XX83人事科自评表.docx

《XX83人事科自评表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《XX83人事科自评表.docx（71页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、XX83人事科自评表三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表（人事科）第一章坚持医院公益性、医院设置、功能与任务符合区域卫生规划与医疗机构设置规划的定位与要求评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法前级 目等备注1. 1. 1医院的功能、任务与定位明确，规模适宜。1. 1. 1. 1医院的功能、任 务与定位明确， 保持适度规模， 符合卫生行政 部门规定三级 医院设置标准。 人事科负总责 管理组查 主管领导： 妙S伟民 配合科室： 院办医学情报科 医务科 护理部C人事科1 .医院符合卫生行政部门规定三级医院设 置标准，获得批准等级至少正式执业三年 以上。院办2 .卫生技术人员与开放床位之比应不低

2、于 1.15:1o人事科、医学情报3 .病房护士与开放床位之比不低于0.4：1o 人事科、护理部4 .在岗护士占卫生技术人员总数250%。 事科5 .全院工程技术人员占全院技术人员总数 的比例不低于1%o1 .等级批准文件；医疗 机构执业许可证2 . 3.4.5.人事科出具 有关证明材料。查阅资料1、卫生行政部门核定等级文件；2、在岗正式职工总数与各类人员（医、 护、技等）名册及医院劳资报表；3、床位编制批准文件。现场核查1、抽查上岗人员（医、护）的执业资格证原件；2、从医院提供名册中，核对病区的护 士排班表，核查在岗护士人数；3、核查从事医疗执业活动的时间。DB符合“C”，并1 .临床科室主

3、任具有正2 .护士中具有大专及以, 事科3 .平均住院日W12天。4 .保持适宜的床位使芹 报、医务科5 .开放床位明显大于执 增加床位的申请记录。冏职称 上学历医学情 【率W9业登记 医务科90%o人事 者 250%。一报、医务科 3%o医学情,床位时，有1-2.人事科出具有关 证明材料。3-4.医学情报出具统 计数据，医务科与有关 科室协商制定操纵措 施。5.开放床位明显大于 执业登记床位时，有增 加床位的申请记录。A符合“B”，并医院功能、任务与定位符合卫. 达到卫生行政部门设置标准。生区域规划， 院办符合卫生区域规划，达 到卫生行政部门设置 标准的支撑材料A符合“B”，并医务科、护理部

4、科室人员调配 方案【跟踪核实】医院提供案例说明，医院建立了新 生儿医护人员应急调配记录，从医院提供的调配 记录，评价其是否运作正常。有人员应急调配机制，满足临床应急需 求。六、手术治疗管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法前级 目等备注4. 6. 8. 1由科主任、护士 长与具备资质的 人员构成质量与 安全管理小组， 并有开展工作的 记录。C1.由科主任、护士长 构成质量与安全管J 医疗质量与安全管理 2.有适用的各项规章 有关技术规范、操祚 手术科室3.有质量与安全管理与具备资质的人员 里小组负责本科室1 .医疗质量与 安全管理小组 架构图（执业证 书）；2 .科室各项规 章制度、岗

5、位职 责、有关技术操 作诊疗规范：3 .医疗质量与 安全管理小组 工作计划及记 录；4 .手术质量指 标评价（每季 度）；5 .见 3;6 .培训记录。【查阅资料】查看医院提供的：1 .医院组建的科室质量与安全管理小组有关文 件，明确构成人员、工作职责。2 .抽查手术科室的质量与安全管理小组制订的 工作计划与工作记录。3 .抽查手术科室的规章制度、岗位职责、技术规 范、操作规程、诊疗规范。4 .科室开展手术治疗评价与质量安全管理教育 记录，与参加查看有关培训资料、记录；（结合5 . 5. 7. 1的内容进行考核）B人事科、医务科 -制度、岗位职责与 :规程、诊疗规范。医务科负总责!小组工作职责

6、、二L医疗组查作计划与工作记录。手术科2主管领导“ 张勇刚 配合科室： 人事科 质控办4 .定期开展手术质量5 .将手术并发症的3 标作为科室的质量与评价。T卜术科室负防措施与操纵指 安全管理、评价的重点内容。手术科室16.进行质量与安全管,理培训与教育。医务科手术科室B符合“C,并|尹术科室1.科室自查记 录；2.监管记录【访谈调查】听取临床科室质量与安全管理小组 每月对手术风险评估、质量管理、防范并发症等 方面履职情况的口头工作报告、评价工作取得的 成效及不足。1 .质量与安全管理小组履行职责，定期 自查、评估、分析，有整改措施。2 .主管部门履行监管职责，定期进行评 价、分析与反馈。质控

7、办A符合“B,并|质控办、手术科室职能科室、临床 医技科室有关【现场核查】核查临床科室、职能部门（各1个） 的质量管理资料，评价职能部门、科室在手术质有完整的质量管理资料表达持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法前级 目等备注成效。记录量与安全方面所做的工作，与持续改进的成效， （医院提供评审周期内各类手术术后并发症发 生率统计分析资料作为评判参考。七、麻醉管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料4. 7. 1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4. 7. 1.3麻醉医师通过严 格的专业理论与 技能培训，完成 继续教育。医务科负总责医疗组查主管领导: 张勇刚

8、配合科室: 人事科4. 7. 1.4手术麻醉人员配 置合理。麻醉科负总中 医务科监，医疗组查主管领导: 张勇刚 配合科室评审方法目前等级备注C麻醉科1.麻醉医师通过严格的专 能培训，考核合格。人事， 2.每一位麻醉医师均经心 教程培训，能熟练掌握。跟 及时更新心肺复苏流程。-业理论与技 件、医务科 :肺复苏高级 踪最新指南， 丢务科、1. 2.培训考核 记录；【查阅资料】1 .麻醉医师专业理论与操作培训的考核资料。2 .麻醉医师定期（至少每年）同意继续教育的资 料。3.麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训、考 核情况一览表BB符合“C”，并人事科 麻醉医师定期（至少每年） 育知识更新。同意继续教麻

9、醉专业继续 教育学分证及 有关证书【现场核查】抽查高、中、初级职称麻醉师各1名，熟悉其参 加继续教育的情况，是否每年都参加了继续教 育。A符合“B”，并麻醉医师继续教育达标率290%。人事JI档案资料【现场核查】查在岗麻醉医师继续教育情况，统计达标率290%。C1 .人员配置合理，基本满足临床需要。事2 .有明确的岗位职责，有关人员知晓本 岗位的履职要求。麻醉科1 .麻醉医师一 览表2.医师职责，提 问【查阅资料】1.医院制订的麻醉科各岗位职责。2在岗麻醉医师一览表（含学历、执业资格、技 术职称与从事专业年限）3.统计一个月的手术麻醉台数，按照当月麻醉科 安排表，计算麻醉医师与手术台次比例，符

10、合有 关要求。CB符合“C”，并R事科1.麻醉科主任具有副高线、及以上专业医院任命文件、【现场核查】核查麻醉科科主任、护士长的技术职称，符合有评审标准评审要点支撑材料评审方法前级 目等备注人事科技术职务任职资格 2.护士长应当具茅 术职务任职资格。O一中级及以上专业技 护理部资格证书关要求，符合率100%A符合“B”,并1 .麻醉医师人数包手木 2 ： 10人事科、麻醉科2 .手术室护理人员人参1台比例不低于t与手术台比例实地查看，科室 人员一览表，手 术台、手术间数 量【现场核查】1 .调取1个月的手术室医护排班表与手术安排， 计算麻醉医师人数与手术台比例、手术室护理人 员人数与手术台比例。

11、2 .现场核查手术人员安排，每张手术台配备了 1 名麻醉住院医师、1名主治及以上的麻醉医师。不低于3 ： 1o人事科、手术室3.每张手术台配备一名麻醉住院医师 及一名主治及以上的麻醉医师。人事科有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4. 7. 5. 1麻醉后复苏室合 理配置，管理措 施到位（）C1.麻醉后复苏室床位上 于1:3。麻醉科、医务才 2.麻醉复苏室配备医方 需要，至少有一位能独.，手术台比不低 平,人员满足临床 无实施麻醉的麻1 .麻醉后复苏 室床位与手术 台比不低于 1:302 .复苏室管理 制度（规范）3 .复苏室设

12、备 管理责任到人 有记录【查阅资料】1 .麻醉复苏室床位设置与设备设置平面示意图。2 .麻醉复苏室医护人员配备一览表。3,复苏室每床配备设备、药品清单。4 .人员培训资料5 .设备定期保护记录【现场核查】核查麻醉复苏室设备设施是否达到 评审标准的要求。A麻醉科负总责醉医师。医务科、护理部医务科监管 医疗组查 主管领导： 张勇刚 配合科室： 人事科 护理部 医学装备3.复苏室每床配备吸氧 血压与血氧饱与度在内 苏室配备足够的呼吸机 需设备等，满足需求。I设备，包含无创 的监护设备，复 、抢救用药及必 丢学装备麻醉科B符合“C”,并1 .对麻醉复苏室的医护人员进行定期 培训与考核。麻醉科、医务科、

13、护理部2 .对设施设备进行定期保护。医学装麻醉号1.培训、考核记 录；2.设备保护记 录单；【考试考核】1 .现场考核1名麻醉医师的操作（1项），评价为 优良。2.测试麻醉复苏室的医护人员麻醉复苏“三基” 理论知识，均达到合格要求。【现场核查】抽查2台设备，测试完好率100%A符合 “B”，- 护理部、医学装备 术后麻醉恢复室设中人事科、医务科、备、设施及医务人员监管记录【现场核查】核查设施设备配置情况，配置符合 要求100%。【跟踪核实】抽取1项麻醉复苏室的管理措施，评审标准评审要点支撑材料评审方法前级 目等备注配置符合规定要求，管理措施到位。追踪落实情况。八、急诊科管理与持续改进评审标准评

14、审要点支撑材料评审方法目前 等级备注4. 8.1合理配置急诊资源，人力配备通过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备与药品。符合急诊科建设与管理指南（试行） 的基本要求。急诊科应当配备 足够数量，受过 专门训练，掌握 急诊医学的基本 理论、基础知识 与基本操作技 能，具备独立工 作能力的医护人 员。C1 .急诊科固定的急诊医师很多于在岗医师的 75%,医师梯队结构合理。医务科2 .急诊科主任由具备副主任医师及马上专业 技术职务任职资格的医师担任。人事科3 .急诊科固定的急诊护理人员很多于在岗护 理人员的75%,护理人员梯队结构合理。护理 部4 .急诊科护士长由具备主管护师及以上任职 资

15、格与3年以上急诊临床护理工作经验的护理 人员担任。人事科5 .急诊重症监护室由专职医师与护理人员负 责，单独排班、值班。急诊科6 .急诊病房由专学医师与护理人员负责，单独 排班、值班。急诊科7 .主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备1.2. 3.4.医护人 员一览表；5 .急诊科监护室 管理制度，医护排 班表；6 .急诊病房管理 制度，排班表；7 .访谈。【查阅资料】查看医院提供的：1 .急诊科人员配置材料（含固定人员名 单与职称与任职时间）；2 .急诊科工作人员名单：3 .急诊科监护室专职人员名单；4 .急诊科病房专职人员名单。访谈调查】询问主管职能部门负责人 （1人），评价对急诊科人员配备

16、的有关 要求的知晓度。C急诊科负总责 医务科监管 医疗组查主管领导： 冯云云 配合科室： 人事科 护理部要求。人事科、医务科、护理部B符合“C”，并1.急诊医师以主治医师以上职称之主体（在岗1. 2.急诊科医护 人员一览表；3.急诊手术室工 作制度，工作人员 一览表。【现场核查】抽查急诊科排班表，核实 在岗人员职称情况：核实固定的医护人 员比率与梯队结构、主任与护士长任职 资格、工作单元医护排班值班情况。符 合标准要求，符合度100%。270%）。人事科、医务科2.急诊护理人员以护师以上职称之主体（在岗270%）。人事科、护理部3.急诊手术室由专职护理人员或者由病房手评审标准评审要点支撑材料评

17、审方法目前 等级备注术室统一管理。护理部急诊科A符合“B”，并人事科医院对急诊人力资源配置有规划、有落实措 施，急诊人力资源配置满足实际工作需要。急诊科人力资源 配置规划，工作人 员一览表【访谈调查】询问院领导、人力资源部 门的要紧负责人，熟悉急诊人力资源规 划及有关落实措施。九、重症医学科管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法目等备注重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染操纵符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。4.9. 1. 1重症医与R科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（）4.9. 1. 1.2重症医学床位 设置与人

18、力资 源配置符合重 症医学科建设 与管理指南（试 行）的基本要 求（护理部）。 重症科负总责 医务科、护理部 监管C重症科1 .重症医学床位占医院总床位的2%5%。医务 科、医学情报2 .医师人数与床位数之比不低于0, 8 ： 1,护士 人数与床位数之比不低于3 ： 1。人事科、医务科3 .保持适宜的床位使用率每天至少应保留1 张空床以备应急使用。重症科4 .医护人员通过专业培训，掌握重症医学的基 本技能要求，具备独立工作能力。重症科1.床位数，比例； 2.医师与护理数 量、床位数，医护 人员一览表；3.适 宜的床位使用率； 4.培训考核记录， 现场查看。【查阅资料】（时限为1个年度）1 .标

19、准要求提供的有关资料（总床位比、 医师与床位之比、护士与床位之比与床 位使用率、备用床等统计数据）；2 .医院对医护人员进行培训的资料3 .医院定期对医护人员的工作能力、基 本技能进行评估的资料。【现场核查】1 ,核查重症医学科床位数（只指重症医 学科设置床位）；2 .核对医护人员排班表。C医疗组查B符合“C”，并医务科、人事科1.床位比；2,科主任任职资 格证书；3.护士长任职资 格证书。【现场核查】1 .核查重症医学床位占总床位比25%且 W8%。2 ,科主任具有副高级专业技术职务；3 .现场核查医师与床位之比、护士与床 位之比与备用床（只重症医学科）； 4.护士长具有中级以上专业技术职务

20、。主管领导： 张勇刚 配合科室： 人事科1 .重症医学床位占医院总床位的大于5%且小 于8%o2 .科主任具有副高级专业技术职务任职资格。3 .护士长具有中级以上专业技术职务任职资 格。十、感染性疾病管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法前级 目等备注A符合“B”，并医务科、人事科1 .重症医学床位占医院总床位的比例达到8%o2 .科主任具有主任医师资格。【现场核查】1 .重症医学床位（全员所有ICU）占总 床位比28%;2 .科主任具有主任医师专业技术职称；评审标准评审标准4. 10.2. 1根据有关法规 要求设置感染 性疾病科，其建 筑规范、医疗设 备与设施，人员 应符合国家有 关

21、规定。感染科负总责 医务科监管 感控组查 医疗组查 主管领导： 张勇刚 配合科室： 感控办 护理部 医学装备 总务科评审要点7c1.根据有关法规要求设置感染性疾病科，其建 筑规范、医疗设备与设施基本符合规范，人员 完全符合规范。（D感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、 呼吸道（发热）与肠道疾病患者各自的候诊区 与诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、 药房（药柜）、专用卫生间、处置室与抢救室等, 配备过要的学疗、防护设备与设施。医务科、 感控办、药学部、医学装备、总务科（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结 构做到布局合理，分区清晰，便于患者就诊， 并符合医院感染预防与操纵要求。总务科、感

