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1、附件1:关于提请成立生产安全事故调查组的请示关于提请成立（事故发生地、事故发生单位、时间、事故等级、事故类型）生产安全事故调查组的请示*人民政府（行政公署）：事故简要描述。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告 和调查处理条例新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和 调查处理实施办法等法律法规规定，提请*人民政府成立 （事故发生地、事故发生单位、时间、事故等级、事故类型） 事故调查组。事故调查组成员名单附后。妥否，请不。附件：事故调查组成员名单*应急管理局年 月 日（联系人：XXX 电话：XXXXXXXX） 任落实情况；（4）评估结论；（5）经验教训；（6）相关工作 建议。责任追究：在查明事故
2、发生原因、认定事故性质、提出 责任追究意见的基础上，按照职能定位和党纪政纪处分、问 责处理的要求，开展证据完善和补充调查工作，认定相关单 位和人员对事故应负的责任，提出责任追究初步建议。（三）技术组，由*牵头，必要时可以聘请领域内相关 专家，主要负责对事故进行技术调查分析，主要有以下七项 内容：1 .基本情况：（1）事故项目基本情况（企业概况、相关 资质、建设项目情况等）；（2）现场管理及相关人员情况；（3） 事故单位内部管理情况（相关制度、管理台账等）；2 .事故发生经过及人员伤亡情况：（1）事故概况；（2） 事故应急处置情况；（3）事故现场勘查情况（事故现场示意 图；事发设备、场所的损坏情
3、况等）。3 .事故原因：（1）直接原因（简要分析说明）；（2）间 接原因（简要分析说明）；（3）造成人员伤亡主要因素。4 .事故性质、直接经济损失情况；.事故原因及责任分析；5 .防范措施建议。技术调查报告中直接原因、间接原因、伤亡人员情况、 直接经济损失、责任认定和处理建议等内容须附相关人证、 物证，鉴定、评估报告以及法律、法规依据等证明材料（复 印件需注明“与原件核对无误”字样，并盖章）。五、事故调查各项工作的期限按照生产安全事故调查处理有关规定的时限完成事故 调查工作，经事故调查组成员单位对事故调查报告进行讨论 并形成统一意见后提*人民政府。特殊情况下可提出延期 申请，经*同意后可适当延
4、期。事故调查组成员名单姓名单位职务组长：*副组长：*组员：*邀请：*关于成立（事故发生地、事故发生单位、时间、事故等级、事故类型）生产安全事故调查组的函各有关单位：事故简单描述。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告 和调查处理条例新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和 调查处理实施办法等法律法规规定，*人民政府（行政公 署）授权我局组织事故调查组对（事故发生地、事故发生单 位、时间、事故等级、事故类型）进行调查，并指定*担任 事故调查组组长。经研究，*、*为事故调查组成员，即日起开展事故调 查工作，事故调查期间服从统一管理，遵守事故调查组工作 纪律。*应急管理局年 月 日（联系人：XXX
5、电话：XXXXXXXX）附件3：事故核销的请示模板关于（事故发生地.事故发生单位、时间y事故核销的请示自治区应急管理厅（*应急管理局）：* *年*月*日*时*分许，位于* （地理位置、公司地 址、项目名称），*公司在进行*作业时，发现*名员工倒在* 处，送医院经抢救无效死亡。接到信息报告后，*人民政府相关部门立即赶赴现场, 并依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和 调查处理条例等相关法律法规规定，*应急局会同负有安 全生产监督管理职责的部门、公安局、工会、事故发生地人 民政府等单位成立调查组，开展调查工作。* *月*日，*通过应急管理部“生产安全事故统计信息直 报系统”上报事故信息。*
6、 *月*日，调查组通过“*”人员死亡情况调查报告 （以下简称“调查报告”），初步认定死亡情况不纳 入生产安全事故统计。按照生产安全统计管理办法要求，*月*日至*月* 日，调查报告在*人民政府（应急局）网站上公示，期间未 收到任何异议、意见。现申请统计核销。*应急管理局年 月曰附件：L*人员死亡情况调查报告；.*人民政府（应急局）网站公示截图；2 .结合事故调查实际情况，相应提交下列材料：（1）现场勘验记录；（2）事故现场模拟情况；（3）既往病史、体检报告；（4）家属、旁证证言或证明；（5）医疗证明、居民死亡证明书或公安机关死亡确认书;（6）司法鉴定意见书；（7）专家或专业部门分析意见；（8）其
7、他相关材料。附件4：直接经济损失统计估算表生产安全事故直接经济损失统计估算表单位（盖章）：填报日期:事故名称事故地点事故时间事故类别伤亡情况姓名性别工种休工日期计天直 接 经 济 损 失人身伤亡后的支出医疗护理费用丧葬及抚恤费用补助及救济费用歇工工资善后处理支出调查处理事故事务性费用现场保护及抢救费用现场清理费用赔偿费用设备设施工具损失固定资产损失赛用因事故需要维修费用流动资产损失费用其他损失费用合计损失（明细附后）：单位负责人：统计人:附件5：事故调查工作方案（事故发生地、事故发生单位、时间、事 故等级、事故类型）事故调查工作方案一、事故情况*年*月*日*时*, *单位，发生一起*事故，造成
8、（事 故后果）。二、事故调查的基本原则（一）坚持“四不放过”原则，即事故原因未查清不放 过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关 人员未受到教育不放过。（二）坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则。（三）按照生产安全事故调查法律、法规开展事故调查 工作。三、事故调查的目标、任务（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直 接经济损失。（二）评估应急处置工作；（二）认定事故性质和事故责任；（三）提出对事故责任单位和人员的处理建议；（四）总结事故教训，提出整改防范措施；（五）提交事故调查报告。四、事故调查组职责分工事故调查组成立综合组、管理组、技术组等工作组，牵 头单位
9、人员和主要职责如下：（一）综合组，由*牵头，主要负责：1 .事故调查工作的综合协调，统筹做好调查组的各项 工作；2 .在管理组的责任认定和处理建议的基础上，起草事 故调查报告；.根据调查报告内容，讨论提出事故整改和防范措施;3 .掌握事故调查时间，确保事故调查工作在法律法规 规定时限内完成。（二）管理组，由*牵头，*局、*局等部门参加, 主要负责：1. *局：认定对事故发生负有责任的生产经营单位和 生产经营单位相关人员的责任，提出处理建议。2. *局：对事故单位相关人员是否涉嫌犯罪进行调查, 提出处理建议。3.应急救援处置工作评估，由*牵头，主要负责：1 .听取事故单位应急救援处置情况说明；2 .现场勘查，查阅相关文字、音像资料和数据信息，询 问有关人员；必要时可以组织专家论证，委托相关机构进行 技术鉴定；3 .提交应急救援处置评估工作报告。评估工作报告包括 以下内容：（1）事故应急救援处置基本情况；（2）事故单位 应急救援处置责任落实情况；（3）地方人民政府应急处置责