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1、特种设备使用单位常规监督检查原始记录（气瓶充装）序号检查项目检查内容检查记录检查结果1许可 资格许可证在有效期内符合不符合无此项2现场抽查时未发现超 范围充装符合不符合无此项3作业 人员现场作业人员持有有 效证件符合不符合无此项4设备 条件所使用压力容器、工 业管道按规定办理使用登 记。符合不符合无此项5所使用压力容器、压 力管道在定期检验有效期 内。符合不符合无此项6所使用安全阀校验报 告在有效期内，铅封完好。符合不符合无此项被检查单位:检查日期：年 月 日特种设备使用单位常规监督检查原始记录（气瓶充装）序号检查项目检查内容检查记录检查结果7设备 条件所使用爆破片按照铭 牌要求的期限定期更换
2、符合不符合无此项8按要求装设紧急切断 系统符合不符合无此项9质量 安全 管理有充装前后检查记录符合不符合无此项10按安全技术规范要求 建立并使用气瓶充装质量 追溯信息系统符合不符合无此项被检查单位:检查日期:年 月 日特种设备使用单位常规监督检查原始记录（气瓶充装）序号检查项目检查内容检查记录检查结果11充装 气瓶 要气瓶按单位办理使用 登记符合不符合无此项12所充装气瓶的基本信 息按要求录入本单位数据 库（抽查）符合不符合无此项13己充气气瓶上的信息 化标志、漆色符合规定。 （抽查）符合不符合无此项14现场抽查时未发现充 装超期未检、超过使用年 限气瓶、报废气瓶以及使 用过的非重复充装气瓶。符合不符合无此项被检查单位:检查日期：年 月 日被检查单位负责人（签字）:检查人员（签字）: