录，现场查看。一项不符合要求扣2分。2、布局合理、分区明确、标识清晰；（1）分辅助区域与工作区域。工作区域包含透 析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊 区、储存区、污物处理区；辅助区域包含工作 人员更衣室、办公室等。（2）工作人员与病人通道分行。（3）有传染病人员专用透析区与透析单位，标 示明确，配备专门治疗用品与相对固定的工作 人员。（4）急

7、诊病人专机透析。10分现场查看。一项不符合要求扣2分。3、进入血液透析室应更衣、换鞋、戴帽子、口 罩，严格洗手。工作人员定期体检，患传染性 疾病的工作人员应调离血透岗位。操作时严格 消毒隔离，加强个人防护，必要时注射疫苗。10分现场查看。一项不符合要求扣2分。4、治疗室内应定时通风换气，必要时进行空气 消毒，每次透析结束后，对透析单元内透析机 等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对 透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面 进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时 使用消毒液擦拭，透析管路预冲后务必4小时内 使用，否则要重新冲。10分查阅科室有关记录。一项不符合要求扣2分。5、病人衣服、床单

8、、被套、枕套每周更换1-2 次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体 液污染时，及时更换。10分查阅科室有关记录。一项不符合要求扣2分。6、透析管路、透析器及穿刺针等一次性使用， 不得重复使用。10分现场查看。一项不符合要求扣2分。7、手卫生：（1）手卫生设施、设备齐备：配备洗手液，速 干手消毒剂、一次性干手纸巾、手卫生标识， 干收方法正确。（2）医务人员手卫生规范执行情况，依从性高， 时机、方法（3）处理医疗污物或者医疗废物时要戴手套，10分现场查看及询问。（1）手卫生设施、设备不符合规定每处扣2分。（2）未配备速干手消毒剂扣2分。（3）速干手消毒剂过期使用扣2分。（4） 一人次未按规范洗手

9、（或者手消毒）扣2分。（5） 一人次未正确使用手套扣2分。脱手套后洗手。类别：医院感染知识培训与管理编 号：IC-N5生效日期：2013. 08修改日期：2015. 06题目：血透室医院感染管理质量考核评价标准页 数：2/2血透室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法8、监测：(1)透析液与透析用水质量监测；a.透析用水电导率正常值V10ps/cm；b.纯水的ph值应维持在57的正常范围；C.透析液、透析用水细菌学监测，每月1次，细 菌菌落数V200cfu/ml;透析液采样部位为透析 液进入透析器前，透析用水采样部位为反渗水 输水管路的末端；d.透析液、透析用水内毒素监测，每3个月1

10、次， 内毒素正常值2eu/ml；采样部位同上；e.化学污染物监测至少每年测定1次，结果符合 要求；f.软水硬度检测至少每周进行1次，采样部位为 水处理系统树脂罐后；g.游离氯检测至少每周进行1次，采样部位为水 处理系统活性炭罐后；h.每台透析机透析液细菌学指标与内毒素应每 年至少监测1次；(2)紫外线监测：日常监测与强度监测。日常 监测：灯管使用时间、累计照射时间与使用人 签名；灯管强度监测：每6个月一次，新灯管， 90ps/cm2,使用中灯管，70|js/cm2。(3)对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎 病原学等化验检查；(4)对透析中出现发热反应的病人，及时进行 血培养，查找感染源，采取

11、操纵措施。20分查阅科室有关记录。一项不符合与要求扣2分。9、医疗废物管理；(1)分类正确，不得混放，黄色医疗废物袋、 利器盒使用规范，专物专用；(2)医疗废物交接有登记。10分现场查看，查阅记录。一项不符合与要求扣2分。类别：医院感染知识培训与管理编 号：IC-N6生效日期：2013. 08修改日期：2015. 06题目：内镜室医院感染管理质量考核评价标准页数：1/2内镜室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法1、科室有医院感染管理小组，配合感染管理科 开展感染操纵工作，填写医院感染管理工作手 册，内容完善，储存完好。10分查阅科室有关记录，现场查看。（1）无感染管理小组扣5分。（

12、2）医院感染管理工作手册填写不完整扣5分。2、建筑布局合理、功能分区明确：（1）设立候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、 内镜储存室等。（2）诊疗室每个诊疗单位净使用面积很多于 20M2。（3）内镜的清洗消毒当与诊疗工作分室进行。（4）不一致部位内镜的诊疗工作应当分室进 行，上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能 分室进行的，应当分时段进行。（5）不一致部位内镜的清洗消毒工作的设备应 当分开。10分现场查看。一项不符合与要求扣2分。3、内镜储存要求：（1）储存于专用洁净柜或者镜房内。（2）储柜内表面或者者镜房墙壁内表面应光 滑、无裂隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。10分现场查看。一项不符合与要求扣

13、2分。4、基本清洗设施、设备、用品配备齐全。10分现场查看。一项不符合与要求扣2分。5、工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护。 个人防护用品配备充足。10分现场查看。一项不符合与要求扣2分。6、所有内镜极其附件的清洗、消毒或者灭菌、 储存达到卫生部内镜清洗消毒技术操作规范 （2004年版）的要求。20分现场查看清洗消毒人员清洗消毒流程。 一项不符合与要求扣2分。7、内镜清洗记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、 操作人姓名；每天使用前、结束后消毒记录。10分查阅有关记录。一项不符合与要求扣1分。10分查阅有关记录。一项不符合与要求扣1分。8、使用中消毒剂浓度每日监测，消毒后的内镜

14、每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进 行生物学监测，有监测记录。类别：医院感染知识培训与管理编 号：IC-N6生效日期：2013. 08修改日期：2015. 06题目：内镜室医院感染管理质量考核评价标准页 数：2/2内镜室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法9、医疗废物管理（1）分类正确，不得混放，黄色医疗废物袋、 利器盒使用规范，专物专用。（2）医疗废物交接有记录。10分现场查看，查阅记录。一项不符合与要求扣2分。类别：医院感染知识培训与管理题目：供应室医院感染管理质量考核评价标准编 号: 生效日期: 修改日期: 页 数:IC-N72013. 082015. 061/3供应室

15、医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法1、科室有医院感染管理小组，配合感染管理科 开展感染操纵工作，填写医院感染管理工作手 册，内容完善，储存完好。10分查阅科室有关记录，现场查看及询问。一项不符合与要求扣2分。2、布局流程：三区划分清晰标志明显，路 线、物流有污到洁强制通过，人流，空气流由 洁到污不得逆行；环境清洁、无灰尘、各区 拖把、抹布分开使用，标识清晰、悬挂晾干。3、清洗消毒及灭菌效果监测:（1）清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清 洗及消毒方法，应进行验证并有记录。（2）每年使用清洗效果测试指示物监测清洗消 毒器的清洗效果，有记录。（3）灭菌器新安装、移位与大修后，或者使用

16、 新包装材料与方法时应进行三大监测，并有记 录。（4）每年检测清洗消毒器、灭菌器的要紧性能 参数，有记录；（5）每月应至少随机抽查35个待灭菌包内全 部物品的清洗质量，并记录监测结果；（6）物理监测：每批次灭菌连续监测，记录灭 菌参数；（7）化学监测：进行包内、外化学指示监测； 动脉真空压力蒸汽灭菌器每日进行B-D测试；（8）生物监测：每周一次，植入型器械应每批 次进行，管腔类器械宜进行管腔PCD监测； 4、质量操纵及可追溯记录:（1）收、送物品时，污洁分开，回收物品有专 用密闭容器，分类放置，不在诊疗场所清点交 接；洁、污车辆处置符合要求；（2）清洗处理各类物品过程符合要求，酶浓度 比例达标

17、按规定及时更换；（3）特殊感染类器械、器具与物品处理符合规10分15分15分现场查看。一项不符合与要求扣2分。现场查看及询问。一项不符合与要求扣2分。现场查看。一项不符合与要求扣2分。范要求；类别：医院感染知识培训与管理编 号：IC-N7生效日期：2013. 08修改日期:2015. 06题目：供应室医院感染管理质量考核评价标准页 数：2/3供应室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法（4）物品（器械）洗涤后光亮、无锈、无污迹； 玻璃制品清晰、透明、不挂水珠、无裂痕；橡 胶制品不粘连、不变形；金属容器清洁严密， 无锈、无漏；带光源器械绝缘性能良好；（5）棉质包布双层，重复使用的包装材

