外科压疮患者护理要点.docx

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1、外科压疮患者护理要点压疮（又称压力性溃疡）指皮肤或皮下组织的局部损伤, 常发生在骨隆突处，一般由于压力或压力联合剪切力引起。 有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关，但这些因 素对压疮发生的重要性仍有待进一步研究阐明。一、分期I期压疮皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通 常在骨隆突处等易受压部位）。与周围的组织相比，该部分 可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。I期压疮对于 肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观 察到明显的红斑表现。II期压疮 表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/ 破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创 面，周围无坏死组织的溃疡，有时

2、甚至较干燥。此期压疮应 与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、 皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀， 需考虑可能有深部组织损伤。III期压疮 全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼， 肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织 或腐肉、潜行或窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而 具有不同表现。例如：耳、鼻、枕部、足踝等部位因缺乏皮（3）关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫类敷料及透明膜敷料均可达到保护皮 肤的作用。（4）应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水 胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小。（5）保持皮肤适度湿润可

3、以保护皮肤，有利于预防压 疮。（6）保持皮肤清洁有利于预防压疮。（7）对失禁患者及时清洁皮肤并使用皮肤保护剂、预 防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红、预防压疮 的发生。（8）除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤 护理，例如；梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、 梯动脉导管、气管插管及其固定支架、经皮血氧饱和仪、无 创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿 管等与皮肤接触的相关部位。（9）禁止对受压部位用力按摩。4 .营养支持营养不良既是导致压疮发生的因素之一，也是直接影响 创面愈合的因素之一。对压疮高危人群进行营养筛查并积极 采取营养干预是预防压疮发生的重要环节。

4、（1）对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营 养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，可提供高蛋白 混合口服营养补充制剂或管喂营养。（2）适当地补充硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈 合。5 .创面处理（1）使用有效的压疮愈合评估工具评估和观察压疮伤 口的愈合情况。（2）压疮伤口的评估内容包含：发生压疮的部位，伤 口大小和深度，渗液的颜色、性质和量、伤口床表面、伤口 边缘、伤口感染征、伤口周围皮肤、窦道、潜行和腔隙，伤 口气味，疼痛与不适。U!1 .伤口位置压疮的好发部位是身体在不同体位的骨隆突部位，如枕 部、额骨、肩胛、肘部、能尾部、髓骨、膝盖、内外踝、足 跟等，应注意加强这些部位的防护。

5、2 .伤口大小测量压疮伤口的大小，方法应以患者身体的头至脚为纵 轴，表示伤口的长度，与纵轴垂直为横轴，表示伤口的宽度。 禁忌以不同伤口形状的面积任意描述伤口的长度与宽度。评 估压疮的伤口面积时，应该充分清洁覆盖伤口表面的腐肉及 脓性分泌物，避免引起伤口大小评估的误差。如果使用数码 相机拍照记录，要注意每次拍照的距离和角度保持一致。也 可以用专用纸质伤口标尺，放在伤口旁边拍照记录，或者采 用透明薄膜直接覆盖在伤口表面，用彩色马克笔描摹的方法 记录伤口大小。3 .伤口深度压疮的伤口基底部往往会出现凹凸不平，可以使用探针 或止血钳等测量伤口的深度，先探查伤口基底的各个部位, 探查伤口基底部有无窦道和

6、缝隙，注意每次测量要用同样的 方法和测量物品。4 .伤口渗液伤口的渗液按颜色可以为干稻草色（浆液）、淡红色或 粉红色（浆液血液混合性渗液）、黄色或褐色（脓性渗液）、 淡绿色（绿脓感染性渗液）。伤口渗液量可依据伤口敷料的 浸渍情况判断，干涸（内层敷料无浸渍）、湿润（内层敷料 可轻微浸渍）、潮湿（内层敷料浸渍明显）、饱和（内层敷 料潮湿并已渗透）、渗漏（敷料饱和，渗出液溢出内层和外 层敷料）。5 .伤口颜色伤口基底红色为肉芽组织，黄色为腐肉坏死组织，黑色 为坏死焦痂。伤口按颜色描述可采用25%、50%, 75%、100%的描述方法。例如伤口黄色腐肉组织占25%,红色肉芽组织 占 75%O6 .伤口

