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盲板抽堵安全作业证生产车间（分厂）：编号:设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽盲板位置图:编制人：年 月 日安全措施:生产车间（分厂）负责人：盲板抽堵作业单位确认意见：作业单位负责人：年 月 日审批意见:批准人：年 月 日受限空间安全作业证生产车间（分厂）：编号:受 限 空 间 所 在 单 位 负 责 项 目 栏受限空间所在单位：受限空间名称：检修作业内容：受限空间主要介质：作业时间：年 月 日 时起至年 月 日 时止隔绝安全措施：确认人签字：负责人：年 月 日作 业 单 位 负 责 项 目 栏作业单位：作业负责人：作业监护人：作业中可能产生的有害物质：作业安全措施（包括抢救后备措施）：负责人：年 月 日采 样 分 析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量取样时间取样部位分析人分析标准分析数据审批意见:批准人：年 月 日