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办理特种设备作业人员复审申请表特种设备作业人员复审申请表编号：BSZJ-JL-TS-003序号:申请人姓名性别照片文化程度邮政编码通信地址身份证号联系电话申请考核 作业种类申请复审 作业项目类别、级别：证书编号发证日期是否延长下次复审期限：口是 口否是否委托考试机构办理复审手续：口是 口否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况用人单位 意见（注）（公章）年 月 日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全 教育和培训，无违规、违法等不良记录。相关材料特种设备作业人员证（原件）口身份证（复印件，1份）口 1寸正面免冠照片（2张）毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）口其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）：日期：