7、边缘及周围皮肤压疮伤口由于感染等原因，渗出量多时，需严格管理渗 出液，避免伤口边缘及周围的正常皮肤受渗液浸渍，从而出 现延迟愈合、伤口扩大、皮肤软化、形成灰白皮肤样变或色 素沉着等。7 .伤口温度伤口周边皮肤温度高提示可能已发生感染，伤口周边皮 肤温度低可能提示局部组织循环障碍。8 .伤口感染当伤口有感染征象时，进行微生物学检查有助于确定病 因，并制定准确的、敏感性强的抗感染治疗方案。9 .伤口的潜行/窦道压疮的伤口属于难愈合的慢性伤口类型。压疮的伤口因 感染、局部组织严重循环障碍，可能会出现长期不愈合或伤 口停滞生长的情况。此类压疮伤口可能会出现开口小，伤口 内腔大，如火山口样伤口状态。在伤

8、口的基底可探查到很深 的腔隙，即伤口的潜行或窦道。在描述伤口潜行或窦道时， 采用时钟描述法，如在伤口 12点至3点方向有深4cm潜行 或窦道。10 .伤口气味压疮伤口因感染会出现腥臭味，糖尿病患者的压疮伤口 会出现酸臭味，如烂苹果气味。厌氧菌或绿脓杆菌感染会出 现恶臭味。11 .伤口清创伤口清创是指去除伤口上的坏死或感染组织，减少细菌 负荷以及死亡和衰老细胞，为伤口接受后续治疗提供有利条 件。目的：减少伤口中的异物，去除影响愈合的障碍物，而 不是消毒伤口。目前主要的清创方法有外科清创、自溶性清创、酶学清 创、机械性清创和生物清创。A.使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳。B.酶制剂清创效

9、果优于生理盐水纱布的清创效果。C.无菌蛆虫清创的效果优于常规治疗。D.考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清 创目的。E.当创面需要清创时，清创方法的选择应取决于：患者 的状况（包括疼痛、血液循环情况、出血的风险）；坏死组 织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意F.清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施。下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀 部，即使是ni期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。w期压疮 全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外 露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分 覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决

10、于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组 织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或 筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。可疑深部组织损伤期由于压力和/或剪切力造成皮下 软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色改变, 例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤，与周围组织比较，这 些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温 升高或降低。此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗, 也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。不可分期 缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的 腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（

11、或） 焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无法确定其实际缺损 深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮 助确定其实际深度和分期。二、风险评估.压疮危险因素评估压疮发生的主要原因为压力、剪切力或摩擦力的单独或联合作用，有很多因素与压疮发生有关。推荐意见：压疮发生的危险因素包括：压力、剪切力和 摩擦力、潮湿、局部皮温升高、营养不良、运动障碍、体位 受限、手术时间、高龄、吸烟、使用医疗器具、合并心脑血 管液渗等.压疮高危人群评估(1)意识不清，大小便失禁，感觉、活动力及运动力 减弱或消失者。(2)急危重症、严重的慢性或终末期疾病者。(3)营养失调严重、中度以上贫血，极度瘦弱者。(4)严重脱

12、水，严重水肿者。(5)脊髓损伤患者，疼痛所致强迫体位或骨折后的外 固定限制。(6)心力衰竭、糖尿病等其他疾病所致周围血管病变 者。(7)大手术时间超过2小时以上，术后合作性差者。(8)长时间使用镇静剂、类固醇、毒性药物导致机体 抵抗力及活动能力下降。(9)入院时已有压疮者。(10)年龄70岁以上者。临床护理人员对于上述高危人群，应结合医疗规范加强 压疮的预防与管理。1 .风险评估量表压疮风险评估是预防压疮的第一步。压疮风险评估量表 可以帮助护士进行压疮风险的判断。目前可以用来评估患者 压疮风险的工具有40多种，其中使用较广泛的量表是Braden、 Norton和Waterlow三种量表。（1）

13、与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏 感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。（2） Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮 风险因素评估，需要结合其他评估方法。2 .皮肤评估（1）患者入院24小时内应进行系统的全身皮肤评估。（2）皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位， 特别是腰部以下骨隆突部位，例如：撕尾骨、足跟、大转子 等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，如： 梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、梯动脉导管、 气管插管及固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、连续加 压装置、夹板、支架、导管等。（3）皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、

14、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、 皮肤含水量高等。3 .营养评估（1）对有营养风险的老年住院患者实施营养支持，可降低其压疮发生率。（2）住院期间对压疮高危患者进行营养评估，包括： 临床评估、体格测量、饮食评估、生化评估。（3）营养不良是一个可逆的风险因素，早期发现和处 理将有助于压疮的预防和治疗。压疮不断进展的患者，也可 能有营养不良的风险，所以评估患者的营养状况非常重要。（4）评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤的弹性、颜 色、温度、水分、感觉。6.心理社会评估（1）心理社会评估是为了确认影响患者的疾病体验、 个人倾向、对治疗和管理的依从性以及对健康照顾的整体反 应。（2）完整心理社会

