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1、心内科心源性猝死疾病护理要点解答一、疾病概述(一)概念和特点心源性猝死(sudden cardiac death, SCD)是指由心 脏原因引起的急性症状发作后以意识突然丧失为特征的、自 然死亡。世界卫生组织将发病后立即或24小时以内的死亡 定为猝死，2007年美国ACC会议上将发病1小时内死亡定 为猝死。据统计，全世界每年有数百万人因心源性猝死丧生，占 死亡人数的15%20%。美国每年有约30万人发生心源性猝 死，占全部心血管病死亡人数的50%以上，而且是2060岁 男性的首位死因。在我国，心源性猝死也居死亡原因的首位, 虽然没有大规模的临床流生病学资料报道，但心源性猝死比 例在逐年增高，且
2、随年龄增加发病率也逐渐增高，老年人心 源性猝死的概率高达80%90%。心源性猝死的发病率男性较女性高，美国Framingham 20 年随访冠心病猝死发病率男性为女性的3. 8倍；北京市的流 行病学资料显示，心源性猝死的男性年平均发病率为 10.5/10万，女性为3.6/10万。(-)相关病理生理1 .循环障碍与心脏收缩障碍有关。2 .清理呼吸道无效与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。3 .潜在并发症脑水肿、感染、胸骨骨折等。四、护理措施（一）快速识别心搏骤停，正确及时进行心肺复苏和除 颤心源性猝死抢救成功的关键是快速识别心搏骤停和启 动急救系统，尽早进行心肺复苏和复律治疗。快速识别是进 行
3、心肺复苏的基础，而及时进行心肺复苏和尽早除颤是避免 发生生物学死亡的关键。（-）合理饮食多摄入水果、蔬菜和黑鱼等易消化的清淡食物，可通过 改善心律变异性预防心源性猝死。（三）用药护理应严格按医嘱用药，并注意观察常用药的疗效和毒副作 用，发现问题及时处理等。（四）心理护理复苏后部分患者会对曾发生的猝死产生明显的恐惧和 焦虑心情，应帮助患者正确评估所面对情况，鼓励患者和积 极参与治疗和护理计划的制订，使之了解心源性猝死的高危 因素和救治方法。帮助患者建立良好有效的社会支持系统, 帮助患者克服恐惧和焦虑的情绪。（五）健康教育1.高危人群对高危人群，如冠心病患者应教会患者及家属了解心源 性猝死早期出现
4、的症状和体征，做到早发现、早诊断、早干 预。教会家属基本救治方法和技能，患者外出时随身携带急 救物品和救助电话，以方便得到及时救助。2,用药原则按时、正确服用相关药物，让患者了解常用药物不良反 应及自我观察要点。五、急救效果的评估（1）患者意识清醒。（2）患者恢复自主呼吸和心跳。（3）患者瞳孔缩小。（4）患者大动脉搏动恢复。冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现，病理研究显示 心源性猝死患者急性冠状动脉内血栓形成的发生率为15% 64%o陈旧性心梗也是心源性猝死的病理表现，这类患者也 可见心肌肥厚、冠状动脉痉挛、心电不稳与传导障碍等病理 改变。心律失常是导致心源性猝死的重要原因，通常包括致命 性快
5、速心律失常、严重缓慢性心律失常和心室停顿。致命性 快速心律失常导致冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢 异常和（或）自主神经张力改变等因素相互作用，从而引起 的一系列病理生理变化，引发心源性猝死，但其最终作用机 制仍无定论。严重缓慢性心律失常和心室停顿的电生理机制 是当窦房结和（或）房室结功能异常时，次级自律细胞不能 承担起心脏的起搏功能，常见于病变弥漫累及心内膜下浦肯 野纤维的严重心脏疾病。非心律失常导致的心源性猝死较少，常由心脏破裂、心 脏流入和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等原因导致。心 肌电机械分离是指心肌细胞有电兴奋的节律活动，而无心肌 细胞的机械收缩，是心源性猝死较少见的原因之一。
