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1、2021年度劳务派遣经营情况报告表单位名称：许可证编号：备注填表日期：表1基本情况企业名称社会信用代码坐落地法定代表人 （负责人）联系电话联系人联系电话电子邮箱经营范围口主营劳务派遣业务口兼营劳务派遣业务注册资本(）万元实缴情况口已实缴口未实缴开户银行2021年度营业收入(）万元职工总数（含被派遣劳动者）人被派遣劳动者总数人被派遣劳动者签订劳动合同人数人被派遣劳动者参加工会人数人匚未建立工会表2劳务派遣业务开展情况（一）主要服 务的用 工单位所属行 业分布（打J, 可多选） 采矿业口制造业 电力、燃气及水生产和供应业口建筑业 批发和零售业口交通运输、仓储和邮政业口住宿和餐饮业口信息传输、软件和
2、信息技术服务业口金融业口房地产业 租赁和商务服务业口科学研究和技术服务业 水利、环境和公共设施管理业口居民服务、修理和其他服务业被派遣 劳动者 分布用工单位分类用工单位总数被派遣劳动者人粉国家机关户人事业单位户人社会组织户人国有及国有控股企业户人私营企业户人港澳台及外商投资企业户人外商代表机构户人 其他企业（集体、合伙制）户人合计户人服务的 用工单 位总数户其中：本市用工单位数户派往本 市用工 单位人未派出人表3劳务派遣业务开展情况（二）用工单位名称社会信用 代码派遣人数用工派遣协议签订时间派遣期限管理费 标准如用工单位较多，请另附页。表4劳务派遣业务开展情况（三）派遣LI-J /一 冈位情况
3、派遣临时性岗位人；辅助性岗位人；替代性岗位人；其他岗位人。为被派 遣劳动 者缴纳社会保 险情况月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10 月11月12月缴 费人数工 资 支 付 情 况被派遣劳动者工资水平情况：不足2000元人；20003000 元（不含 3000 元）人；30005000 元（不含 5000 元）人；5000元以上（含5000元）人。工资支付单位：由劳务派遣单位支付人；由用工单位支付人。表5其他需说明的情况如有许可信息变更、受到行政处罚等情况，请予以说明。表6申报及核验意见本单位承诺：以上申报信息及所提交的材料真实无误。如有虚假，自愿承担申报 单位 意见相应责任和法律后果。（单位公章）是否发现违法违规问题线索:A.否B.是，具体为：区人 社局 核验 意见（科室盖章）审核人签字:负责人签字: