医保行政执法文书目录.docx

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1、医保行政执法文书目 录立案阶段.案件来源登记表1 .立案审批表调查取证阶段2 .询问通知书.现场勘验（检查）笔录3 .现场勘验图.现场照片及说明4 .调查（询问）笔录.法定代表人（负责人）身份证明书5 .授权委托书.调取证据材料通知书6 .抽样取证通知书.抽样取证物品处理通知书7 .鉴定（检验）委托书.鉴定（检验）期限告知书8 .鉴定（检验）意见告知书舟山市医疗保障局现场照片及说明反映内容：拍摄地点：拍摄时间： 年 月 日时分 拍摄人:当事人：见证人：执法人员：执法证号：执法人员：执法证号： 备注:舟山市医疗保障局 调查（询问）笔录时间： 年 月日时地点：调查（询问）人：记录人：被调查（询问）

2、人姓名：国籍： 出生年月：文化程度： 电话：身份证或其他有效证件号:分至时分执法证号： 执法证号： 执法证号： 性别：政治面貌：与本案关系:民族:工作单位或住址:告知：我们是舟山市医疗保障局的执法人员（出示证件）。在接受调 查（询问）之前，您有申请我们回避的权利；在调查（询问）过程中，您 有陈述、申辩的权利；同时，您应当如实提供证据并协助调查，不得作伪 证，否则将承担法律责任。被调查（询问）人签名: 调查（询问）人签名： 记录人签名：第页共页法定代表人法定代表人（负责人）身份证明书（姓名:身份证号:）在我单位任职务，是我单位的法定代表人（负责人）。单位地址: 联系电话:单位全称:单位公章:年

3、月日授权委托书委托人：法定代表人（负责人）：职务：住所地：联系电话:受委托人：身份证号:工作单位：职务：住址：联系电话:现委托上述受委托人前来贵局处理 行为的法律事务。委托权限：0委托期限：从年 月 日到本案终结为止。同时，受委托人在委托 前就上述事项所签署的一切文件，我（单位）均予以承认。委托人：年 月日舟山市医疗保障局调取证据材料通知书医保执调证字2020）第1号（证据材料持有人的姓名或者名称）：因调查（违法嫌疑人姓名或名称+涉嫌+违法行为性质）一案的需要， 根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条、浙江省行政程序办法 第五十条之规定，现介绍 等2名同志前来你（单位）处调取下 列证据材料：1

4、.2.3. 请你（单位）依法予以协助，并于年 月 日前提供上述证据材料。联系人：联系电话：联系地址：舟山市医疗保障局抽样取证通知书医保执抽证通字2020）第1号当事人：（当事人姓名或者名称）地址：（当事人家庭住址或者住所地）你（单位）因 行为，违反了 的规定。依照中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）位于（地点或者场所）的下列物品予以抽样取证。附：抽样取证物品清单编号名称数量规格型号备注当事人：年 月日执法人员：年 月日舟山市医疗保障局抽样取证物品处理通知书医保执抽证通字2020）第1号（当事人姓名或者名称）：本机关于 年 月 日向你（单位）制发医保执抽证通字2

5、020） 第1号抽样取证通知书，对等物品进行了抽样取证。现根据（结果）， 依照的规定，对被抽样取证的物品作出以下处理：（具体处理意见）。附：抽样取证物品处理清单编号名称数量规格型号备注当事人：执法人员:年 月曰年 月曰舟山市医疗保障局鉴定（检验）委托书医保执鉴（检）委字（2020）第1号委托人：受委托人：委托事项：因调查处理有关涉嫌违法案件的需要，根据的规定，委托人现委托受 委托人对下列物品进行鉴定（检验）：编号名称数量规格型号备注1.委托人应当提供鉴定（检验）所需样品；2.委托人应当按时收取鉴定（检验）报告，并按双方约定交纳费用;3 .受委托人应当按委托人的要求进行鉴定（检验），并于 年月