15、评估应包括精神状态、心理症状（包 括抑郁）、倾向性、照顾目标、社会完整支持、种族与文化、 生活质量以及教育需求等。三、预防及护理措施.体位安置与变换正常情况下，人长时间保持同一个姿势会感到疼痛或产 生其他不适，从而不自主地改变体位。但部分患者由于意识 丧失、感觉功能减弱或移动能力受损等原因而无法主动改变 体位，则可能导致局部长时间受压而形成压疮。因此，合理 安置压疮高危患者体位，并协助患者定时改变体位是预防压 疮的必要措施。（1）侧卧位时尽量选择30侧卧位。临床指导意见： 使用30体位垫（R型垫）或枕头支撑。（2）充分抬高足跟。临床指导意见：可在小腿下垫一 软枕。（3）除非病情需要，应避免长时

16、间摇高床头超过30 体位、半坐卧位和90侧卧位。（4）所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体 易受压部位承受压力的时间和强度。（5）体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受 程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。（6）协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患 者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。临床 指导意见：运用转运辅助设备和转运技巧来减少摩擦力和剪 切力，包括过床板、转移单、机械抬起装置、双人或四人抬 起装置以及病床上的辅助翻身装置。（7）使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维 持患者适宜的活动程度。临床指导意见：使用靠背可以往后倾斜的椅子，将双腿平放于支撑物

17、上，悬空足跟或双腿下垂，双足可放于支撑面上。可将座 椅靠背向后倾斜20或使用支撑物，在腰部使用靠垫，轮椅 座位面使用减压垫。（8）限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。临床指 导意见：患者坐在没有减压装置椅子上的时间，每次最长不超 过2h；患者做尾部或坐骨已经发生压疮时，应限制每天坐位 少于3次，每次少于lho（9）指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法， 应每1530nlin减压1530s,每lh需减压60s。临床指导 意见：患者可用手撑在扶手或坐垫上，将臀部腾空；身体躯 干前倾倚靠在下肢上，或者斜靠在一边再斜靠在另一边；自己无法使用这些方法移动的患者可以使用电动轮 椅自动改变体位。（10）

18、脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如: 前倾、斜倚、直立等）。临床指导意见：脊髓损伤患者应交 替使用压力负荷较小的坐姿，例如前倾位、左或右斜倚位、 后倾位等体位，至少1530nlin变换一种坐姿。（11）危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观 察病情。（12）应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。1 .支撑面支撑面是指一种可以将患者放置于其表面上的装置，用 于管理压力、摩擦力、剪切力和微环境，包括普通床及床垫、 各种充气电动床及床垫和支架、天然或合成的羊皮垫、垫子、 枕头、气圈、充气或充水手套、轮椅及座椅、坐垫等。支撑 面通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位 置及

19、持续时间，从而降低皮肤接触面的压力。支撑面因其可 以减少和重新分配压力的特性使其成为预防压疮最常用的 防护装置之一。(1)应用支撑面可以有效降低压疮发生率。临床指导意见：压疮高危人群尽量使用支撑面，选择支撑面应根据患 者病情、压疮高危因素以及医院的自身条件；压疮进展期的高危患者在充分评估后，应及时使用较 高级别的支撑面替代普通床垫。(2)使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮 预防有效性的持续评估。(3)在椅子或轮椅上使用减压坐垫。临床指导意见避免直接坐在没有减压垫的椅子或轮椅上；目前没有足够的证据提示哪种减压坐垫预防压疮的效果最好，应选择舒适的减压垫为患者减压。（4）避免使用环状或圈形装

20、置、充水手套和非医用的 合成羊皮垫。临床指导意见对于全身或局部水肿的患者，避免使用环状或圈型装 置、充水手套和非医用的合成羊皮垫；对于皮肤有渗出或出汗较多的患者，避免使用充水手 套和非医用的合成羊皮垫。（5）对于压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫 比医院普通泡沫床垫更好。（6）使用法麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。2 .皮肤护理是通过减少压力、摩擦力、剪切力，以及皮肤浸渍和干 燥现象，进而减少皮肤的损害，预防压疮的发生。皮肤护理 的措施包括：皮肤的清洁、使用局部减压产品、使用皮肤保 护产品防止浸渍、使用润肤剂保持皮肤适度湿润等。（1）皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使 用薄膜敷料、水胶体类敷料、泡沫类敷料均可以减小卧床患 者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。（2）对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层 软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。