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1、2022妊娠期糖尿病做好产后筛查、营养管理(附控糖食物推荐)妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus , GDM )病史提示发生2 型糖尿病、代谢综合征、心血管疾病，甚至1型糖尿病的风险增加。这些 风险在GDM合并妊娠期高血压疾病的患者中特别高。临床上已将GDM 视为将来发生糖尿病和心血管疾病的标志、压力测试或窗口， GDM产后管理业已纳入全球糖尿病防治计划，然而临床上GDM的产后 管理一直是薄弱环节。加强妊娠期糖尿病的产后管理要点，降低GDM患者远期2型糖尿病发病 风险，任重道远。一、现实呼吁，关注GDM产后管理GDM产后发展为2型糖尿病风险近10倍。2020
2、年BMJ发表的一项系统综述与荟萃分析，共纳入1332373女性,结果提示GDM女性远期患2型糖尿病的风险增高近10倍。StudyT2DM/ GDMT2DM/ controlsFollow-up (years)Relativ* risk for T2DM (95%COWeight gRelativ* risk for T2DM(95X 0)Abergetal 200221/2291/601Z1 1 .:1.705.50 (0.76 to 40.08)Albareda et ai 200396/6960/70 n/QQ115.0.961931 (121 to 307.59)1 n M sc m x
3、onAZIZ Cl al XV IOChodicketal 20101 1/ / O 1125/11 270Wot 1067/174 1465.4u.yj922ZO.IUU.OUIO Q/UZUJ16.29 (15.02 to 17.68)Dalyetal 2018895/9118142/37 28125令8.9725.77 (21.62 to 3Q72)Herath etal 201773/11914/24010_.一7.0610.52 (6.20 to 17.83)Huopioetal 201428/4891/3857.3:.-1.7022.04(3X)1 to 161.30)Krishn
4、avenietal 200713/358/4895*53322.70 (1G09 to 51.10)LeeAJ etal 2007405/547016/783157283.62 (2.21 to 5.94)LeeH etal 200871/62022/8687一一7.454.52 (233 to 7.21)UnMetai 200210/280/5215:.一0.9437.14 (225 to 61255)Madarasz ct al 200914/680/394I0.9516.06 (0.98 to 26Z31)Minooeeetal 201749/47693/1982158262.19 (1
5、.58 to 3.06)Mukerji et al 20127755/33 20322 479/1016 905 1592810.57 (1Q32 to 1Q82)Rntaudietal 2015773/3851128/11 55388.9518.12 (15.08 to 21.76)n qaa no /n 01 on t mKCIndKdTdn CI al ZUI vVambergueetal 2008/ lU/53/2953 / J1/11116.8i5.-U.o*t1.73Q.uy I io ou.Z/19.94 (2.79 to 14247)Vigneault etal 201540/
6、2161/834!.1.731537 (2.15 to 11Q01)Wang etai 2012327/11421067/18 8568.69.165.06 (4.54 to 5.64)Yefetetal 2019207/44619/35215.87578.60 (5.49 to 13.47)Overall P=96.5XA， .1 .J10Q009.51 (7.14 to 12.67)21050Q5 1Risk greater in controlsRisk greater in controlsRiskgreat er Tn GDM类和海鲜每周至少两次），适量食用家禽、鸡蛋、奶酪和酸奶的饮
7、食风格， 并鼓励配合每周150分钟的中等强度运动。推荐食物水果和蔬菜应占据地中海饮食金字塔的重要部分，每周至少两次，最好 增加更多的植物性食物；橄榄油的使用也是地中海饮食中相当重要的一环；全谷物、豆类、坚果和豆类；建议鱼类和海鲜至少每周两次；适度饮用葡萄酒。食物计量简化的计量方式：一个拳头主食+-个手掌蛋白+_捧蔬菜每I 50-/009的蛋白后 可从满是一 I的需求 $。9相当于单心大小小指降隹由-玦每冬主食一个拳头大小苦等面山国aCb卡0轲品 护* S*T 兽*0 金鼻片梅翦刍由W每I，。9垣我可以痛2 - I的需求 39式茂相当于两手一棒的V旖牛羊由榻工由兴做好GDM产后管理,提高产后42
8、天75gOGTT筛查率，并做好饮食及运动指导，是防治女性2型糖尿病的有效方式。参考文献:1. 曾婵娟，张卫社.妊娠期糖尿病患者的产后管理策略J / D .中华 产科急救电子杂志，2021,10(1):40-43Wei Y, Xu Q, Yang H, Yang Y, Preconception diabetes mellitus and adverse pregnancy outcomes in over 6.4 million women: A population-based cohort study in China. PLoS Med. 2019 ;16(10):el002926.2.
9、 Ley SHZ Chavarro JEZ Li M, Bao W, Hinkle SN, Wander PL, Rich-Edwards J, Olsen S, Vaag Az Damm Pz Grunnet LGZ Mills JL, Hu FB, Zhang C. Lactation Duration and Long-term Risk for Incident Type 2 Diabetes in Women With a History of Gestational DiabetesMellitus. Diabetes Care. 2020Apr;43(4):793-798. do
10、i: 10.2337/dcl9-2237. Epub 2020 Feb 10, PMID: 32041900; PMCID: PMC7085808.3. 中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会，中国妇 幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会.妊娠期高血糖诊治指南 (2022)第一部分J.中华妇产科杂志,2022, 57(1):10.4. 杨慧霞.妊娠期高血糖诊治指南(2022)第二部分几中华妇产科杂志, 2022(002):057.5. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gyn
11、ecol. 2018Feb;131(2):e49-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000002501. PMID: 29370047.6. American Diabetes Association Professional Practice Committee; American Diabetes Association Professional Practice Committee; Draznin B, Aroda VR, Bakris G, Benson G, Brown FM, Freeman Rz Green J, Huang E, Isaacs Dz Ka
12、han S, Leon J, Lyons SK, Peters AL, Prahalad P, Reusch JEBZ Young-Hyman D, Das S, Kosiborod M. 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022 Jan l;45(Suppl 1):S232-S243. doi: 10.2337/dc22-S015. PMID: 34964864.GDM产后75gOGTT筛查率低来自欧洲、美国和加拿大的调查数据
13、显示，GDM患者产后OGTT筛查率 并不理想，仅为48%56%0在我国，目前尚无GDM产后筛查率大样 本报道，杨慧霞教授团队一项基于我国640万妇女的队列研究显示孕前糖 尿病女性知晓率仅1.2% ,提示我国女性对糖尿病筛查意识明显不足。以上现状，足以让我们反思：如果你是医生，你门诊GDM产后筛查率多 高？如果你是GDM宝妈，你知道42天后75gOGTT的重要性吗？二、GDM妇女产后管理要点以下要点解析参考美国妇产科医师学会（ACOG ） 2018年、美国糖尿病 学会（ADA ） 2022年、力口拿大妇产科医师学会（SOGC） 2019年及我国 2022年妊娠期糖尿病诊治指南中GDM妇女的产后随
14、访和管理规范建议。 要点一75gOGTT筛查（指南推荐）推荐所有GDM妇女在产后4-12周进行75gOGTT筛查。首次筛直结果 正常者每1-3年再次筛查1次。诊断标准参照ADA非妊娠期诊断标准。 筛查首选75gOGTT , SOGC、我国指南指出也可加测HbAlco表5非妊娠期血糖异常的分类及诊断标准注:需同时满足空腹及服糖后2 h血糖水平；HbAk表示糖化类别空腹血糖 （niniol/L）服糖后2 h血糖 (nirnol/L)HbAlc(%)正常5.67.85.7糖尿病前期糖耐量受损5.67.811.05.76.4空腹血糖受损5.66.924月0.73 0.57-0. 93。在随访时未发生2
15、型糖尿病的妇女中，较长的哺乳期还与与较低的HbAlc.空腹血浆胰岛素和C-肽的浓 度有关。Table 2HR (95% CI) for type 2 diabetes among women with a history of GDM, according to lifetime duration of total lactationin NHS II (N = 4,372)0 months0 to 6 months6 to 12 months12 to 24 months24 monthsP for trendCases/person-years178/14,553155/12,769151
16、/16,007205/22,253184/21,828Model 111.01 (0.80-1.28)0.82 (0.64-1.03)0.78 (0.62-0.97)0.67 (0.54-0.84)0.0001Model 211.04 (0.82-1.32)05 (0.67-1.08)0.78 (0.62-0.98)0.64 (0.51-0.82)0.0001Model 311.05 (0.83-1.34)0.91 (0.72-1.16)0.85 (0.67-1.06)0.73 (0.57-0.93)0.003Diabetes Care. 2020 Apr;43(4):793-798. doi
17、: 10.2337/dcl9-2237.请用数据告诉GDM妈妈，坚持母乳喂养，还可以降低糖尿病发生风险!要点I!1!科学避孕ADA指南建议指导所有合并糖尿病的育龄期女性有效避孕和计划妊娠。GDM对激素和非激素类避孕效果并无影响；多数研究表明激素避孕并未 对GDM产后体重、血脂有不良影响。各种避孕方式的有效等级More effectiveLess than I pregnancy per 100 women in one yearInjecubles LAMInjecubles LAM 00-0000-01 rO-O-Q-O-OQ-O-PillsPatch VaginalRingDiaphrag
18、mFertility Awareness MethodsMaleCondomsSpermicidesLeSS effective Female Condoms WithdrawalAbout 20 pregnancies per 100 women in one yearOpen Access J Contracept. 2019;10:41-53.要点五产后胰岛素使用胰岛素抵抗在产后急剧下降，因此需重新评估和调整胰岛素用量，通常产 后最初几天的需要量是产前的一半。要点六产后健康教育告知GDM产妇发展为2型糖尿病的风险及产后OGTT筛查的重要性,并提供书面健康教育材料；告知产妇（特别是肥胖或超
19、重产妇）健康均衡的饮食及适当体育锻炼可减少再次发生GDM或发展为2型糖尿病的风险，并为产妇提供饮食、运 动及体重控制的健康指导；应告知GDM患者再次妊娠发生GDM的风险增加，建议再次妊娠前进行糖尿病筛直；告知GDM患者随访子代生长发育的重要性并提供健康生活方式指导。ACOG推荐妊娠期糖尿病产妇产后筛查和管理流程三、GDM妇女再次妊娠前评估GDM复发风险高，识别高危因素一项纳入65,000例妊娠的研究显示，首次妊娠发生与未发生GDM的女性，在第2次妊娠中发生该病的风险分别是41%和4%o GDM的高危因素包括种族和母体因素，如高龄、妊娠前超重或肥胖、妊娠期体重过度增长、多囊卵巢综合征、糖尿病家族
20、史、GDM病史、巨大儿分娩史、多次妊娠史、妊娠期高血压疾病等。VariableNExposure in GDMTotal GDMExposure in Non-GDMTotal Non-GDMOR95% aI2,%P-yaueHistory of previous GDM2434332462722Q6468.42535-132380.920.001History of congenital anomalies632655503262425132-11B864.64Q015History of macrosomia293974275100129t5064.413.09-63181.1425 kg
21、/m233133044230680,126582,707327231-33093.490.001PIH121631891612114683268.960.001Family History of Diabetes60317711,06812336949622.77222-3.4793.760.001History of stillbirth2526127861158212572391A8-3.4075380.001PCOS7242411332726,777166,02623394.070.001History of abortion198032658240416344225154-329913
22、72534226,788354,08026375454,798,6782.171.96-14196.9123221,06931,901290,125434,198137134-15286550.001History of preterm deiiry9230227483712,7481.93121-3.0776.090.001History of neonatal death526550581593IB0B6-3.7943290.133Illiteracy7118291960410372129032-2.0465.630.008Current smoking8125714,16218,9242
23、13,4951.0400.93Current drinking530242291638,4330.79054-1.1400.66Primigravida1873638753383714722805585.990.001BMC Pregnancy and Childbirth (2018) 18:494孕前保健，完善相关检查计划妊娠前需完善妊娠前血糖水平、HbAlc、甲状腺功能、血脂、肝肾 功能、微量元素、心电图等相关检查。计划妊娠前调整相关降糖药物和降压药物的应用，推荐口服小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素。孕前糖尿病者需评估糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等。ADA指南建议孕前
24、糖尿病者妇女孕前应尽量将HbAlc控制在6.5%以内，以降低胎儿先天性畸形的发生风险。孕前干预2022年我国指南建议：GDM的预防包括饮食、运动,肌醇、维生素D 补充等可能在GDM的预防中发挥一定的作用。25项RCT研究涉及58304例孕妇的荟萃分析妊娠期低维生素D水平 显著增力口 GDM的发生风险OR=1.850 , 95%CI为1.4712.328。提供个体化的医学营养指导、生活方式管理。应根据孕前饮食习惯、喜好进行个体化评估。推荐谷物、豆制品、坚果、水果、蔬菜、减少精加工食品的膳食方案。孕前150 min/周的中等强度运动（如快走）可改善胰岛素敏感性。四、营养管理与指导目前尚无GDM产后营养管理指南，参考我国膳食指南2022。中国居民平衡膳食宝塔Q022)Chinese Food Guide Pagoda(2022)J*SM 2S-10M的及Mia 3(xhsooAB&ian 2S-15M现有临床数据表明，地中海饮食有助于降低T2DM的发生风险。地中海饮食泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南 欧各国以蔬菜、水果、鱼类、坚果、全谷物、豆类和橄榄油为主（其中鱼