22、 控办（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 门诊部医务科（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流 程、岗位职责，并执行。感染科支撑材料评审方法目前 等级备注1 .传染病防治 有关规定与诊 疗规范，感染性 疾病患者就诊 流程（公示）， 感染性疾病科 规章制度与流 程、岗位职责， 实地查看；2 .培训记录。【查阅资料】（时限为1个年度）1 .医院设置感染性疾病科的文件，其中明 确了职能、职责。2 .感染性疾病科的病房、门诊建筑布局平 面图。3 .医院制定的有关规章制度与工作流程。4 .感染性疾病科工作人员一览表（含学历、 执业资格、职称、工作年限）。5 .感染性疾病科医疗设施设备一览表（可

23、 门诊、病房分开）。6 .医院组织对医护人员进行有关制度、规C支撑材料评审方法目前 等级备注3 .传染病防治 有关规定与诊 疗规范，感染性 疾病患者就诊 流程（公示）， 感染性疾病科 规章制度与流 程、岗位职责， 实地查看；4 .培训记录。【查阅资料】（时限为1个年度）7 .医院设置感染性疾病科的文件，其中明 确了职能、职责。8 .感染性疾病科的病房、门诊建筑布局平 面图。9 .医院制定的有关规章制度与工作流程。10 .感染性疾病科工作人员一览表（含学历、 执业资格、职称、工作年限）。11 .感染性疾病科医疗设施设备一览表（可 门诊、病房分开）。12 .医院组织对医护人员进行有关制度、规C范培

24、训与考核资料。7.公示的感染性疾病患者就诊流程。（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断 能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传 染病学、流行病学等专业知识同至过内科学 训练且具有丰富的临床经验。医务科、感染科评审标准评审要点支撑材料评审方法目前 等级备注2.对医护人员生勺匹关制度、规范的培训。医 务科、护理部、感控办B符合“C”，并医学装备、总务科感染性疾病科建筑规范、设备设施完全符合有 关规范。见C级1.实地 查看【现场核查】1 .现场评价病房、门诊的建筑、分区、设 备设施与有关规范的符合度（门诊设置须 有关独立诊室、候诊区）。2 .核查感染性疾病患者的就诊流程是否符 合有关规范要求。

25、A符合“B”，并感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足 工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职 资格，护土长具备主管护师及以上任职资格。 人事科感染科人员架 构图（包含职 称、职责）【现场核查】1 .抽查连续3个月的医护排班表，与医院 提供的科室人员学历、职称、专业等资料 进行核对。符合度100%。2 .核查科主任、护士长的技术职称，是否 符合要求，符合率100%。【访谈调查】询问医师（1名），熟悉其掌 握有关感染性疾病诊治与有关学科基础知 识的情况，评价是否能满足工作需要。十一、中医管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法目等备注4. 11. 1中医诊疗科室设置应当符合卫生部综合医

26、院中医临床科室基本标准等法规的要求。4. 11. 1. 1中医科设置符 合卫生部综合 医院中医临床 科室基本标准 等法规基本要 求。C人事科1 .中医科为医院的一级临床科室。2 .设立中医门诊。3 .中医师具备中医类别任职资格。4 .护士同意过中医药知识技能岗位培训。1 .综合医院中医 临床科室基本标 准；2 .实地查看；3 .任职资格证书；4 .培训记录，考核 合格证书。【查阅资料】（时限为1个年度）1 .医院设置中医科的文件。2 .中医科人员情况一览表。3 .中医科护理人员培训资料。4 .中医门诊布局平面图。C中医科负总责B符合“C”，并人事科【现场核查】医务科监管 医疗组查 主管领导 张

27、勇刚 配合科室： 人事科 护理部1 .门诊开设中医专业很多于3个。2 .科主任具有中医类别副主任医师任职资 格，从事中医临床专业210年。3 .护士长具有主管护师任职资格，从事中医 临床护理5年以上，能够指导护理人员开展 辩证施护与运用中医护理技术。1 .实地查看；2 . 3.资格证书，专 业工作年限有关 资料，访谈。1 .中医门诊独立设置，中医门诊净使用面 积很多于90平方米；2 .门诊开设中医专科或者专病23个；3 .科主任具有中医类别副主任医师任职资 格，从事中医临床专业210年，护士长具 有主管护师任职资格，从事中医临床护理 5年以上。A符合“B”，并人事科中医科设置独立病区，床位占医

28、院床位数25%0实地查看，床位数【现场核查】1 .设立独立中医科病区；2 .中医科设置床位占医院床位数25%。十二、康复治疗管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法前级 目等各注4. 12. 3功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。4. 12. 3. 1康复治疗训练 人员具备相应 的资质。康复科负总责 医务科监管 医疗组查 主管领导： 张勇刚 配合科室： 人事科 质控办C康复科1 .有医院康复医学专业人员与康复医疗专业 设备，由康复医学科归口统一管理的规定。 医务科2 .有由具备资质的治疗师、护理人员及其他 技术人员实施康复治疗与训练的规定并执 行。人事科3

29、 .对上述人员进行康复治疗训练知识与技能 的培训与考核。康复科4 .开展康复治疗训练人员掌握有关的理论与 技能。康复科1 .康复医学科归 口统一管理规定；2 .科室人员一览 表，有关资质证明 及规定，病历资 料；3 . 4.培训考核记 录。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院所有康复设备设施清单。2,全院在岗康复专业技术人员一览表（含 学历、技术职称、工作年限、培训经历）。 3.康复科病房人员配置情况一览表（配置 指导标准：每床位配备医生1.25名、康复 治疗师0.5名，护士0.3名）。4.医院对有关人员进行培训与考核，或者 同意有关机构培训的资料。BB符合“C”，并康复科1 ,对转入专业康

30、复机构、社区、及家庭的患 者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练 的连续性。2 .科室对落实情况有自查、评价、分析、反1 .病历资料，转诊 后康复训练指导 记录本；2 .质控活动记录；【跟综核实】从科室患者转出（或者出院） 登记本中，抽取专业康复机构、社区及家 庭的患者（1名），追踪向其提供转诊后康 复训练指导的情况。【现场核查】评审标准评审要点支撑材料评审方法前级 目等备注馈、整改。康复科3.主管部可行检查、反馈，对存在的问题 有整改。质控办3 .监管记录1.核查医生、治疗师巡回专业康复机构、 社区机构的排班表（抽取2个月）o 2.核查 科室对患者康复计划连续性执行情况的自 查自评报告（抽取

31、2例）。3.核查职能部门 检查指导意见的整改落实情况。A符合“B”，并康复科康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练 质量有持续改进。人员资质证明，前 后对比分析【现场核查】核对科室排班表与医院提供 的科室人员的资质情况，其中具有高级以 上职称的医师占同类人员比例，15%,具 有中级以上职称治疗师占同类人员比例2 15%。十三、疼痛治疗管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法前级 目等备注4. 13. 1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。实施疼痛治疗 医院与医师需 具备卫生行政 部门规定的诊 疗科目及医师 资质，疼痛治疗 服务范围

32、有明 确界定。疼痛科负总责C疼痛科1 .有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登 记。2 .有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、 诊疗规范。3 .执业医师通过有关专业培训，具备相应资 格，执业范围与执业资格范围相符。4 .有创操作实行资格授权制。1,医疗机构执业 许可证核准的诊 疗项目目录；2.工作制度、岗位 职责与诊疗范围、 诊疗规范；3.培训 记录，执业证书； 4.有创操作资格 授权制度。【查阅资料】（时限为1个年度）1 .医疗机构执业许可证有疼痛科诊疗 执业许可。2 .医院制订的疼痛科工作制度、岗位职责 与诊疗范围、诊疗规范。3 .疼痛科在岗卫生技术人员一览表（含学 历、技术职称、执业资格

33、、培训经历、工 作年限）。4 .医院对有创技术操作实行授权的文件。AB符合“C”，并疼痛科1 .科主任资格证 书；2 .诊疗技术、新技 术管理制度。3 .监管记录【现场核查】1 .核查科主任技术职称、从事临床疼痛工 作年限等；2 .所开展的诊疗技术项目的有关循证医学 证据与卫生行政部门批准文件（指需要批 准的技术项目）；医务科监管 医疗组查 主管领导： 张勇刚1 .科主任具备副主任医师资格,且从事临床 疼痛工作5年以上。人事科2 .开展诊疗技术有循证根据,新技术通过审 核批准。医务科3 .主管部门履行监管职责，有分析、总结、评审标准评审要点支撑材料评审方法前级 目等备注反馈与整改措施。质控办3

34、.核查职能部门检查考核记录。A符合“B”,并疼痛科有关科 有关学科有协调协作机制。协调协作机制【跟踪核实】医院提供案例说明疼痛科与 其他科室建立了协调协作机制，质量与技 术得到持续改进。十五、药事与药物使用管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法目前 等级备注4.15. 3执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理。根据医院功能 任务及规模， 配备药学专业 技术人员，岗 位职责明确。C1 .药学专业技术人员满足工作 需要，按有关规定取得相应药 学专业技术职务任职资格。事2 .各级药学专业技术人员职责 明确。药剂科3 .有药学专业技术人员培养、1.2药学专业 技术人员一览 表，任职资格、 职

35、责；3.药学 专业技术人员 培养、考核与 管理规定；4.访谈【查阅资料】（时限为1个年度）1 .医院制订的各级药学专业技术人员职责。2 .医院制订的药学专业人员培养计划与考核办法。3 .药学各岗位专业人员任职条件。4 .药学专业技术人员的技术职称与工作岗位一览表（专职从 事临床药学的专业人员25人）B药学部负总责药学组查主管领导 米云鹏* 考核与管理有关规定。药剂科4.各级药学人员熟悉并履行本配合科室： 人事科岗位职责。药剂科B符合“C”,另,药剂科1 .见C及1;2 .规范化培训 有关资料；3. 人事科有关文 件；4.负责人学历 证书资格证书【现场核查】根据医院提供人员名单、学历、毕业学校专

36、业、 培训经历、技术职称，现场核查毕业证、学位证、培训证、 专业技术职称证等，要求：1 .临床药学专业或者者药学专业全日制本科毕业的人员占 科室药学专业人员的比例230%;2 .通过省级以上（含省级）临床药师培训基地规范化培训的 临床药师25人；3 .药学部（含各二级学科）学科带头人取得本专业高级职称。1 .人才梯队合理，具有高等医 药院校临床药学专业或者者药 学专业全日制本科毕业以上学 历的，应当不低于药学专业技术人员的30%0人事科、药剂科2.临床药师具有高等学校临床 药学专业或者药学专业本科以 上学历，通过规范化培训，很多于5名。药剂科评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法前级 目等备

37、注医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4. 1医技科室服务 能满足临床科 室需要，项目设 置、人员梯队与 技术能力符合 省级卫生行政 部门规定的标 准。C医院医技科室、人员编制、设备设施、技 术能力符合省级卫生行政部门标准。医务提供科室设置、技术能 力、有关设备、人员名 单符合三甲医院标准。D科、人事科、医学装备B符合“C”,并1 .医技科室主任具有正高职称70%。人事 科2 .医技科室实验室项目完全空汽集中设 置、统一管理、资源共享。医务科3 .有省级临床质控中心或者重点专科。医 务科1 .人事科出具有

38、关证 明材料。2 .现场查看3 .批准材料医务科负总责医疗组查主管领导： 冯云云 配合科室： 人事科、 医学装备部A符合“B”,并有国家级临床质控中心或者重点专科。医 务科批准材料二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法前级 目等备注1. 2. 1坚持公立医院公益性，把保护人民群众健康权益放在第一位。1.2. 1. 1坚持公立医院 公益性，把保 护人民群众健 康权益放在第 一位。C1.医院文化建设与服务宗旨、院训、进 展规划表达坚持公立医院公益性，把保 护人民群众健康权益放在第一位。院办 2.有保障基本医疗服务的有关制度与 规范。院办、医保办1 .医院有关材 料；2