6、日前提交鉴定（检验）报告一式份；4 .受委托人不能按时完成委托的鉴定（检验）工作，或者提供不真 实的鉴定（检验）报告，给委托人造成损失的或因此引发行政赔偿责任的， 应当依法承担赔偿责任。5 .受委托人应在出具的鉴定（检验）报告中载明鉴定的内容、委托 人提交的相关材料、鉴定的依据和使用的科学技术手段、鉴定的过程、明 确的鉴定结论、鉴定部门和鉴定人鉴定资格的说明及鉴定人和鉴定部门的 签名盖章。（委托人印章）（受委托人印章）年 月 日年 月 日16 .先行登记保存证据通知书.解除先行登记保存证据通知书17 .查封（扣押）决定书.延长查封（扣押）期限决定书18 .解除查封（扣押）决定书.案件审核记录1

7、9 .责令改正通知书.送达方式及地址确认书20 .案件移送函.案件移交函21 .涉嫌犯罪案件移送书.案件调查终结报告处罚告知（听证）阶段.行政处罚告知审批表22 .行政处罚告知书.行政处罚（听证类）告知书23 .陈述申辩笔录.听证通知书24 .不予受理听证通知书.听证笔录25 .听证报告.重大案件集体讨论记录舟山市医疗保障局鉴定（检验）期限告知书医保执鉴（检）告字（2020）第1号（当事人姓名或者名称）：你（单位） （委托鉴定、检验的具体物品情况）, 现本机关已依法委托相关机构进行鉴定（检验）。鉴定（检验）期间自 年 月 日至年 月曰。依据的规定，鉴定（检验）的期间不计入。特此告知。联系人：联

8、系电话：舟山市医疗保障局（印章）年 月曰舟山市医疗保障局鉴定（检验）意见告知书医保执鉴（检）告字（2020）第1号（被告知人姓名或者名称）：本机关委托（机构名称）对下列物品进行了鉴定（检验）：编号名称数量规格型号备注鉴定（检验）意见如下：。如你（单位）对上述鉴定（检验）意见有异议的，可以在 日内提出补充鉴定（检验）或重新鉴定（检验）的申请。联系人：联系电话：附：鉴定（检验）报告（报告编号：）舟山市医疗保障局（印章）舟山市医疗保障局先行登记保存证据决定书医保执登存决字2020）第1号当事人：（当事人姓名或者名称）地址：（当事人家庭住址或者住所地）因你（单位）的行为，涉嫌违反了的规定。为防止证据灭

9、失或以后难 以取得，依照中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定, 本机关决定对下列物品予以先行登记保存证据。先行登记保存证据物品自年 月 日至年 月 日，以（当事人、第三人或行政执法机关） 保管方式，存放于（具体地点）。在此期间，当事人或者有关人员不得销 毁或转移证据。如你（单位）不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向申请 行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内直接向人民法院提起行 政诉讼。附：先行登记保存证据清单编号名称数量规格型号备注当事人：执法人员:年 月日年 月日舟山市医疗保障局解除先行登记保存证据通知书医保执登存通字（2020）第1号（当事人姓名或者名称）：本机

10、关于 年 月 日向你（单位）制发医保执登存通字12020 第1号先行登记保存证据通知书，对（先行登记保存证据名称）等证 据进行先行登记保存，先行登记保存证据物品以（当事人、第三人或行政 执法机关）方式,存放于 O现因，决定对（先行登记保存证据全部或部分）于 年 月 日起 予以解除先行登记保存措施。解除登记保存物品作如下处理：（具体处理意见）。附：解除先行登记保存证据清单编号名称数量规格型号备注当事人：年 月日执法人员：年 月日舟山市医疗保障局查封（扣押）决定书医保执查（扣）决字（2020）第1号当事人：（当事人姓名或者名称）地址：（当事人家庭住址或者住所地）经查，你（单位）涉嫌实施了 的违法行

11、为，依据 之规定，决定对你（单位）的有关场所、设施或物品（详见查封（扣押） 清单）予以查封（扣押），查封（扣押）期限为日，自一年月日 起至年_月_日止。如因检验或者技术鉴定需要顺延期限的，或因情 况复杂依法需要延长期限的，本机关将另行书面告知。在查封（扣押）期 限内，你（单位）不得擅自使用、销售、转移、损毁、隐匿。查封（扣押）物品存放于（地点），由（保管人姓名或名称）保管。如你（单位）不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向申请 行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内直接向人民法院提起行 政诉讼。附：查封（扣押）清单当事人：年 月曰编号名称数量规格型号备注执法人员：年 月日舟山市医

12、疗保障局延长查封（扣押）期限决定书医保执查（扣）延字（2020）第1号（当事人姓名或者名称）：因你（单位）涉嫌（案由）的违法行为，本机关于 年 月 日向你 （单位）制发医保执查（扣）决字2020）第1号查封（扣押）决定书， 对你（单位）的有关场所、设施或物品实施了查封（扣押）。现因（具体理由），根据中华人民共和国行政强制法第二十五条 第一款的规定，经本机关负责人批准，决定延长查封（扣押）期限日，自年 月 日起至年 月 日止。如你（单位）不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向申请 行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内直接向人民法院提起行 政诉讼。舟山市医疗保障局解除查封（扣押）决

13、定书医保执查（扣）解字2020）第1号（当事人姓名或者名称）：本机关于 年 月 日，向你（单位）制发医保执查（扣）解字2020 第1号查封（扣押）决定书，对你（单位）的有关场所、设施或物品 实施了查封（扣押）。现因（解除理由），根据的规定，决定自 年 月 日起予以全部 （部分）解除（详见解除查封（扣押）清单）。其中需退还你（单位） 的物品，请你（单位）于 年 月 日前到（具体地点）取回物品。逾 期不领取的，本机关将依法予以处理。附：解除查封（扣押）清单编号名称数量规格型号备注当事人：执法人员:年 月日年 月日舟山市医疗保障局案件审核记录案由：审理时间：年 月 日时分至时分审理地点：主持人：记录

14、人：审理人员：案情介绍：证据材料：处罚依据：处罚建议：讨论记录：审理意见：主持人签名：记录人签名：审理人员签名：第页共页舟山市医疗保障局责令改正通知书医保执责改通字2020）第1号当事人：（当事人姓名或者名称）地 址：（当事人家庭住址或者住所地）经查，你（单位）（写明当事人的违法事实包括违法的时间、地点和 具体违法行为内容等）。你（单位）的上述行为已经违反了中华人民共 和国社会保险法第七十九条的规定。依据中华人民共和国社会保险法第七十九条、第九十一条等规定， 现责令你（单位）（写明改正的具体内容、要求，注明逾期不 改或者拒不改正应承担的法律责任）。如不服本通知，可以在收到本通知书之日起60日内

15、向申请行政复议； 也可以在收到本通知书之日起6个月内直接向人民法院起诉。送达方式及地址确认书案由立案号当事人填 写送达地 址确认书 的告知事 项1 .为便于当事人及时收到法律文书，保证执法程序顺利进行， 当事人应当如实提供确切的送达地址；2 .确认的送达地址适用于各个行政执法阶段，包括调查、处 理、执行；3 .、处理血间如果送达地址有变更，应当及时告知变更后的送 达地址；4 .如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使 法律文书无法送达或及时送达，当事人将自己承担由此可能 产生的法律后果。当事人提 供自己的 送达地址1 .确认下列地址为送达地址：地址：邮编：收件人：电话：2 .指定以下

16、代收人地址为送达地址：代收人：与本人关系：地址：邮编：3 .指定下列现代通讯方式送达：(1)手机短信，接收号码：(2)传真,接收号码：(3)电子邮件，邮箱地址：(4)其他方式及码址：4 .其他联系方式：当事人对 自己送达 地址的确 认我已经阅读了(听明白)上述告知事项，并保证上述送 达地址是准确、有效的。当事人签名、盖章或捺指印：年 月曰执法人员 签名年 月日备注处罚决定阶段.行政处罚决定审批表26 .行政处罚决定书.不予行政处罚决定书执行结案阶段.案件结案报告27 .卷内文件目录及卷宗封面其他类28 .送达回证.呈请审批表29 .回避决定书.指定管辖决定书30 .物品处理记录舟山市医疗保障局

