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1、附件4中国（安徽）自由贸易试验区社会办医配置乙类大型医用设备备案表一医疗机构基本信息医疗机构全称法定代表人所有制形式统一社会信用代码执业地址评审等级医疗机构类别核定/开放床位数上一年门急诊人数上一年住院人数上一年手术量上一年肿瘤病人收治数上一年放射治疗患者收治数医疗安全情况二、配置设备信息设备名称阶梯配置机型具体型号产品序列号生产企业合同签订日期年 月日采购金额人民币（元）生产时间年 月日出厂时间年 月日装机日期年 月日设备配置地址（含科室、机房）设备配置自评结果（符合或不符合）三、医疗机构签章本人承诺所有提供材料均真实、准确、有效。如有虚假材料，愿承担一切法律责任与后果。法定代表人签名盖章年
2、 月日联系人：电话：手机：注：1.按照备案表应附资料目录要求提供资料1份并加盖医疗机构公章和骑缝章，复 印件注明“与原件相同”字样；2.每一台设备填写一份备案表。备案表应附资料目录1 .中标通知书（复印件）；.采购协议合同（进口设备需另提供进口代理协议）（复印件）；.设备购置发票（复印件）和设备配置清单（复印件）；2 .设备装机验收合格证明文件（医疗机构）（复印件）；.医疗器械注册证（对应配置设备）（复印件）；3 .进口设备提供海关进口货物报关单（复印件）。附件5中国（安徽）自由贸易试验区社会办医配置乙类大型医用设备备案登记表皖合（或芜或蚌）卫设备登）号一、医疗机构基本信息医疗机构全称法定代表人所有制性质统一社会信用代码地址二、备案管理设备信息设备名称设备配置地址阶梯配置机型具体型号生产企业产品序列号出厂时间年 月 日装机日期年 月 日设备管理编号信息登记日期年 月 日备注信息医疗机构应在乙类大型医用设备使用场所的显著位置 悬挂备案登记表，和设备对应并妥善保存备查。*自贸区政府管理机构（或县级卫生健康