18、料一用 一洗，物品包装松紧适宜，大小及重量符合规 范。纸塑袋封装的物品，其密封宽度应三6mm, 包内器械距包装封口处22.5cm ；（6）物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准； （7）记录灭菌器每次运行参数及灭菌效果，包 含灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的要 紧物品、灭菌程序号、操作员签名或者代号， 灭菌质量监测结果，有存档记录；（8）生物监测不合格时，立即停止使用，并召 回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物 品；15分现场查看。一项不符合与要求扣2分。5、灭菌物品管理：（1）无菌物品储存应固定位置、分类放置、存 储环境的温、湿度符合规范要求；（2）无菌物品发放时应确认其有效性；植入物 应

19、在生物监测合格后方可发放；（3）进入无菌物品存放区的一次性使用无菌物 品应除去外包装，与可复用无菌物品分架放置；（4）灭菌物品应先冷却再卸载，冷却时间应30分钟；无湿包现象；（5）无菌物品发放时应遵循先进先出的原则；（6）无菌物品发放要求记录可追溯的内容；10分现场查看，查阅记录。一项不符合与要求扣2分。6、一次性使用医疗用品存放符合规定；10分现场查看。一项不符合与要求扣2分。7、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌 握与落实情况，科室防护用品储备情况；10分现场查看及询问。一项不符合与要求扣2分。类别：医院感染知识培训与管理编 号：IC-N7生效日期:2013. 08修改日期：2015.

20、 06题目：供应室医院感染管理质量考核评价标准页 数：3/3供应室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法8、手卫生（1）手卫生设施、设备齐备：配备洗手液，速 干手消毒剂、一次性干手纸巾、手卫生标识， 干收方法正确。（2）医务人员手卫生规范执行情况，依从性高， 时机、方法正确；（3）处理医疗污物或者医疗废物时要戴手套， 脱手套后洗手。10分现场查看及询问。（1）手卫生设施、设备不符合规定每处扣2分。（2）未配备速干手消毒剂扣2分。（3）速干手消毒剂过期使用扣2分。（4） 一人次未按规范使用（或者手消毒）或者不脱 手套接触多位病人扣2分。（5） 一名医务人员不熟悉手卫生知识扣2分。9、医

21、疗废物管理（1）分类正确，不得混放，黄色医疗废物袋、 利器盒使用规范，专物专用；（2）传染性废物放入双层医疗废物袋，并标明传染性字样；（3）医疗废物交接有记录；10分现场查看，查阅记录。一项不符合与要求扣2分。类别：医院感染知识培训与管理题目：口腔科医院感染管理质量考核评价标准编 号:生效日期:修改日期:页 数:IC-N82013. 082015. 061/2口腔科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法1、科室有医院感染管理小组，配合感染管理科 开展感染操纵工作，填写医院感染管理工作手 册，内容完善，储存完好。10分查阅科室有关记录，现场查看。（1）无感染管理小组扣5分。（2）医院感

22、染管理工作手册填写不完整扣5分。2、布局合理，口腔诊疗区与口腔诊疗器械清洗、 消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。10分现场查看。一项不符合与要求扣2分。3、操作时务必戴口罩、帽子，必要时配戴防护 镜或者面罩等防护用品，做好标准预防。10分现场查看。一项不符合与要求扣2分。4、进入人体无菌组织的各类诊疗器械使用前务 必达到“一人一用一灭菌的要求。10分现场查看。一项不符合与要求扣2分。5、无菌物品专柜存放，摆放有序、灭菌标志明 显，有效期内使用；开启后无菌溶液注明开启 时间，有效时间内使用10分现场查看。一项不符合与要求扣2分。6、常用口腔科监测器、填充器、托盘等每人用 后均应消毒；接触病人体