17、案件移送函医保执移送字（2020）第1号（定海区医疗保障局）：本机关于2020年4月21日对一案立案调查，在调查中发现（舟山好孝 心健康大药房的违法行为时间、地点、情节、内容等属于你单位管辖）， 故此案超出本机关管辖范围，根据规定，现将该案移送你单位处理。特此移送。案件查处结果请及时函告本机关。附有关材料：1 .举报人举报内容。2 .舟山好孝心健康大药房员工相关笔录。3 .舟山好孝心健康大药房员监控视频。4 .参保人员陈燕萍市民卡。5 .其他相关材料。联系人：夏文琪联系电话：2035038舟山市医疗保障局案件移交函医保执移交字（2020）第1号（定海区医疗保障局）：根据中华人民共和国行政处罚法

18、第二十条和浙江省行政程序办 法第十条的规定，现将该案移交你单位处理。如违法行为涉嫌犯罪，你 局应当按规定移送公安机关。特此移交。案件查处结果请及时函告本机关。附有关材料：1. 举报人举报内容2. 联系人：联系电话：舟山市医疗保障局涉嫌犯罪案件移送书医保执罪移字2020）第1号（受移送公安机关名称）：本机关于年 月 日对（填写案件名称，规范表述为“当事人的姓名或名称+涉嫌+违法行为性质”）一案立案调查,在调查中发现（当事 人的违法行为时间、地点、情节、内容等以及违法行为涉嫌构成犯罪的罪 名和触犯的刑法条文）。根据中华人民共和国行政处罚法第二十二条、 行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第三条的规定

19、，现移送你局依 法查处。根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第十二条的规定，本 机关将在接到你局立案通知书之日起3日内将涉案物品及与案件有关的其 他材料移交你局。根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第八条的规定，你局 如认为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责 任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知本机关，退回有关案卷材 料。附有关材料：1 .涉嫌犯罪案件情况的调查报告；.涉案物品清单；2 .有关检验报告或者鉴定结论；.其他有关涉嫌犯罪的材料。联系人：联系电话：舟山市医疗保障局案件调查终结报告案由：调查时间：自 年 月 日至 年 月日调查人：、案发经过：当事人基本

20、情况：违法事实：相关证据：当事人意见：处罚依据：处罚建议：调查人签名:年 月曰舟山市医疗保障局行政处罚告知审批表立案案号案由案发地当事人个 人姓名出生年月性别联系电话身份证或其他 有效证件号码住址工作单位单位名称法定代表人 或负责人职务统一社会 信用代码联系电话住所具体违法事实舟山市医疗保障局行政处罚告知书相关证据处罚依据执法人员 意见签名：年 月日办案机构 意见签名：年 月曰法制机构 意见签名：年 月曰案件审核 委员会 意见行政机关 负责人 意见签名：年 月曰备注医保执罚告字2020）第1号（当事人姓名或者名称）：年 月曰，本机关对你（单位）涉嫌的行为予以立案调查。现查明，你（单位）（简述违

21、法事实，载明违法行为发生的时间、地 点、情节、构成要件、危害后果等内容）。本机关认为，你（单位）的上述行为违反了的规定，具体有（列举证 据形式，阐述证据所要证明的内容）等证据为凭。鉴于（结合当事人违法行为危害社会的轻重程度、主观认识、态度和 改正措施等，说明裁量理由），现根据的规定，拟对你（单位）作出如下 行政处罚。根据中华人民共和国行政处罚法第三十一条、第三十二条以及浙 江省行政程序办法第五十二条的规定，你（单位）依法享有陈述、申辩 的权利。如你（单位）对本机关拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据 及内容等有异议的，应在收到本告知书起3个工作日内向本机关提出书面 陈述、申辩意见，或到本机关进

22、行口头陈述、申辩。逾期不提供陈述、申 辩意见，本机关将依法作出行政处罚决定。联系人：联系电话：联系地址：舟山市医疗保障局行政处罚（听证类）告知书医保执罚听告字2020）第1号（当事人姓名或者名称）：年 月曰，本机关对你（单位）涉嫌的行为予以立案调查。现查明，你（单位）（简述违法事实，载明违法行为发生的时间、地 点、情节、构成要件、危害后果等内容）。本机关认为，你（单位）的上述行为违反了的规定，具体有（列举证 据形式，阐述证据所要证明的内容）等证据为凭。鉴于（结合当事人违法行为危害社会的轻重程度、主观认识、态度和 改正措施等，说明裁量理由），现根据的规定，拟对你（单位）作出如下 行政处罚：。根据