6、（三）病因与危险因素1 .基本病因绝大多数心源性猝死发生在有器质性心脏病的患者。Braunward认为心源性猝死的病因有10大类：冠状动脉疾 患；心肌肥厚；心肌病和心力衰竭；心肌炎症、浸润、 肿瘤及退行性变；瓣膜疾病；先天性心脏病心电生理 异常中枢神经及神经体液影响的心电不稳婴儿猝死症 候群及儿童猝死；其他。(1)冠状动脉疾患：主要包括冠心病及其引起的冠状 动脉栓塞或痉挛。而另一些较少见的，如先天性冠状动脉异 常、冠状动脉栓塞、冠状动脉炎、冠状动脉机械性阻塞等都 是引起心源性猝死的原因。(2)心肌问题和心力衰竭：心肌的问题引起的心源性 猝死常在剧烈运动时发生，其机制认为是心肌电生理异常的 作用
7、。慢性心力衰竭患者由于其射血分数较低常常引发猝死。(3)瓣膜疾病：在瓣膜病中最易引发猝死的是主动脉 瓣狭窄，瓣膜狭窄引起心肌突发性、大面积的缺血而导致猝 死。梅毒性主动脉炎、主动脉扩张引起主动脉瓣关闭不全时 引起的猝死也不少见。(4)电生理异常及传导系统的障碍：心传导系统异常、 Q - T间期延长综合征、不明或未确定原因的室颤等都是引 起心源性猝死的病因。2 .主要危险因素(1)年龄：从年龄关系而言，心源性猝死有两个高峰 期，即出生后至6个月内及4575岁之间。成年人心源性 猝死的发病率随着年龄增长而增长，而老年人是成年人心源 性猝死的主要人群。随着年龄的增长，高血压、高血脂、心 律失常、糖尿
8、病、冠心病和肥胖的发生率增加，这些危险因 素促进了心源性猝死的发生率。(2)冠心病和高血压：在西方国家，心源性猝死约80% 是由冠心病及其并发症引起。冠心病患者发生心肌梗死后， 左室射血分数降低是心源性猝死的主要因素。高血压是冠心 病的主要危险因素，且在临床上两种疾病常常并存。高血压 患者左室肥厚、维持血压应激能力受损，交感神经控制能力 下降易出现快速心律失常而导致猝死。(3)急性心功能不全和心律失常：急性心功能不全患 者心脏机械功能恶化时，可出现心肌电活动紊乱，引发心力 衰竭患者发生猝死。临床上多种心脏病理类型几乎都是由心 律失常恶化引发心源性猝死的。(4)抑郁：其机制可能是抑郁患者交感或副
9、交感神经 调节失衡，导致心脏的电调节失调所致。(5)时间：美国Framingham 38年随访资料显示，猝 死发生以710时和1620时为两个高峰期，这可能与此 时生活、工作紧张，交感神经兴奋，诱发冠状动脉痉挛，导 致心律失常有关。(四)临床表现心源性猝死可分为四个临床时期：前驱期、终末事件期、 心搏骤停期与生物学死亡期。1 .前驱期前驱症状表现形式多样，具有突发性和不可测性，如在 猝死前数天或数月，有些患者可出现胸痛、气促、疲乏、心 悸等非特异性症状，但也可无任何前驱症状，瞬间发生心脏 骤停。2 .终末事件期终末事件期是指心血管状态出现急剧变化到心搏骤停 发生前的一段时间，时间从瞬间到1小时
10、不等。心源性猝死 所定义时间多指该时期持续的时间。其典型表现包括：严重 胸痛、急性呼吸困难、突发心悸或眩晕等。在猝死前常有心 电活动改变，其中以致命性快速心律失常和室性异位搏动为 主因室颤猝死者，常先有室性心动过速，少部分以循环衰竭 为死亡原因。3 .心脏骤停期心搏骤停后脑血流急剧减少，患者出现意识丧失，伴有 局部或全身的抽搐。心搏骤停刚发生时可出现叹息样或短促 痉挛性呼吸，随后呼吸停止伴发给，皮肤苍白或发给，瞳孔 散大，脉搏消失二便失禁。4 .生物学死亡期从心搏骤停至生物学死亡的时间长短取决于原发病的 性质和复苏开始时间。心搏骤停后46分钟脑部出现不可 逆性损害，随后经数分钟发展至生物学死亡