23、液、血液的修复、正畸模型等物品， 送技工室操作前务必消毒；10分现场查看。一项不符合与要求扣2分。7、每天空气消毒并记录，牙科综合治疗台及其 配套设施每日清洁、消毒，污染时及时消毒， 拉手套一次性套（使用一人一更换）；10分查阅科室有关记录，现场查看。一项不符合与要求扣2分。8、快速压力蒸汽灭菌器每周生物监测一次；10分现场查看。一项不符合与要求扣2分。9、手卫生（1）手卫生设施、设备齐备：配备洗手液，速 干手消毒剂、一次性干手纸巾、手卫生标识， 干收方法正确。10分现场查看及询问。（1）手卫生设施、设备不符合规定每处扣2分。（2）未配备速干手消毒剂扣2分。（3）速干手消毒剂过期使用扣2分。（

24、2）医务人员手卫生规范执行情况，依从性高, 时机、方法正确；（3）戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换 手套，脱手套后应洗手或者手消毒。（2）医务人员手卫生规范执行情况，依从性高, 时机、方法正确；（3）戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换 手套，脱手套后应洗手或者手消毒。（4） 一人次未按规范使用（或者手消毒）扣2分。（5） 一人次未正确使用手套扣2分。类别：医院感染知识培训与管理编 号：IC-N8生效日期:2013. 08修改日期：2015. 06题目：口腔科医院感染管理质量考核评价标准页 数：2/2口腔科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法10、医疗废物管理（1）分类正确，不

25、得混放，黄色医疗废物袋、 利器盒使用规范，专物专用；（2）医疗废物交接有记录；10分现场查看，查阅记录。一项不符合与要求扣2分。考评内容分值考评方法6、一次性无菌医疗用品存放、使用的符合规定， 不得重复使用。10分现场查看（1）重复使用扣3分。（2）存放条件不符合要求扣2分。7、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌 握与落实情况，科室防护用品储备情况。10分现场查看及询问（1）有关知识回答不正确扣1-3分。（2）防护用品不到位或者使用不正确扣3分。（3）无防护用品扣5分。8、手卫生（1）手卫生设施、设备齐备：医院内安装非手 触式水龙头开关，配备洗手液、速干手消毒剂、 一次性干手指巾、手卫生标

26、识。干手方法正确。（2）医务人员手卫生规范执行情况，依从性高， 时机、方法正确。（3）使用手套正确。20分现场查看及询问。（1）手卫生设施、设备不符合规定每处扣2分。（2）未配备速干手消毒剂扣2分（3）速干手消毒剂过期扣2分（4） 一人次未按规范洗手（或者手消毒）或者不脱 手套接触多位病人扣2分（5） 一名医务人员不熟悉手卫生知识扣2分9、医疗废物管理（1）分类正确，不得混放，黄色医疗废物袋、 利器盒使用规范，专物专用。（2）传染性废物放入双层医疗废物袋，并标明 “传染性”字样。（3）医疗废物交接有登记。10分现场查看，查阅记录。一项不符合要求扣2分类别：医院感染知识培训与管理编 号：IC-N

27、9生效日期：2013. 08修改日期：2015. 06题目：输血科医院感染管理质量考核评价标准页数：1/2输血科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法1、科室有医院感染管理小组，配合感染管理科 开展感染操纵工作，填写医院感染管理工作手 册，内容完善，储存完好。10分查阅科室有关记录，现场查看。（1）无感染管理小组扣5分。（2）医院感染管理工作手册填写不完整扣5分。2、布局合理，应有清洁区、半污染区与污染区； 血液储存、发放处设在清洁区，血液检验与处 置室设在污染区，办公区设在半污染区。10分现场查看。一项不符合与要求扣2分。3、每日清洁、消毒桌面、地面，遇明显污染随 时去污、清洁与消

28、毒10分查阅科室有关记录。一项不符合与要求扣2分。4、贮血冰箱内严禁存放其他物品；贮血冰箱内 应保持清洁，每周用75%酒精消毒一次，遇污染 随时去污、清洁与消毒，并做好记录；贮血冰 箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或者培养 皿（直径90mm）细菌生长菌落V8CFU/10分钟 或者V200CFU/M3合格。每月对冰箱内壁进行生 物学监测，不得检出致病微生物。20分查阅科室有关记录。一项不符合与要求扣2分。5、一次性使用医疗用品存放、使用符合规定， 不得重复使用。10分6、手卫生（1）手卫生设施、设备齐备：配备洗手液，速 干手消毒剂、一次性干手纸巾、手卫生标识， 干收方法正确。（2）医务人员手卫生

29、规范执行情况，依从性高， 时机、方法正确；（3）接触血液务必戴手套，脱手套后洗手。20分现场查看及询问。（1）手卫生设施、设备不符合规定每处扣2分。（2）未配备速干手消毒剂扣2分。（3）速十手消毒剂过期使用扣2分。（4） 一人次未按规范使用（或者手消毒）扣2分。（5） 一人次未正确使用手套扣2分。7、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌 握与落实情况，科室防护用品储备情况。10分现场查看及询问。（1）有关知识回答不正确扣1-3分。（2）防护用品不到位或者使用不正确扣3分。（3）无防护用品扣5分。类别：医院感染知识培训与管理编 号：IC-N7生效日期:2013. 08修改日期:2015. 06

30、题目：输血科医院感染管理质量考核评价标准页 数：2/2输血科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法8、医疗废物管理（1）分类正确，不得混放，黄色医疗废物袋、 利器盒使用规范，专物专用；（2）医疗废物交接有记录；10分现场查看，查阅记录。一项不符合与要求扣2分。类别：医院感染知识培训与管理编号：IC-N10生效日期:2013. 08修改日期:2015. 06题目：检验科医院感染管理质量考核评价标准页数：1/1检验科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法1、科室有医院感染管理小组，配合感染管理科 开展感染操纵工作，填写医院感染管理工作手 册，内容完善，储存完好。10分查阅科室有

31、关记录，现场查看。（1）无感染管理小组扣5分。（2）医院感染管理工作手册填写不完整扣5分。2、有临床标本采集、运送、交接、处理与储存 的具体要求及其过程中相对应的生物安全制 度；有突发事件的处理预案。菌种储存符合有 关规定，有专人管理；20分检查具体要求与登记处理记录。查阅预案、措施，询问医务人员知晓情况。达不到要求一项扣2分。3、临床微生物室/实验室入口处有生物危险标 志，限制与实验室无关人员进入；每个工作区 设有流淌水洗手设备、手消毒用品，并有眼睛 冲洗装置。10分现场查看。达不到要求的一项扣2分。4、工作人员进入工作区做好个人防护；做好手 卫生，脱手套后立即洗手或者卫生手消毒。10分现场

32、查看。达不到要求的一项扣2分。5、采血应做到一人一针一管一巾一带；10分现场查看。达不到要求的一项扣2分。6、保持室内清洁消毒，每天对操作台、各类物 体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇明 显污染随时去污、清洁与消毒；10分现场查看。达不到要求的一项扣2分。7、消毒药、械管理；（1）使用中消毒剂的有效浓度检测符合规定；（2）紫外线灯R常检测符合规定；10分现场查看。达不到要求的一项扣2分。8、一次性使用医疗用品存放、使用符合规定， 不得重复使用；10分现场查看。达不到要求的一项扣2分。9、医疗废物管理（1）分类正确，不得混放，黄色医疗废物袋、 利器盒使用规范，专物专用；10分现场查看医疗废物

33、管理情况。查看微生物室细菌培养物是否灭菌。一项不符合与要求扣2分。（2）医疗废物交接有登记；（3）废物的病原体的培养基、标本与菌种、毒 种储存液等高危险废物，就地灭菌处理，然后 按医疗废物管理的有关规定密闭转运、处置。类别：医院感染知识培训与管理编号：IC-N11生效日期：2013. 08修改日期：2015. 06题目：感染性疾病科医院感染管理质量考核评价标准页数：1/2感染性疾病科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法1、科室有医院感染管理小组，配合感染管理科 开展感染操纵工作，填写医院感染管理工作手 册，内容完善，储存完好。10分查阅科室有关记录，现场查看。（1）无感染管理小组扣

34、5分。（2）医院感染管理工作手册填写不完整扣5分。2、病区设立在医院相对独立的区域，设单独入、 出口，分为清洁区、潜在污染区与污染区，设 立两通道与三区之间的缓冲区。各区之间界线 清晰，表示明显。20分现场查看。一项不符合要求扣2分。3、不一致种类传染病患者应分室安置。疑似患 者应单独安置。同种疾病患者可安置于一室， 每间病室床位数与床间距符合规定。10分查阅科室有关记录，现场查看及询问。（1）医生护士不熟悉感染病人隔离基本原则的，扣2分。（2）现场查出隔离措施不符合规定的，扣2分。4、严格病区管理（1）病人被服每周更换，血液等污染后及时更 换。不在病区内清点污染被服。（2）病人出院、转科或者