23、中华人民共和国行政处罚法第三十一条、第三十二条以及浙 江省行政程序办法第五十二条的规定，你（单位）依法享有陈述、申辩 的权利。如你（单位）对本机关拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据 及内容等有异议的，应在收到本告知书起3个工作日内向本机关提出书面 陈述、申辩意见，或到本机关进行口头陈述、申辩。同时，根据中华人 民共和国行政处罚法第四十二条的规定，你（单位）有要求举行听证的 权利。如你（单位）要求举行听证，应在收到本告知书后3个工作日内提 出，逾期视为放弃听证权利。如你（单位）认为相关事项涉及商业秘密或 个人隐私，不宜公开进行听证的，应在举行听证的3个工作日前向本机关 提出并说明理由。逾期不提

24、供陈述、申辩意见，又不要求举行听证，本机 关将依法作出行政处罚决定。联系人：联系电话：联系地址：舟山市医疗保障局陈述申辩笔录案由：当事人: 陈述申辩人：（姓名、性别、联系电话）身份证号：与当事人的关系：陈述申辩地点：陈述申辩时间：年 月 日时分至时分执法人员：执法证号：执法证号：记录人：执法证号：陈述申辩内容：（笔录尾页应注明“笔录上述内容已阅，记录与我说的相符。“）年 月日年 月日年 月日陈述申辩人签名: 执法人员签名： 记录人签名：舟山市医疗保障局听证通知书医保执听通字2020）第1号（当事人姓名或者名称）：根据你（单位）年月日就（案由）一案提出的听证要求,本机关决定 于 年 月曰时 分在

25、（听证地点）举行（公开或者不公开）听证。 请你（单位）持本通知准时出席。本次听证主持人为,听证员为 o如你（单位）认为主持人或听证员为参与本案调查取证人员或与本案有利害关系，可能影 响案件公正处理，有权申请回避。申请主持人或者听证员回避，应在听证 举行前向本机关提出申请并说明理由。若无正当理由不按时参加听证，又 不事先说明理由的，视为放弃听证权利，本机关将终止听证。参加听证，请你（单位）注意下列事项：1 .你（单位）可亲自参加听证，也可委托1至2名代理人参加听证。 委托代理人参加听证的，应在听证举行前提交由你（单位）出具的授权委 托书、身份证原件及复印件，授权委托书应载明委托的事项、权限和期限

26、。2 .你（单位）参加听证时应携带有关证据材料。有证人出席作证的， 应通知有关证人出席作证，并事先告知本机关联系人。联系人：联系电话：联系地址：舟山市医疗保障局案件来源登记表登记时间医保执案源字2020）第1号案源 登记 内容登记人：年 月 日案源交办意见负责人：年 月 日来源分类案源提供人执法 检查人姓名执法证号姓名执法证号投诉 举报人个人姓名身份证（其他有 效证件）号码单位名称法定代表人（负责人）联系电话邮政编码联系地址移送 交办 单位名称联系人邮政编码联系电话联系地址年 月 日时分执法检查投诉举报其他机关移送上级机关交办口其他.备注舟山市医疗保障局不予受理听证通知书医保执听不受字2020

27、）第1号（当事人姓名或者名称）：你（单位）因遑由2案，提出举行听证要求，本机关经审查认为： 根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条规定，决定不予受理。 特此通知。舟山市医疗保障局（印章）年 月曰舟山市医疗保障局听证笔录案由：听证时间：年 月 日时分至时分听证地点：听证方式：听证申请人：法定代表人或负责人：性别：工作单位：职务：身份证或其他有效证件号码：住址（所）：电话：委托代理人：性别：电话：工作单位：职务：身份证或其他有效证件号码：其他参加人：案件调查人：工作单位:案件调查人：工作单位:听证主持人：听证员：书记员：听证笔录（正文）：听证申请人：年月日委托代理人：年月0其他参加人：年月0案件调

