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1、动火安全作业证申请单位申请人 |作业证编号动火地点动火方式动火作业负 责人动火作业级 别特殊动火作业口一级动火作业口二级动火作业动火时间自年 月 日 时分始至年 月 日 时分止动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火分析时 间年 月 日时年 月 日时年 月 日时分析点名称分析数据分析人危害辨识序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块或断开管线（）。3动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在 受限空间内进行动火作业、临
2、时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用 可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。4动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、 水封等手段进行隔离。5动火点周围易燃物已清除。6罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。7距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。8电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。9高处作业已采取防火花飞溅措施。10乙快气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m, 一者间距不应小于5m。11现场配备消防水带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）
3、块， 其他个体防护设施。监护人实施安全教育人动火作业单位意见签字：签字：年 月 日 时分生产部门、设备部门审批意见签字：年 月 日 时分安全管理部门意见签字：年 月 日 时分完工验收完工时间：年 月日时分申请单位 签字：动火单位： 签字：动火安全作业证（参考模板）申请单位申请单位提出需要动火的单 位申请人作业证编号动火地点动火的具体地点或位置动火方式气焊、气割或砂轮 切割动火作业负责人现场动火的负责人或维修部门负责人动火作业级别动火时间口特殊动火作业口一级动火作业口二级动火作业自2022年11月15日8时30分始 至2022年11月15日16时30分止动火人动火人动火人动火分析时间张三特种作业
4、工种 特种作业工种 特种作业工种焊工特种作业证件号 特种作业证件常 特种作业证件号T+身份证*动火时间分为:特殊动火作、业:一级动火作业:二级动火作业:8小时8小时3天2022年11月15日8时年 月 日时年 月 日时分析点名称分析数据分析人危害辨识不涉及或没有的打 如除尘器适用于第6项。除尘器可燃气体含量为0%化验室人员或生产部门人员序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。V车间主任 或车间安全员2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块或断开管线（）。V 车间主任 或车间安全员3动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作
5、业。在 受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用 可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。V车间主任 或车间安全员4动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、 水封等手段进行隔离。V车间主任 或车间安全员5动火点周围易燃物已清除。V车间主任 或车间安全员6罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。V 车间主任 或车间安全员7距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。V车间主任 或车间安全员8电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。V动火作业负 责人9高
6、处作业已采取防火花飞溅措施。V动火作业负 责人10乙燃气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m,二者间距不应小于5m。V动火作业负 责人11现场配备消防水带（/）根，灭火器（2 ）台，铁锹（/）把，石棉布（/）块，其他 个体防护设施。V动火作业负 责人如火灾、爆炸、高处坠落等监护人生产车间本岗位人员或动火所在部门人员实施安全教育人车间主任/车间安全员/部门 经理动火作业单位意见同意签字：动火人所在部门负责人/车间主任生产部门、设备部门审批意见同意签字：部门负责人 2022年11月16日8时24分2022年11月16日8时22分安全管理部门意见完工验收完工时间：2022年11月16日16时00分签完市丽位签字：监护人年 月 口时分动火单位：签字：动火人