35、死亡后，床单位终末 消毒。（3）病室定时通风换气，必要时进行空气消毒。（4）使用湿式方法进行环境清洁，保持用具分 区使用，用后清洁消毒，干燥备用。（5）探视管理符合规定。10分现场查看。达不到要求的一项扣2分。5、治疗室要求（1）分区明确，标识清晰。（2）抽出的血液、开启的无菌熔渣须注明时间， 在规定时间内使用。（3）无菌干罐开启后4h内使用；酒精瓶每周灭 菌2次；碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天 内使用，注明开启时间，瓶盖严密。10分现场查看。达不到要求的一项扣12分。(4)无菌物品储存符合要求。(5)进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。(6)每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。类别：医院感

36、染知识培训与管理编 号：IC-N11生效日期：2013. 08修改日期：2015. 06题目：感染性疾病科医院感染管理质量考核评价标准页 数：2/2感染性疾病科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法6、消毒药、械管理(1)使用中消毒剂的有效浓度检测符合规定。(2)紫外线灯日常检测缝合规定。10分现场查看，查阅记录。(1)未监测扣3分。(2)实际使用浓度不符合要求扣2分。7、一次性使用医疗用品存放、使用符合规定， 不得重复使用；10分现场查看，查阅记录。(1)重复使用扣3分。(2)存放条件不符合要求扣2分。8、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌 握与落实情况，科室防护用品储备情况。

37、10分现场查看及询问。(1)有关知识回答不正确扣13分。(2)防护用品不到位或者使用不正确扣3分。(3)无防护用品扣5分。9、手卫生(1)手卫生设施、设备齐全：重点科室安装非 手触式水龙头开关，配备洗手液、速干手消毒 剂、一次性干手纸巾、手卫生标识。干手方法 正确。(2)医务人员手卫生规范执行情况，依从性高， 时机、方法正确。(3)正确使用手套。10分现场查看及询问。(1)手卫生设施、设备不符合规定没处扣2分。(2)未配备速干手消毒剂扣2分。(3)速干手消毒剂过期使用扣2分。(4) 一人次未按规定洗手(或者手消毒)或者不用 手套接触多为病人扣2分。(5) 一名医务人员不熟悉手卫生知识扣2分。1

38、0、医疗废物管理(1)分类正确，不得混放，黄色医疗废物袋、 利器盒使用规范，专物专用。(2)传染性废物双层医疗废物袋，并标明“传 染性”字样。(3)医疗废物交接有登记。10分现场查看，查阅记录。一项不符合要求扣2分。类别：医院感染知识培训与管理编 号：IC-N12生效日期:2013. 08修改日期:2015. 06题目：门诊科医院感染管理质量考核评价标准页 数：1/2门诊科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法1、科室有医院感染管理小组，配合感染管理科 开展感染操纵工作，填写医院感染管理工作手 册，内容完善，储存完好。10分查阅科室有关记录，现场查看。(1)无感染管理小组扣5分。(2

39、)医院感染管理工作手册填写不完整扣5分。2、环境管理(1)各诊疗室要有流淌水，洗手设备或者备有 手消毒设施。(2)室内、候诊室保持清洁，每天湿式打扫。(3)座椅、轮椅、诊查床每日定时消毒，被血 液、体液污染及时消毒处理。20分现场查看。一项不符合要求扣2分。3、设立预检分诊制度，发现传染病人或者疑似 传染病人到指定隔离诊室诊治，隔离诊室及时 消毒。10分现场产看及询问。一项不符合要求扣2分。4、治疗室、换药室要求(1)分区明确，标识清晰。(2)抽出的药液、开启的无菌熔渣须注明时间， 在规定时间内使用。(3)无菌干罐开启后4h内使用；酒精瓶每周灭 菌2次；碘酒(碘伏)等消毒剂一经打开在7天 内使

40、用，注明开启时间，瓶盖严密。(4)无菌物品储存符合要求。(5)治疗车应配有快速手消毒剂。(6)每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。10分现场查看。达不到要求的一项扣2分。5、消毒药、械管理(1)使用中消毒剂的有效浓度检测符合规定。(2)紫外线灯日常检测符合规定10分现场查看。达不到要求的一项扣12分。6、一次性使用医疗用品存放、使用符合规定， 不得重复使用；10分现场查看。达不到要求的一项扣12分。7、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌 握与落实情况，科室防护用品储备情况。10分现场查看及询问。一项不符合要求扣2分。类别：医院感染知识培训与管理题目：门诊科医院感染管理质量考核评价标准编 号：

41、IC-N12生效日期:2013. 08修改日期：2015. 06页数：2/2门诊科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法8、手卫生（1）手卫生设施、设备齐全：重点科室安装非 手触式水龙头开关，配备洗手液、速干手消毒 齐IJ、一次性干手纸巾、手卫生标识。干手方法 正确。（2）医务人员手卫生规范执行情况，依从性高， 时机、方法正确。（3）正确使用手套。10分现场查看及询问。（1）手卫生设施、设备不符合规定没处扣2分。（2）未配备速干手消毒剂扣2分。（3）速干手消毒剂过期使用扣2分。（4） 一人次未按规定洗手（或者手消毒）或者不用 手套接触多为病人扣2分。（5） 一名医务人员不熟悉手卫生知

42、识扣2分。9、医疗废物管理（1）分类正确，不得混放，黄色医疗废物袋、 利器盒使用规范，专物专用。（2）传染性废物双层医疗废物袋，并标明“传 染性”字样。（3）医疗废物交接有登记。10分现场查看，查阅记录。一项不符合要求扣2分。类别：医院感染知识培训与管理编 号：IC-N13生效日期:2013. 08修改日期：2015. 06题目：急诊科医院感染管理质量考核评价标准页 数：1/2急诊科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法1、科室有医院感染管理小组，配合感染管理科 开展感染操纵工作，填写医院感染管理工作手 册，内容完善，储存完好。10分查阅科室有关记录，现场查看。(1)无感染管理小组扣

43、5分。(2)医院感染管理工作手册填写不完整扣5分。2、环境管理(1)各诊疗室要有流淌水，洗手设备或者备有 手消毒设施。(2)室内、候诊室保持清洁，每天湿式打扫。(3)座椅、轮椅、诊查床每日定时消毒，被血 液、体液污染及时消毒处理。20分现场查看。一项不符合要求扣2分。3、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人 相对集中；特殊感染病人尽量单间隔离。10分查阅科室有关记录，现场查看及询问。 一项不符合要求扣2分。4、治疗室、换药室要求(1)分区明确，标识清晰。(2)抽出的药液、开启的无菌熔渣须注明时间， 在规定时间内使用。(3)无菌干罐开启后4h内使用；酒精瓶每周灭 菌2次；碘酒(碘伏)等消毒剂一

44、经打开在7天 内使用，注明开启时间，瓶盖严密。(4)无菌物品储存符合要求。(5)治疗车应配有快速手消毒剂。(6)每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。10分现场查看。达不到要求的一项扣2分。5、消毒药、械管理(1)使用中消毒剂的有效浓度检测符合规定。(2)紫外线灯日常检测缝合规定10分现场查看。达不到要求的一项扣1一2分。6、一次性使用医疗用品存放、使用符合规定， 不得重复使用；10分现场查看。达不到要求的一项扣12分。7、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌 握与落实情况，科室防护用品储备情况。10分现场查看及询问。一项不符合要求扣2分。类别：医院感染知识培训与管理编 号：IC-N13生效日期:2013. 08修改日期：2015. 06题目：急诊科医院感染管理质量考核评价标准页 数：2/2急诊科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法8、手卫生（1）手卫生设施、设备齐全：重点科室安装非 手触式水龙头开关，配备洗手液、速干手消毒 剂、一次性干手纸巾、手卫生标识。干手方法 正确。（2）医务人员手卫生规范执行情况，依从性高， 时机、方法正确。（3）正确使用手套。10分现场查看及询问。（1）手卫生设施、设备不符合规定没处扣2分。（