28、查人：年月0听证主持人：年月日听证员：年月日记录人：年月日舟山市医疗保障局听证报告案由：听证时间： 年 月日时分至时分听证地点：听证方式：听证主持人：听证员：书记员：听证申请人：法定代表人（负责人）：委托代理人：其他参加人：案件调查人：工作单位：案件调查人：工作单位：案件基本情况：听证基本情况：案件调查人主要意见：当事人理由：听证意见：听证主持人:听证员：年 月日舟山市医疗保障局重大案件集体讨论记录讨论时间：年 月 日时分至时分讨论地点：案由：主持人：出席人员：列席人员：汇报人：记录人：汇报案件情况：1 .案情介绍：2 .证据材料：3 .处罚依据：4 .处罚建议：集体讨论人员的意见和理由：集体

29、讨论结论性意见：参加讨论人员签名：年 月日舟山市医疗保障局行政处罚决定审批表立案案号立案时间案由案发地当事人个 人姓名出生年月性别联系电话身份证或其他 有效证件号码住址工作单位单 位名称法定代表人 或负责人职务统一社会 信用代码联系电话住所具体违法 事实相关证据履行告知 及当事人 陈述申辩 或者听证 简况处罚依据执法人员意见签名： 年 月日办案机构意见签名： 年 月日法制机构意见签名： 年 月日案件审核委员会意见行政机关负责人意见签名： 年 月日舟山市医疗保障局行政处罚决定书医保执罚决字（2020）第1号当事人：年 月 日，本机关执法人员经发现当事人实施了的行为，其行为涉嫌，于 年 月 日立案

30、调查。经查明，（表述应完整准确，包括何人、何时、何地、从事何种违法 行为，违法行为的具体表现，所采取的手段以及造成的社会后果等作出 客观表述）。上述事实，由以下证据证实：（逐一列举证明违法事实的证据名称，并指出每一项证据所要证明的 事实）。年月日，本机关依法向当事人送达了（行政处罚告知文书的名称及其 文号），告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据及内容， 并告知当事人依法享有的权利。（如有案件查办所经历的其他执法程序， 也应写明）。（写明当事人有无陈述、申辩或申请听证的情况，对当事人的陈述、 申辩意见采信与否的理由进行叙述。）。本机关认为，当事人（简要概括违法行为）的行为,违反了的规定

31、, 已构成（违法行为定性）行为。鉴于当事人（写明自由裁量的情节与理由、危害程度、主观过错），故依据的规定，决定责令当事人，并作出如下行政处罚:上述罚款，当事人应当自收到本处罚决定书之日起15日内，到（账号：） 缴纳。逾期不缴纳罚款的，本机关将根据中华人民共和国行政处罚法 第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。如不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起60日内向申请行政复 议；也可以在收到本决定书之日起6个月内直接向人民法院起诉，但本决 定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行 政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关 规定强制执行

32、。舟山市医疗保障局（印章）年 月日舟山市医疗保障局不予行政处罚决定书医保执不罚决字（2020）第1号当事人：现查明，（全面、客观地阐明案件来源以及违法事实，即何时、何地、 何人、采取何种方式或手段、产生何种行为后果等的叙述）。以上事实有 等证据予以证实。本机关认为，当事人（具体违法行为）的行为,违反了 的规定，已构成 行为。鉴于当事人（不予行政处罚的理由），故依据中华人民共和国行政 处罚法（第二十五条/第二十六条/第二十七条第二款）的规定,决定不 予行政处罚。对本决定不服的，可以在接到本决定书之日起60日内向申请行政复议; 也可以在6个月内向人民法院提起行政诉讼。舟山市医疗保障局案件结案报告当

33、 事 人个 人姓名出生年月性别联系电话身份证或其他 有效证件号码住址工作单位单 位名称法定代表人 或负责人职务统一社会 信用代码联系电话住所案由立案时间案件来源行政处理 文书文号送达时间结案日期案 件 简 要 情 况舟山市医疗保障局立案审批表医保执立字12020）第1号案件来源案由案发地当事人个 人姓名出生年月性别联系电话身份证或其他 有效证件号码住址工作单位单 位名称法定代表人 或负责人职务统一社会 信用代码联系电话住所案件简要 情况执行 方式口自动履行复议结案口诉讼结案口强制执行口（选择执行方式在口打采取其他方式的在下划线处说明）执行 结果执法人员 结案意见签名：年月日办案机构 审核意见签

