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1、消化内科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位:*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰一例患者间断腹泻、腹痛、发热半个月病例分析例资料：患者女，21岁，因”间断腹泻、腹痛、发热半个月于2014 年n月8日入院。患者半个月前无明显诱因出现腹泻,48次川, 为稀便或水样便，伴左中上腹和下腹部间歇性痉挛性疼痛，便后无 明显缓解，伴低热，体温38T左右，自服盐酸小巢碱片、头泡吠 辛胶囊，效果不佳，遂来我院就诊，门诊以急性肠炎收治入 院。患者2010年7月因慢性肾功能不全尿毒症期在我院泌尿 外科行同种异体肾移植术，术后恢复顺利，出院后长期口服吗替麦 考酚酯胶囊750m
2、g bid、他克莫司胶囊lmg bid、甲泼尼龙4mg qd 抗排异治疗。患者自发病半月来厌食，精神、睡眠差，体重减轻约5kg。入 院查体：体温38 ,脉搏88次/min ,呼吸16次/min ,血压 100/60mmHg ( lmmHg = 0.133kPa ) 0 体重 44.5kg ,消瘦,全 身皮肤、黏膜干燥，心肺未见明显异常。腹凹陷，左中上腹部压痛， 无反跳痛和肌紧张，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，全腹未 触及包块，腹水征阴性，叩诊呈鼓音，肠鸣音8 10次/min。入院查血常规 WBC 4.42xlO9/L , RBC 3.39xlO12/L , Hb lOOg/L , PL
3、T 264xlO9/L ; ESR 26mm/h ; CRP 19mg/L ;巨细胞 病毒抗体（-）,粪常规（-）,粪隐血（-）O给予兰索拉嘤抑酸、阿莫西林克拉维酸钾抗感染，蒙脱石散、 盐酸小巢碱片止泻，患者腹泻、腹痛症状无明显缓解。考虑为免疫 抑制剂相关性腹泻，将吗替麦考酚酯胶囊替换为临床疗效更好的麦 考酚钠肠溶片540mg bid，患者腹痛、腹泻症状逐渐缓解，但1 周后患者再次出现入院时症状，腹泻68次/d，伴腹部间歇性痉 挛性疼痛和低热。行结肠镜检查发现降结肠至直肠黏膜充血水肿，可见弥漫性针尖样浅溃疡，表面附着黄白色点状脓性分泌物，散在点片状红斑， 周围可见假性息肉形成，呈乳头状、桥状，
4、息肉表面光滑（图1）, 分别在溃疡面和假性息肉处取活检行组织病理学检查，结果示结肠 黏膜急性和慢性炎性细胞浸润，隐窝炎伴隐窝脓肿、变形、减少， 间质性炎症（图2）,假性息肉病理提示为炎性息肉。图1结肠镜示结肠黏膜弥漫性针尖样涔法偌表面附着黄 白色点状脓性分泌物，周围可见假性息肉形成A ：结肠黏膜急性和慢性炎性细胞浸润，除窝炎伴隐窝脓肿；B ： 隐窝变形、减少，间质性炎症图2结肠黏膜HE染色（X400）综合患者临床表现、结肠镜和病理检查结果，诊断为溃疡性结 肠炎（UC ）。给予美沙拉秦lg qid ,泼尼松40mg qd 口服。治疗 2个月后，患者腹泻频率减至1 2次/d ,无腹痛症状。患者目前
5、 仍在随访中。讨论：腹泻是肾移植术后的常见并发症,发生率高达12% , 80%的患 者可确定腹泻病因。细菌、真菌、病毒、寄生虫感染是最常见病因 （占41.5% ）,其次与免疫抑制剂治疗有关（占34% ）。66.7%的 患者腹泻出现在肾移植术6个月后，其中14%的患者发展成为慢性 腹泻。几乎所有免疫抑制剂均可导致腹泻，腹泻程度与免疫抑制剂 种类相关。研究显示，麦考酚酸莫酯（MMF ）引起腹泻的概率较硫 理瞟岭高。他克莫司引起腹泻的概率是环抱素A的两倍。免疫抑制 剂联合应用对腹泻的发生具有协同效应，可加重腹泻程度，但不同 药物联合应用引起腹泻的概率不同。如MMF与他克莫司联合应用 相比MMF与环抱
6、素A联合应用，虽然急性排斥反应率显著减少, 但腹泻发生率却显著增加。同样，MMF与西罗莫司联合应用相比MMF与环抱素A联合应用，腹泻的发生率增加三倍。此外，肾移 植术后发生腹泻的其他原因包括抗菌药物的应用、营养吸收障碍、 胃肠动力改变等。炎症性肠病（IBD ）是移植后腹泻的少见原因，肾移植术后新 发IBD更为罕见，目前仅有少数国外研究报道，国内尚未见报道。 IBD被认为是黏膜免疫系统紊乱的结果，可使用免疫抑制剂治疗， 但移植术后经免疫抑制剂治疗诱发IBD的机制尚未明确。移植后发 生IBD最常见于原发性硬化性胆管炎（PSC）行肝移植的患者。约 14% 30%的PSC患者行肝移植术10年后出现IB
7、D。Riley等指出, 肝或肾移植术后出现IBD的平均时间为4年，推测此种延迟表现可 能与移植后的治疗后期阶段糖皮质激素用量减少相关。目前有诸多 关于使用免疫抑制后诱发IBD的研究。研究指出，同种异体移植可 引起受体免疫系统发生重建，而免疫抑制治疗可导致受体易受机会 性感染，两者可能共同作用从而引发IBD。本例患者在肾移植术后4年出现UC的临床表现，后经结肠镜 结合组织病理学检查确诊为UC。因患者无移植后机会性感染，在 调整免疫抑制剂后临床症状仍未改善，考虑患者由于长期接受免疫 抑制剂以及低剂量糖皮质激素治疗，导致免疫系统紊乱，从而诱发 IBD ,此与Riley等的观点一致。糖皮质激素可有效缓解IBD的临 床症状，但无法作为单一药物维持IBD缓解。我们给予患者美沙拉 秦4g/d ,并增加泼尼松的剂量至40mg/d治疗，患者UC临床症 状逐渐缓解，未再反复。综上所述，肾移植术后出现UC极为罕见，此病例提示肾移植 术后的患者接受免疫抑制剂治疗可诱发IBD ；抗排异治疗方案中糖 皮质激素用量减少是诱发IBD的因素之一。