39、 .基本医疗服 务的制度与规 范3 ,提供评审前 三年社会公益 活动记录查阅资料1. “院刊”（院报）医院的形象标志（院徽、院旗、 院歌）；2、每年开展的文艺、体育活动、主题教育活动资料；3、组织职工积极参加公益性活动（如下乡、义诊、 无偿献血、健康咨询、募捐等）的资料；4、每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行 为规范礼仪培训的资料；B院办负总责 管理组查3.参加并完成各级卫生行政部门指定 的社会公益项目，有评审前三年完成项评审标准评审要点支撑材料评审方法目前 等级备注3 .药学专业技术人员参加毕业 后规范化培训与继续医学教 育，符合有关规定，作为考核、 晋升、聘任的条件之一。人事 利4

40、 .药学部门负责人应是学科带 头人，具有高等学校药学专业 或者者临床药学专业本科以上 学历，及本专业高级技术职务 任职资格。人事科A符合“B”，并人事科1.药学专业技术人员很多于本 机构卫生专业技术人员的8%o 2.落实人才梯队建设。具有副 高级以上药学专业技术职务任 职资格的，应当不低于13%, 教学医院应当不低于15%03.能承担有关的临床药学教育 与药物临床应用研究任务。药 剂1.2.见人员一 览表；【现场核查】1 .根据医院提供的有关资料，核查有关数据（具有副高以上 药学专业技术职务任职资格的占科室卫生专业技术人员比 例213% （承担全日制教学的医院215%）、药学专业技术 人员很多

41、于本机构卫生专业技术人员的8%）。2 .核查有关教学、科研设施设备，符合有关教学医院规定的 要求。3 .核查医院承担临床药学教育与药物临床应用研究任务的 有关资料。十六、临床检验管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法前级 目等备注4. 16. 3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量操纵活动，解释检查结果。有明确的临床 检验专业技术 人员资质要 求。C检验科1.医院明确规定临床检验工作人员的资质 与能力要求。从事临床检验工作的专业技 术人员应当具有相应的专业学历 并髻得 相应专业技术职务任职资格。人事科、医1.人员资质一 览表，检验工 作人员的资质 与能力要求的【查阅资料】（时限为1

42、个年度）1.查看医院制订的卫生专业技术人员按岗位资 质与能力规定中，明确规定从事临床检验工作的 专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得 相应专业技术职务任职资格。A检险科负总责 医务科监管 医疗组查 主管领导： 冯云云务科2 .分子生物学实验室、HIV初筛实验室检 险人员经培训考核后持卫生行政管理部门 核发的上岗证方可独立工作。医务科3 .大型生化分析仪操作人员通过考核后持 卫生部核发的上岗证上岗。医务科规定；2. 3.上岗证。2 .检险科人员情况一览表（学历、资格证、专业、 工作年限、技术职称、上岗证）。3 .查看专业学历、技术职称原件（查2名）。4 .查看分子生物学实验室、HIV初筛实

43、脸室与大 型生化分析仪操作人员上岗证复印件（各查2 名）。B符合“C”，并 1.分子生物学实验2 60%员工持证上岗。2.生化室280%6勺员 型生化分析仪上岗由、HIV工持工E。初筛实验室L生部核发的大12.卫生部上岗证【现场核查】1.科室至少有主任检险师1名，副 主任检验师3名；2.从分子生物学实险室、HIV初筛实险室、生化 室检险报告登记本上签名人员中抽取各2人核查 上岗证；分子生物学实验室、HIV初筛实验室持 证率人别为260%、生化室280%A符合“B”，并 科室负责人具备检4 职称。令专业福力高及以上技术【现场核查】核查科主任为检验专业副高及以上 专业技术职称。十七、病理管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法前级 目等各注4.17. 2从事病理诊断工作与技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合有关规定。4. 17.2. 1病理科的人员 配备与岗位设 置应满足工作 需要，岗位职责 明确。病理科负总制C病理科的人员配置合理，各级各类人员分 工科学，满足工作需要，有各级各类人员人员一览表， 职责【查阅资料】（时限为1个年度）1 .查看病理科岗位设置