11、。心搏骤停后立 即实施心肺复苏和除颤是避免发生生物学死亡的关键。（五）急救方法L识别心搏骤停在最短时间内判断患者是否发生心搏骤停。5 .呼救在不影响实施救治的同时，设法通知急救医疗系统。6 .初级心肺复苏初级心肺复苏即基础生命活动支持，包括人工胸外按压、 开放气道和人工呼吸，被简称CBA三部曲。如果具备AED自 动电除颤仪，应联合应用心肺复苏和电除颤。7 .高级心肺复苏高级心肺复苏即高级生命支持，是在基础生命支持的基 础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血 运循环，主要措施包括气管插管、电除颤转复心律、建立静 脉通道并给药维护循环等。在这一救治阶段应给予心电、血 压、血氧饱和度及
12、呼气末二氧化碳分压监测，必要时还需进 行有创血流动力学监测，如动脉血气分析、动脉压、中心动 脉压、肺动脉压、肺动脉楔压等。早期电除颤对于救治心搏 骤停至关重要，如有条件越早进行越好。心肺复苏的首选药 物是肾上腺素，每35分钟重复静脉推注Img,可逐渐增加 剂量到5mg。低血压时可使用去甲肾上腺素、多巴胺、多巴 酚丁胺等，抗心律失常药物常用胺碘酮、利多卡因、B受体 阻滞剂等。8 .复苏后处理处理原则是维护有效循环和呼吸功能，特别是维持脑灌 注，预防再次发生心搏骤停，维护水电解质和酸碱平衡，防 治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等，其中重点是脑复苏提 高营养补充。(六)预防1 识别高危人群、采用相应预
13、防措施对高危人群，针对其心脏基础疾病采用相应的预防措施 能减少心源性猝死的发生率，如对冠心病患者采用减轻心肌 缺血、预防心梗或缩小梗死范围等措施；对急性心梗、心梗 后充血性心衰的患者应用6受体阻滞剂；对充血性心衰患者 应用血管紧张素转换酶抑制剂。2 .抗心律失常胺碘酮在心源性猝死的二级预防中优于传统的I类抗 心律失常药物。抗6心律失常的外科手术治疗对部分药物治 疗效果欠佳的患者有一定的预防心源性猝死的作用。近年研 究证明，埋藏式心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)能改善一些高危患者的预后。3 ,健康知识和心肺复苏技能的普及高危
14、人群尽量避免独居，对其及家属进行相关健康知识 和心肺复苏技能普及。二、护理评估（一）一般评估（1）识别心搏骤停：当发现无反应或突然倒地的患者 时，首先观察其对刺激的反应，并判断有无呼吸和大动脉搏 动。判断心搏骤停的指标包括：意识突然丧失或伴有短阵抽 搐；呼吸断续，喘息，随后呼吸停止；皮肤苍白或明显发给， 瞳孔散大，大小便失禁；颈、股动脉搏动消失；心音消失。（2）患者主诉：胸痛、气促、疲乏、心悸等前驱症状。（3）相关记录：记录心搏骤停和复苏成功的时间。（4）复苏过程中需持续监测血压、血氧饱和度，必要 时进行有创血流动力学监测。（二）身体评估L头颈部轻拍肩部呼叫，观察患者反应、瞳孔变化情况，气道内
15、 是否有异物。手指于胸锁乳突肌内侧沟中检测颈总动脉搏动 （耗时不超过10秒）。2 .胸部视诊患者胸廓起伏，感受呼吸情况，听诊呼吸音判断自 主呼吸恢复情况。3 .其他观察全身皮肤颜色及肢体活动情况，触诊全身皮肤温湿 度等。（三）心理一社会评估复苏后应评估患者的心理反应与需求，家庭及社会支持 情况，引导患者正确配合疾病的治疗与护理。（四）辅助检查结果评估（1）心电图：显示心室颤动或心电停止。（2）各项生化检查情况和动脉血气分析结果。（五）常用药物治疗效果的评估1 ,血管升压药的评估要点（1）用药剂量和速度、用药的方法（静脉滴注、注射 泵/输液泵泵入）的评估与记录。（2）血压的评估：患者意识是否恢复，血压是否上升 到目标值，尿量、肤色和肢端温度的改变等。2 .抗心律失常药的评估要点（1）持续监测心电，观察心律和心率的变化，评估药 物疗效。（2）不良反应的评估：应观察用药后不良反应是否发 生，如使用胺碘酮可能引起窦性心动过缓、低血压等现象, 使用利多卡因可能引起感觉异常、窦房结抑制、房室传导阻 滞等。三、主要护理诊断/问题