34、名：年月日法制机构 审核意见签名：年月日行政机关 负责人 意见签名：年月日备注舟山市医疗保障局卷内文件目录序号文号题名日期页号备注编号:编号:卷宗封面（行政执法机关名称）行政处罚案卷卷宗案件名称案发地址处罚结果承办人立案时间结案时间保管期限归档号本案件名称共卷页全宗号全宗号目录号案卷号舟山市医疗保障局送达回证送达机关盖章:送达文书名称送达文书文号受送达人送达时间年 月 日时分送达地点送达方式收件人 签名或盖章（与受送达人的关系：）年 月日见证人签名年 月日送达人签名年 月日备注舟山市医疗保障局呈请审批表立案案号案由当事人个 人姓名出生年月性别联系电话身份证或其他 有效证件号码住址工作单位单位名

35、称法定代表人 或负责人职务统一社会信用代码联系电话住所简要案情 及提请审理 依据和 理由执法人员 意见签名：年 月日办案机构 意见签名：年 月曰法制机构 意见签名：年 月曰行政机关 负责人 意见签名：年 月曰备注舟山市医疗保障局回避决定书医保执避决字（2020）第1号申请人：法定代表人（负责人）：联系电话：被申请人：工作单位及职务：申请人于 年 月 日以（申请理由）为由，申 请办理一案的被申请人进行回避。经审查，本机关认为 （同意或驳回决定的理由）。根据的规定， 决定如下：（同意回避申请或驳回回避申请）。舟山市医疗保障局（印章）年 月 日舟山市医疗保障局指定管辖决定书医保执辖决字（2020）第

36、1号（指定管辖部门名称）：根据中华人民共和国行政处罚法第二十一条和浙江省行政程序 办法第十一条的规定，特指定你局办理下列案件：（指定办理案件的名称）O指定管辖案件办理要求：1 .于接到本决定书后 日内与（交接部门名称）办理案件相关材料交接手续；2 .依法、及时办理此案。如行为涉嫌犯罪，按规定移送同级公安机 关；.结案后十五日内向我局报告、备案。舟山市医疗保障局（印章）舟山市医疗保障局物品处理记录物品来源：时 间： 年 月 日时分至时分地 点：原物主：执行人：记录人：见证人：（笔录处理情况： 尾页应注明“以上记录已看过，情况属实”。）日日H日日日H日执行人签名：年 月 记录人签名：年 月 见证人

37、签名：年 月 当事人签名：年 月第页共页执法人员意见签名：年 月曰办案机构审核意见签名：年 月曰法制机构审核意见签名:年 月曰行政机关负责人审批意见签名:年 月日备注舟山市医疗保障局询问通知书医保执询字2020）第1号（被询问人的姓名或名称）：因（事由），为查明案情，请你（单位）于 年 月 日时分到（联系人：，联系电话：）接受询问,来时请携带以下资料（见打4处）：口营业执照口组织机构代码证口法定代表人或负责人身份证及身份证明书）口本人身份证或其他有效证件口授权委托书口相关许可证明文件口（其他需要当事人携带的证件或者材料）特此通知。签收人：与当事人关系：联系电话：年 月 日备注：舟山市医疗保障局

38、现场勘验（检查）笔录勘验（检查）时间：年 月 日时分至时分勘验（检查）地点：勘验（检查）人：执法证号：执法证号：记录人：执法证号：被勘验（检查）人姓名或名称：身份证号或统一社会信用代码：住址或住所：联系电话：在场人：职务：联系电话：与本案关系：见证人：出示证件、表明身份的记录：我们是舟山市医疗保障局的行政执法人 员，这是我们的执法证件（出示证件），请过目确认。答：告知相关权利和义务的记录：我们今天依法进行勘验（检查）并了解 有关情况，有关单位和个人应当积极配合，如实说明情况并提供文件、资 料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。同时如果认为我们与本案 有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由。请问 是否需要执法人员回避？答：现场勘验（检查）情况：（笔录尾页应注明“上述笔录内容，记录属 实”）年 月日 年 月曰 年 月日 年 月日年 月日 年 月曰 年 月日 年 月日被勘验（检查）人签名: 勘验（检查）人签名： 记录人签名：见证人签名： 备注：第页共页舟山市医疗保障局现场勘验图A绘制内容：绘制日期：制作人：当事人：日期：拒签理由：见证人：日期：勘验人：日期：