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1、血液透析室质量标准文件编号：xx-35护理质量考核标 准制定日期：2021. 1修订日期：2022. 1第1次修订检查部门：检查日期：检查人员:受检科室：受检人员签字：项 目质量标 准分 值考核方 法考核结 果备注结构（8分）1.有血液透析室护理工作制度、流程、岗位职责2查阅资 料是口否 2.有透析设备的操作规范及设备档案2是口否 3.有紧急意外情况的处理预案2是口否 4.有血液透析护理常规2是口否 过程 （87分）人 员 管 理5.护士具备3个月以.卜三级医院血液透析工作经历或培 训经历2实地查 看是口否 6.每名护士每班负责患者数量W5名，CRRT机每台配 置护士 1-2名2是口否 7.工
2、作人员进入透析治疗室和透析准备室按要求更换工 作服和工作鞋2是口否 建 筑 布 局8.血透室建筑布局流程符合院感控制要求，分清洁区、 半清洁区、污染区，有患者通道、工作人员通道和污物 通道，按耍求执行2是口否 仪 器 设 备 管 理9.仪器设备有台帐，定位放置，表面清洁，专人管理，处 于完好备用状态，定期维护与保养，有记录2是口否 10.用于急诊的Iflli翻处于备用状态2是口否 11.有仪器设备操作流程、应急预案，护理人员熟练使 用并知晓常见故障排除方法2是口否 12.配备抢救车，专人管理，定期检查，有记录，车内 药品无过期，完好备用2是口否 13.配备除颤仪、简易呼吸器等，除颤仪，有每日检
3、测 并记录2是口否 14.每日则试反渗水也氟和软水硬度2是口否 15.有透析设备档案与使用、维护记录，每半年对相关 技术参数校对一次2是口否 16.每次透析结束后按照生产厂家的要求进行梢毒并i豚2是口否药 品 物 品 管 理17.患者存放药品登记、使用记录清晰，账药相符，无 过期2是口否18.医用冰箱内清洁、无私人物品，冰箱温度维持在28,有监测记录1是口否 19.库房物品干湿分离，内不同物品必须分开存放。物 品挖放整洁，按效期先进先出，无过期2是口否 20.血液透析耗材符合国家标准，专人管理。摆放符合要求 ：离地20cm、离墙5cm的货架上，有温湿度i薛，湿度 小于80%2是口否21.透析所
4、用物品均在治疗准备室按需准备1是口否 22.血液透析室物品的流动应从清洁区一半污染区一污 染区，不得逆向流动1是口否培 训 管 理23.有力理人员全年理i仑、技能培VI计划，用於十划执行，护理 人员知晓1是口否 质 控 管 理24.科室有质量管理小组，工作计划和工作记录2是口否 25.科室一级质控每月有质控计划，并有i己录表单2是口否 26.科室每月一次或必要时随时召开质控分析会，分析 原因，提出改进措施，并有记录2是口否院 感 预 防 与 管 理27. 一次性透析耗材不得重复使用，不得使用、存放已 过期的无菌物品1是口否 28.透析准备室、库房、水处理间每日2次进行紫外线消毒2是口否29.透
5、析间空气消毒每日6小时行记录，透析治疗两班 次之间开窗通风30min2是口否 30.药品的配置必须在透析准备室对每位患者分别进行配制1是口否31.出治疗准备室进入患者透析单元的药品，不得再送 回治疗准备室1是口否 32.进入患者逾斤单元但IY枷的药昂不粉肝其他患者1是口否过程（87 分）院 感 预 防 与 管 理实地查 看33.每次透析结束，应按照透析机使用说明书对机器内 部管路进行消毒。2是口否34.透析机每周清洗空气滤网、透析液吸杆及快速接头 一次2是口否 35.开封的透析机消毒剂标明开启印以使用时限不超过30天2是口否36.每次上刘乐对透析机高频接触外表进行擦拭消毒2是口否 37.每次透
6、析结束，应对透析单元内所有的物品表面及 地面进行擦拭消毒2是口否 38.严格执行手卫生规范和要求2是口否 39.各类医疗废物在确保包装安全，密封无泄露的情况 下，由专职人员收集，双方签字。存放时间不能超过2 天2是口否40.工作人员至少每半年进行次感染筛查1是口否 41.透析治疗区的工作人员实行基本防护，穿戴工作服、工作帼和口罩1是口否 .患. 者 管 理42.患者更换鞋或带鞋套后再进入透析间1是口否43.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用 一更换1是口否 44.责护每月按计划对患者进行宣教1是口否 透 析 用 水 管 理45.每天监测透析用水的总氯数值、软水器出水硬度及 电导率，并
7、有记录2是口否46.每3个月进行1次内毒素检测，透析用水内毒素0. 25 EU/ml,透析液内毒素W 0.5 EU/mL；超过最大 允许水平的50%应进行干预2是口否 47.透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1 次2是口否-18.透析用水化学污染物至少每年检测一次2是口否 透 析 液49. B液开启后有效期24h, A液开启有效期为72h2是口否 理透 析 治 疗50.每次透析前核对患者姓名，专用血路、治疗方式、脱 水量、肝素使用等情况2是口否 51.透析管路预冲后必须4 h内使用，否则要重新预冲。2是口否 52.严格查对：按照体外循环管路走向的顺序，依次 查对体外循环管路系统根据
8、医嘱查对机器治疗参数。 双人查对：自我查对后，与另一名护士同时再次查 对上述内容，并在治疗记录单上签字3是口否 53.血液透析治疗过程中，至少每小时巡视1次2是口否 54.透析治疗结束后，将透析器及管路内液体通过污水管 道密闭排放1是口否 结果（5分）55.对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录2检查结 果是口否 56.仪器设备完好率100%1是口否 57.物品与药品管理合格率100%1是口否 58.透析液、透析用水合格率100%1是口否 监 测 指 标血液透析室合格率2 95%总分（100 分）应得总分：实得总分：得分百分比：注：6检查符合标准，请在“是口”打“J”； d的合标准，请在“否口”打“J”；代吸该项目称为无效项目，在备注 栏内用“NA”表示。7每一项考核标准，未完全达标填“否”，并在备注中填写未达标的项目。8合格率=合格数/（抽样总数-无效项目数）*100%。9血液透析室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监督。